贫困户登记表样表

.此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组 （按挂帮名册填写）户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）a1 识别标准 （单选） ：国家标准省定标准 （统一填写国标）a2 计划生育户（单选）：计生户非计生户 （按实际情况填写）a3 贫困户属性（复选）：扶贫户扶贫低保户低保户五保户 （按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）;.序a4a5号姓名性别a6公民身份号码a7与户主关系a9a8民族文化程度a10在校生情况a11健康状况a12劳动能力a13务工状况a14务工时间a15是否参加新型农村合作医疗a16是否参加城乡居民基本养老保险（一） 家庭成员情况1户主234此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。567（二）年度201320142015说明（四）g4 退耕还林面积（亩）收支a17 家庭年人均纯收入（元）情况g1 务工收入（元）g2 生产经营性收入（元）生产a26 牧草地面积（亩）条件a27 水面面积（亩）情况g5 商品用经济作物面积（亩）g3 是否有贷款（元）g6 生产用房面积（平方米）此项填a18 各类补贴（元）a28 牲畜数量（头）写进入a18a 领取计划生育金（元）a18b 领取低保金（元）a18c 领取城乡居民基本养老保险（元）a18d 报销医疗费（元）年度一栏即可。（五） 参与产业化组织情况a29 是否参加扶贫互助资金组织：是否a30 投入互助资金金额（元）a31 是否参与农业合作组织：是否a32 从产业中收益（元）a18e 大额医疗救助（元）g7 龙头企业带动收益（元）（三）a18f 生态补偿金（元）a19 住房面积（平方米）a20 房屋主要结构（单选） : 钢筋混凝土砖混材料砖瓦砖木，砖、石窑洞竹草土坯、土窑洞其他（ 无房户 a20 填0,a21,a22 栏不填）a33 主要燃料类型: 柴草（农作物秸秆,干畜粪）煤炭清洁能源无炊用行为其他（）a34 是否通同生活用电: 是否a35 饮水是否困难: 是否住房a21 建房时间（年份）a36饮水是否安全: 是否情况（四）a22 主要住房是否危房a23 易地扶贫搬迁情况：已搬迁需搬迁其他a24 耕地面积（亩）a24a 有效灌溉的耕地面积（亩）（六） 生活条件情况g8 距离村主干路（公里）g9 入户路类型：普通人行道路普通泥土公路砂石公路水泥路面公路沥青路面公路a37 有无卫生厕所：有无生产g3b 田（亩）a38 是否通广播电视：是否条件g3c 土（亩）a39 拥有耐用消费品情况（多选）: 洗衣机电冰箱 /冰柜情况彩色电视机空调热水器计算机自行车a25 林地和桑园、茶园、果园面积（亩）助力车摩托车三轮或四轮农用车家用汽车农机具固定电话手机填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人 ，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2 独山县贫困户申请书” 时间相同。二、致贫原因分析a40 致贫原因（最多选2 项）因灾因病因残因学缺技术缺劳力缺发展资金缺土地交通条件落后自身发展动力不足其它（） （此处应与采集表等表格统一）三、帮扶责任人a44a41 姓名a42 单位名称a43 职务单位隶属关系a45单位性质a46 联系电话a47开始帮扶时间a48结束帮扶时间a49备注此处按顺序填写帮扶人，原帮扶责任人填写第一栏，现帮扶责任人填写第二栏。四、帮扶计划g10a50 项目类别种植业a51 项目名称例：特惠贷a52 项目内容例：特惠贷5 万元投资分红a53 计量单位例：户a54 项目规模例： 1a55计划资金总额（元）例： 50000g11 g12 g13g14养殖业加工业旅游商贸此处为帮扶计划，即计划实施的项目。g15 教育转移培训g16 其他五、实施的帮扶项目a56项目序号a57项目类别a58项目名称g24项目到户年度a59项目内容a60项目规模单位a61数量a62其中（单位：元）a64扶持a62aa62ba62ca62da62d1a62ea62fa63信贷资金财政专以工代行业社会帮扶单信贷其他投资的金总额项扶贫赈资金扶贫帮扶位自筹资金资金单位融机（元）资金资金资金资金构g17 产业扶持g18 人畜饮水g19 电力一户一表g20 组户道路g21 通讯到户通讯通信宽带g22 危房改造g23 生态移民此处填写贫困户进入系统至今实际得到的帮扶项目。g24 教育转移培训g25 其他 （例）特惠贷2016特惠贷5 万元投户150000资分红50000六、帮扶成效a65项目序号a66项目类别a67 项目名称a68 项目效益a68a 项目效果a68b 项目受益（元）a69 帮扶前照片a70 帮扶后照片例：其他特惠贷特惠贷 50000 元投资分红2500此栏与第五大项统一此栏不管此处填写农户进入系统至今所得项目具体取得效益。七、脱贫评估（此处为实际脱贫时间，未脱贫农户先不填，具体收入数额应与3-2、黔南州贫困户收支台帐统一年）g26 年人均纯收入（元）