尿常规检查与核保课件VIP

1 尿常规检查及其核保 个险核保管理处2007年9月 2 尿液是血液经肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收及排泌产生的终末代谢产物 尿液的组成和性状可反映机体的代谢状况 且受机体各系统功能状态的影响 尤其与泌尿系统直接相关 因此尿液的变化 不仅反映泌尿系统的疾病 而且对其他系统疾病的诊断 治疗及预后均有重要意义 3 尿液检查主要用于 诊断和疗效观察 如泌尿系统的炎症 结核 结石 急慢性肾炎等 其他系统疾病的诊断 如糖尿病的尿糖检查 急性胰腺炎的尿淀粉酶检查 黄疸鉴别诊断时的检查 用药的监护 某些药物如庆大霉素 卡那霉素 多粘菌素 磺胺药等 常可引起肾损害 4 5 肾小球的滤过功能 循环血液经肾小球毛细血管时 血浆中的水和小分子溶质 包括少量分子量较小的血浆蛋白 可以滤入肾小囊的囊腔而形成滤过液 不同物质通过肾小球滤过膜的能力取决于被滤过物质的分子大小及其所带的电荷 一般来说 有效半径小于2nm的中性物质 如葡萄糖分子 有效半径0 36nm 可以被自由滤过 有效半径大于4 2nm的大分子物质则不能滤过 有效半径在2 0 4 2nm之间的各种物质分子 随着有效半径的增加 被滤过的量逐渐降低 6 滤过膜的通透性还取决于被滤过物质所带的电荷 由于滤过膜含有许多带负电荷的糖蛋白 故带负电荷的物质较难通过滤过膜 如有效半径3 6nm的血浆白蛋白带负电荷故较难滤过 人双肾每天生成的肾小球滤过液达180L 而终尿仅1 5L左右 这表明滤过液中约99 的水被肾小管和集合管重吸收 滤过液中葡萄糖全部被肾小管重吸收回血 钠 尿素等被不同程度的重吸收 肌酐 尿酸和钾等还被肾小管分泌入管腔中 7 尿液一般检验内容 物理学检查 尿量 气味 颜色 透明度 比重测定等 化学检验 尿酸碱度PH 尿蛋白PRO 尿糖GLU 尿酮体KET 尿胆红素BIL 尿胆原UBG等 尿沉渣 显微镜 检验 尿液细胞 如红细胞ERY 白细胞LEU 上皮细胞 管型 结晶等 8 化学检查 尿蛋白在正常情况下 由于肾小球毛细血管滤过膜的孔径屏障以及电荷屏障 排斥具有负电荷的溶质 的作用 血浆中大量中高分子量的清蛋白 球蛋白不能通过滤过膜 小分子量的蛋白 如 2 微球蛋白 2 微球蛋白 溶菌酶等可以通过毛细血管壁 但滤过量很小 在近曲小管经胞饮作用下95 以上被重吸收 在上皮细胞内水解成氨基酸再进入循环 髓袢升支及远曲小管起始部分泌的Tamm Horsfall大分子糖蛋白可进入尿液 但量很少 9 尿蛋白量增高有4种机制 肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变 使大量高分子量蛋白漏出 超过近端肾小管重吸收能力而出现在终尿中 肾小管功能损害 抑制近端肾小管重吸收能力 血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多 经肾小球滤过 超过肾小管的重吸收能力 肾小管分泌T H糖蛋白增加 10 参考值 正常人尿蛋白 40mg 24h尿 20 130mg 24h 成年人的上限是150 200mg 24h 非糖尿病人 下限是10mg 24h 定性试验是阴性 尿清蛋白正常人上限是30mg 24h 超过以上标准称蛋白尿 11 原因有以下8种 肾小球性蛋白尿 是最常见的一种蛋白尿 是由于肾小球滤过膜因炎症 免疫 代谢等因素损伤后静电屏障作用减弱和 或 滤过膜孔径增大 甚至断裂 是血浆蛋白特别是清蛋白滤过 又称清蛋白尿 根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分分为2种 选择性蛋白尿 以清蛋白为主 并有小量小分子量蛋白 2 M 尿中无大分子量的蛋白 IgG IgA IgM C3 典型的病种是肾病综合症 非选择性蛋白尿 是反映肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂 尿蛋白可呈现出血循环中蛋白的成分 有大分子量蛋白 如补体C3 IgG IgM 中分子量的清蛋白及小分子量的 2 M 可见于各类原发性肾小球肾炎 急进性肾炎 慢性肾炎 膜性肾病 膜增生性肾炎等 也可见于继发性肾小球疾病 如糖尿病肾病 狼疮性肾炎等 非选择性蛋白尿治疗反应常不佳 预后不良 12 肾小管性蛋白尿 在感染 中毒所致肾小管损害或继发于肾小球疾病时 肾小球滤过膜可正常或不正常 因近曲小管损伤重吸收能力降低 产生的蛋白尿 尿蛋白的特点是 以小分子量蛋白为主 有尿 2 M 溶菌酶增高 尿清蛋白正常或轻度增加 尿蛋白定量常1 2g 24h 定性 肾小管间质病变 间质性肾炎 感染性肾盂肾炎 遗传性肾小管疾病等中毒性肾间质损害 如金属盐类 汞 镉 砷 铀等 有机溶剂 苯 四氯化碳 抗菌药物 磺胺 卡那霉素 庆大霉素 多粘菌素等 可引起肾小管的上皮细胞肿胀 退行性变和坏死等 又称中毒性肾病 一些中草药如马兜铃 木通过量可引起高度选择性的肾小管蛋白尿 常伴明显管型尿 13 混合性蛋白尿 病变同时累及肾小球和肾小管时产生的蛋白尿 各种肾小球疾病后期 先侵犯肾小球后累及肾小管 使肾小球和肾小管均受损害 如慢性肾炎 肾移植排斥反应等各种肾小管间质疾病 先侵犯小管间质 后累及肾小球 使两者均受损害 如间质性肾炎 慢性肾盂肾炎全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管 如糖尿病肾病 狼疮性肾炎等 14 溢出性蛋白尿 肾小球滤过及肾小管重吸收均正常 但由于血中有异常蛋白质增加 这些小分子蛋白质可经肾小球滤出 超过肾小管的重吸收能力 在尿中出现而产生蛋白尿 浆细胞病 如多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 重链病 轻链病 急性血管内溶血 如阵发性睡眠性血红蛋白尿时可产生血红蛋白尿 急性肌肉损伤 如挤压综合症 横纹肌溶解综合症释放大量肌红蛋白 而形成肌红蛋白尿 可引起急性肾衰竭 其他 如急性白血病时血溶菌酶增高致尿溶菌酶升高 胰腺炎时血淀粉酶增高致尿淀粉酶升高 均属溢出性性质 15 组织性蛋白尿 肾小管代谢产生的蛋白质和组织破坏分解的蛋白质 以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质 以T H糖蛋白为主要成分 正常人每日排出量约为20mg 在肾脏疾病如炎症 中毒时排出量增多 16 偶然性蛋白尿或假性蛋白尿 由于尿中混有大量血 脓粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性 肾以下泌尿道疾病如膀胱炎 泌尿道通路有炎症 出血及尿内掺入阴道分泌物 尿蛋白定性试验可阳性 17 功能性蛋白尿 指泌尿系统无器质性病变 尿内暂时出现的轻度蛋白质而言 又称生理性蛋白尿 由剧烈活动 发热 受寒 精神紧张等因素引起肾小球内血流动力学改变而发生 去除这些因素后可消失 定性一般不超过 常为一过性蛋白尿 18 体位性蛋白尿 指直立姿势时出现蛋白尿而卧位时蛋白尿消失 且无血尿 高血压 水肿等异常表现 又称直立性蛋白尿 常见于青春发育期少年 部分病人经肾活检发现可有轻微的组织学异常 轻型肾炎和肾炎恢复期也可呈直立性蛋白尿 19 20 蛋白尿核保 LIFEDD原因不明血清肌酐正常痕迹 0 50 50 100 150 100 150 200 或以上PD血清肌酐升高CMOD病因明确按病因评点 21 尿糖正常人尿内可有微量葡萄糖 定性试验为阴性 尿中糖量增高 定性方法测定尿糖为阳性时称为糖尿 当血糖浓度超过8 88mmol L 尿中糖量增高 临床上称此时的血糖水平为肾糖阈值 葡萄糖尿可因 糖代谢异常使血糖升高超过了其肾糖阈所致 血糖虽未升高但肾糖阈有降低时所致肾性糖尿 22 导致糖尿的原因有以下几个方面 血糖增高性糖尿 血糖浓度受内分泌激素调节 胰岛素能使血糖浓度下降 而生长激素 甲状腺素 肾上腺素 皮质醇 胰高血糖素等则能使其上升 如糖尿病 甲状腺功能亢进 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 Cushing综合症 23 血糖正常性糖尿 由于肾小管对葡萄糖的重吸收功能减退 肾阈值降低所导致的糖尿 又称肾性糖尿 如家族性糖尿 慢性肾炎或肾病综合症 妊娠 24 暂时性糖尿 生理性糖尿 大量进食碳水化合物或静脉注射大量葡萄糖 应激性糖尿 颅脑外伤 脑血管意外 急性心肌梗塞 25 其他糖尿 如乳糖 半乳糖 果糖 甘露糖等 如肝硬化时对果糖与半乳糖的利用下降 哺乳期时 乳腺产生过多乳糖 26 假性糖尿 尿中不少物质具有还原性 如维生素C 尿酸 葡萄糖醛酸或药物如异烟肼 链霉素 水杨酸 阿司匹林等 可使Benedict试剂中氧化高铜还原成氧化低铜 呈阳性反应 27 糖尿核保 LIFEDD病因明确 如糖尿病 RFCRFC偶发性 消化性或肾性糖尿 0 0否则延期延期 28 酮体是 羟丁酸 乙酰乙酸 丙酮的总称 三者是体内脂肪代谢的中间产物 一般为阴性 当大量脂肪分解而导致这些物质氧化不全时 可使血内浓度增高而由尿排出 称为酮尿 29 糖尿病性酮尿 应考虑有酮症酸中毒非糖尿病性酮尿 婴儿和儿童可因发热 严重呕吐 腹泻 未能进食等出现酮体 在妊娠妇女可因严重妊娠反应 剧烈呕吐 子痫等呈阳性反应 30 酮尿核保 LIFEDD有糖尿病见糖尿病其他情况病因明确RFCRFC病因不明 0 0 31 胆红素的代谢 胆红素的来源 正常红细胞的平均寿命为120天 衰老的红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源 占80 85 约10 15 胆红素来自骨髓中未成熟的红细胞的血红蛋白 即无效造血 另1 5 来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质 过氧化氢酶 肌红蛋白等 血红蛋白被肝 脾 骨髓内单核巨噬细胞系统分解为血红素和珠蛋白 血红素经血红素加氧酶转变为胆绿素 胆绿素由胆绿素还原酶还原为胆红素 32 胆红素的运输 上述胆红素是游离胆红素 又称未结合胆红素 在血循环中附着于白蛋白上 运载到肝 33 胆红素的摄取 在肝窦内 胆红素被肝细胞微突所摄取 将白蛋白与胆红素分离 胆红素进入肝细胞光面内质网内的微粒体部分 34 胆红素的结合 游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化 与葡萄糖醛酸基结合 形成结合胆红素 少量与葡萄糖 木糖 双糖和甘氨酸结合 35 胆红素的排泄 结合胆红素形成后经毛细胆管 细胆管 胆管而排入肠道 结合胆红素进入肠腔后 由肠道细菌脱氢还原为尿胆原 大部分随粪便排出 称粪胆原 少部分经回肠下段或结肠重吸收 通过门静脉回到肝 转变为胆红素 或未经转变再随胆汁排入肠内 称 肠肝循环 从肠道重吸收的尿胆原 有很少部分进入体循环 经肾排出 非结合胆红素不溶于水 呈脂溶性 胆汁中不存在 亦不能在尿中排出 结合胆红素呈水溶性 存在于胆汁中 亦可自尿中排出 36 尿胆红素非结合胆红素不能通过肾小球屏障 因此不能在尿中出现 而结合胆红素为水溶性能够通过肾小球基底膜在尿中出现 正常成年人尿中含有微量胆红素 大约为3 4 mol L 通常检验方法不能被发现 当血中结合胆红素浓度超过肾阈 34 mol L 时 结合胆红素可自尿中排出 37 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加 见于 胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞 如胆石症 胆道肿瘤 胰头癌等 肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症 纤维化 或因肝细胞肿胀等 肝细胞损害如病毒性肝炎 药物性或中毒性肝炎 急性酒精性肝炎 碱中毒时胆红素分泌增加 可出现尿胆红素试验阳性 38 尿胆原在胆红素肠肝循环中 仅有极少量尿胆原逸入血液循环 从肾脏排出 参考值 定量0 84 4 2 mol 24h定性阴性或弱阳性尿中胆红素在生理状况下仅有微量 但受进食及尿液酸碱度影响 在餐后或碱性尿中 由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加 故尿中尿胆原稍增加 相反在酸性尿中则减少 39 尿胆原增多见于 肝细胞受损 如病毒性肝炎 药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者 循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓中破坏增加 如溶血性贫血及巨幼细胞贫血 内出血中由于胆红素生成增加 尿胆原排出随之增加 充血性心衰伴肝淤血时 影响胆汁中尿胆原转运及再分泌 进入血中的尿胆原增加 其他 如肠梗阻 顽固性便秘 使肠道对尿胆原回吸收增加 使尿中尿胆原排出增加 尿胆原减少或缺如见于 胆道梗阻 如胆石症 胆道肿瘤 胰头癌等 完全梗阻时尿胆原缺如 不完全梗阻时则减少 同时伴有尿胆红素增加 新生儿及长期服用广谱抗生素时 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制 使尿胆原生成减少 40 41 胆红素尿核保 LIFEDD病因明确RFCRFC病因不明PP 42 显微镜检查 临床上各类细胞计数常以 表示 即 5 10个 15个 20个 43 红细胞典型的红细胞为双凹圆盘型 在浓缩尿中 红细胞常皱缩成表面带刺 颜色较深的球形 在低渗尿中 红细胞吸水涨大 血红蛋白从红细胞中脱出 形成一个无色的圆圈 称红细胞淡影 肾小球源性血尿时红细胞通过肾小球滤过膜受到挤压损伤 在肾小管中受到PH及渗透压影响 形态变形 畸形 呈多形型 若类似外周血红细胞 称均一型非肾小球性血尿 参考值 正常人尿沉渣镜检红细胞不超过3个 HP常见于急性肾小球肾炎 慢性肾炎 肾结核 肾结石 肾肿瘤 肾盂肾炎 急性膀胱炎 血友病等 44 白细胞参考值 正常人尿沉渣镜检白细胞不超过5个 HP急性肾小球肾炎时 尿内白细胞可轻度增多 多量白细胞 为泌尿系感染如肾盂肾炎 肾结核 膀胱炎 尿道炎等 成年女性生殖系统有炎症时 常有阴道分泌物混入尿内 除有脓细胞外 伴有多量扁平上皮细胞 45 血尿核保 LIFEDD病因明确RFCRFC病因不明0 5 HP 0 06 10 HP 50P11 20 HP 100 200P 20 HPPP 46 脓尿核保 LIFEDD病因明确RFCRFC病因不明无其他泌尿系统异常 0 0有其他泌尿系统异常针对泌尿系统异常核保 47 案例分析1 被保人超重 初发糖尿病 中度尿蛋白 寿险拒保 被保人 男 45岁 农民 投保至尊10万 健康告知无异常 体检结果 身高168 体重78 尿常规尿蛋白 血糖9 0 心电图正常 48 案例分析2 一周后复查尿常规正常 被保人 女