养老院老年人健康档案(20200111164913)

老年人健 康 档县（市、区）乡（镇）村居姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建 档 人 ：建档时间：年月日编号案民组精品资料个人基本信息表姓名：编号-性别0 未知的性别1 男2 女9 未说明的性别 身份证号工作单位本人电话联系人姓名出生日期联系人电话常住类型1 户籍2 非户籍民族1 汉族 2 少数民族血型1 a 型2 b 型3 o 型4 ab 型5 不详/ rh 阴性： 1 否2 是3 不详/ 文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中/技校/中专5 大学专科及以上6 不 详 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人职业员4 商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他/药物过敏史1 无有： 2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他/ 暴 露 史1 无有： 2 化学品3 毒物4 射线/1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病疾病13 其他既往 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月史 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称 2时间外伤1无2有：名称1时间/名称 2时间输血1无2有：原因1时间/原因 2时间家 族 史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称1 无残疾2视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾/厨房排风设施1无2 油烟机3换气扇4烟囱燃料类型1液化气2 煤3天然气4沼气5 柴火6 其他生活环境 *饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 禽畜栏1 单 设 2 室 内 3 室外健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内检查项目容1 无症状2 头 痛 3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症11 多尿12 体重下降13 乏力14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花23 耳鸣24 乳房胀痛25 其他/体温脉率次/分钟左 侧/mmhg呼吸频率次/分钟血压右 侧/mmhg身高cm体重kg体质指数腰围cm（ bmi ）kg/m 2一老年人健康般状态自我评1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5 不满意状 估 *况 老年人生活自理能力自我评估老年人 认知功能 * 老年人 情感状态 *1 可自理（ 0 3 分）2 轻度依赖（ 4 8 分）3 中度依赖（ 9 18 分)4 不能自理（ 19 分）1 粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生体育锻炼活锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式方饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖/ / 式吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟 吸烟情况日吸烟量平均支饮酒情况开始吸烟年龄岁 戒 烟 年龄岁饮 酒 频 率 1 从 不 2 偶 尔 3 经 常 4 每天 日 饮 酒 量 平 均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁毒物种类粉尘防护措施1 无2有放射物质防护措施1 无2有物理因素防护措施1 无2有开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他/ / 1 无 2 有 （ 工 种 从 业 时 间 年 ）职业病危害因素接触史脏口腔器化学物质防护措施1 无 2 有 其他防护措施1 无 2 有口唇1 红润2 苍 白 3 发绀4 皲裂5 疱疹齿列1 正常2 缺齿3 龋齿4 义齿 (假牙 )咽部1 无充血2 充血3 淋巴滤泡增生功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1 听见2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作眼底*1 正常2 异常皮肤1正常2潮红巩膜1正常2黄 染 33 苍白 4发绀5 黄染6 色素沉着7 其他充血4 其他淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他桶状胸： 1 否2 是肺呼吸音： 1 正常2 异常罗音： 1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他心脏心率次/分钟心律： 1 齐2 不齐3 绝对不齐 杂音： 1 无2 有查腹部压痛： 1 无2 有体包块： 1 无2 有肝大： 1 无2 有脾大： 1 无2 有移动性浊音：1 无2 有下肢水肿1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失1未见异常2乳房切除3 异常泌乳4乳腺包块5其他/ / 1未见异常2 异常1未见异常2 异常肛门指诊 *1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他 乳腺*妇外阴科*阴道宫颈1 未见异常2 异常宫体1 未见异常2 异常附件1 未见异常2 异常其他*血常规 *尿常规 *血红蛋白 g/l白细胞 109/l血小板 10 9/l其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 空腹血糖 * mmol/l或 mg/dl心电图 *1 正常2 异常尿微量白蛋 mg/dl白*大便潜血 *1 阴性2 阳性糖化血红蛋白*乙型肝炎 表面抗原 *肝功能 *辅助检肾功能 *查血脂*%1 阴性2 阳性血清谷丙转氨酶u/l血清谷草转氨酶u/l白蛋白g/l总胆红素mol/l结合胆红素mol/l血清肌酐mol/l血尿素氮mmol/l血钾浓度mmol/l血钠浓度mmol/l总胆固醇mmol/l甘油三酯mmol/l血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/l血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/l胸部 x 线片 *1 正常2 异常b超*1 正常2 异常宫颈涂片 *1 正常2 异常平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是中医阴虚质1是2倾向是体质痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是现存脑血管疾病1未发现2 缺血性卒中3脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作其他*辨识 *主要健康问题肾脏疾病心脏疾病6其他/ / 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5 慢性肾炎6 其他/ / 1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛7 其他/ / 1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障眼部疾病5其他神经系统疾1未发现2有其他系统疾1病未发现2有入/出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/建/撤床日期原因医疗机构名称病案号血管疾病1 未发现2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他/ / / / 住院治疗情况家庭/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要 2用药3情况456非免疫规划 1预防 2接种史3名称接种日期接种机构1 体检无异常2 有异常健康 异常 1评价 异常 2异常 3异常 4健1 纳入慢性病患者健康管理康指2 建议复查导3 建议转诊危险因素控制：/1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼5 减体重（目标）6 建议接种疫苗/7 其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0 3 分者为可自理；48 分者为轻度依赖； 9 18 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。评估事项内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（ 1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（ 2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、 洗脸、刷牙、 剃须等；洗澡需在协助下和适当的时间内， 能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0要协助137（ 3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动需要协助，在完全需要帮独立完成适当的时间内助完成部分穿衣评分0035（ 4）如厕：小便、大便等活动及自控偶尔失禁， 但经常失禁，在不需协完全失禁，基本上能如很多提示和协