康复诊疗指南与规范

临床科室诊疗规范丁笑科室： 康复科负责人：2017 年 6 月修订版精品资料目录gf-01中风病康复诊疗规范gf-02头部内伤病康复诊疗规范gf-03颈椎病康复诊疗规范gf-04脊髓损伤康复诊疗规范gf-05骨折的康复诊疗规范gf-06周围神经损伤的康复诊疗规范gf-07眩晕诊疗规范gf-08腰痛诊疗规范gf-09痹症诊疗规范gf-10面瘫诊疗规范gf-11常见病种（ 9 种）早期康复诊疗原则gf-12康复常用技术操作规范gf-13传统康复常用技术操作规范gf-14 附：冬病夏治工作指南（国家中医药管理局2012 年版）gf-01 中风病康复诊疗规范一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断：参照 “ 国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的中风病中医诊断疗效评定标准（1995 年版） ” 。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常， 口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40 岁以上。具备 2 个主症以上，或 1 个主症、 2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果 亦可确诊。2. 西医诊断参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010 年版）。（1） ）急性起病（2） ）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（3） ）症状和体征持续数小时以上。（4） ）脑 ct 或 mri 排除脑出血和其它病变。（5） ）脑 ct 或 mri 有责任梗死病灶。（二）疾病分期1. 急性期：发病 2 周以内。2. 恢复期：发病 2 周至 6 个月。3. 后遗症期：发病6 个月以后。（三）证候诊断1. 风痰瘀阻证： 口舌歪斜， 舌强语蹇或失语， 半身不遂， 肢体麻木、舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。2. 气虚血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。3. 肝肾亏虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。二、治疗方案（一）急性期急性期是指发病两周以内。1. 康复评定选择的量表包括意识状态的评定glasgow昏迷量表和美国国立卫生研究院卒中量表（ nihss ）。如果发现存在抑郁以及运动、感觉、认知、交流和吞咽功能缺损，由来自康复治疗小组的相应医师进 行评定。2. 康复方案患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动（包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动）等康复训练。 避免患侧肢体输液。在药物的使用不排除同时发挥传统康复方法的优势，可在心电监护下进行针刺、指针、鼻饲中药等治疗。（二）软瘫期 .康复评定运动功能评定首选brunnstrom评价法、 fugl meyer 量表，日常生活活动能力评定首选barthel指数量表。此外，根据患者的功能障碍情况选择相关评定内容， 如认知功能的评定包括失认症、失用症评定等；在康复训练中还应了解患者的心肺功能，避免过度疲劳，必要 时可进行心肺功能评定。 此期可以进行肌力评定， 但须注意防止评定的姿势和方法引发痉挛的出现。2.康复方案此期相当于brunnstrom偏瘫功能分级的 级。其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反 射减弱或消失。 软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时 注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。（ 1）巨刺法本期的传统康复治疗首选巨刺法即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气， 共同驱除同经之邪气， 使瘫侧受损的功能得以恢复， 潜在的运动能力得以发挥。 这种刺激健侧的方法实际上是利用中风后偏瘫早期低位中枢控制的联合反应， 共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。（2） ）传统手法首选叩击法或拍法作用于患侧， 叩击或拍打时手掌应尽量放柔软， 慢拍快提，顺序从下到上，频率约 100 次/分钟，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。（3） ）功能训练维持床上正确体位：软瘫期积极维持床上正确体位。同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢，尽量避免牵拉肩关节。被动活动：若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。在进行训练时，训练时手法应在无痛范围内进行。对于已经出现有关节疼痛的病人， 训练前可作热敷等止痛治疗。 注意保护肩关节、髋关节。床上训练：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。（4） ）物理因子治疗：应用中医诊疗设备智能通络治疗仪、经络导平治疗仪进行神经肌肉电刺激和功能性电刺激、肌电生物反馈等物理治疗，提高肌肉张力，20 分钟/次， 1 次/日。（5） 作业治疗： 这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期， 并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家 庭、重返社会的信心。（三）痉挛期 .康复评定分别运用改良ashworth量表、 brunnstrom评价法、 fugl-meyer量表和 barthelindex量表评定患者肌张力、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况。2.康复方案此期相当于 brunnstrom偏瘫功能评价的 阶段。此期的功能特点为肌张力增高、 腱反射亢进、 随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。（1） 针刺以 “ 拮抗肌取穴 ” 为基本原则。（2） 传统手法治疗：不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节 患肢肌肉和神经功能， 诱发正常运动模式的建立， 有利于促进主动运动和分离运动的完成，提高整体功能的恢复。（3） 中药外治：活血伸筋搽剂外用（4） 功能训练：抑制协同运动模式，训练随意的运动，提高各关节的协调性和灵活性，帮助患者逐渐恢复分离运动。抗痉挛手法：内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式(rip) 训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。感觉刺激：根据rood 技术，可以通过各种感觉刺激抑制痉挛， 如轻轻地压缩关节， 在肌腱附着点上加压， 用坚定的轻的压力对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，持续的牵张，缓慢地将患者 从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温刺激，不感觉热的局部温浴，热湿敷 等。治疗性训练：坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。ot：利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌 痉挛。进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。此外，还 可选择抗痉挛的支具， 其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板、充气压力夹板。pt:痉挛机治疗仪治疗患肢：每日1 次；淋巴循环治疗仪治疗患肢： 每日 1 次。（5） ）物理因子治疗： 应用中医诊疗设备磁振热治疗仪缓解肌肉痉挛，促进分离运动， 20 分钟/次， 1 次/日。（四）相对恢复期1. 康复评定此期评定的重点是日常生活活动能力，可应用 barthel 指数进行评定。可采用 fugl-meyer量表评定患者运动功能。以便及时了解患者存在的障碍，调整康复计划和方法， 为患者回到家庭和社区做好准备。心理和认知功能的评定可根据患者的情况加以选择应用。2. 康复方案本期相对恢复期相当于brunnstrom偏瘫功能评价的 阶段。此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自由运动， 甚至能进行协调的单关节运动。治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上， 加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养，鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。如果放弃或减少功能锻炼，已有的功能极易退化。（1） 功能训练：在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。（2） 在进行功能训练的同时，可适当配合针灸、推拿等传统康复方法，以达到协同提高肌力、 解除功能训练后肌疲劳的目的。 按照“治痿独取阳明 ” 理论选穴、针刺。三、护理 对中风急性期患者应避免不必要的搬动、情绪激动、用力咳嗽和排便等。 血压控制需适当，避免过高或过低。 积极治疗基础疾病，如糖尿病、冠心病和高血压等。 饮食：宜清淡，忌肥甘、辛辣刺激食物，多吃海鱼，戒烟酒。 生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度情绪波动，保持大便通畅。四、疗效标准1. 基本痊愈：神经功能缺损评分缺少91% 100% ，病残程度为0 级。2. 显著进步：神经功能缺损评分缺少46% 90% ，病残程度为 1级 3 级。3. 进步：神经功能缺损评分缺少18% 45% ，病残程度为 1 级3 级。4. 无效：项指标无改变、评分减少或增加在18% 以内。五、出院标准 :肢体功能基本恢复，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。gf-02头部内伤病康复诊疗规范一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准： 中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（zyt001.1-94 ）。（ 1）有头部外伤或间接外伤史。（ 2）伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。（ 3）结合病史和体检情况、 ct 、磁共振检查可确定损伤部位及程度。2. 西医诊断标准：参照神经外科学(赵继宗主编，人民卫生出版社， 2007 年)。分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤 等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。（二）证候诊断头部内伤恢复期：急性期过后生命体征稳定1-2 周后 （赵继宗主编，人民卫生出版社，2007 年）。头部内伤恢复期中医分型参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（zy t001.1-94 ）。1. 瘀阻脑络：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。2. 痰浊上蒙：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸皖痞闷，或神识不清，或时作癫痫。舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。3. 肝阳上扰：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。苔黄，脉弦数。4. 心脾两虚：伤后眩晕，神疲倦怠，怔仲惊悸，心神不安，或昏愦，面色萎黄，唇甲无华。舌淡，脉细弱。5. 肾精不足：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。舌淡或红，脉沉细。二、疗效评价（一）评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ zyt001.1-94 ）。1. 治愈：神志清醒，症状消失或基本消失，能恢复日常工作。2. 好转：神志清醒，症状改善，生活基本自理或部分自理。3. 未愈：症状无改善。（三）评价方法可在患者不同入院时间根据不同的功能障碍，选用不同的评价量表进行评价。1. 意识障碍评价：根据glasgow昏迷量表。2. 认知功能评价：采用蒙特利尔认知评估或mmse 评价。3. 言语功能评价： 采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表。4. 吞咽功能评价：洼田饮水试验评价。5. 运动功能评价：根据brunnstrom运动功能恢复分期，简化fugl-meyer运动功能评分评价运动功能状况，改良 ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况。6. 日常生活活动能力评价：采用改良的barthel指数量表 (mbi) 。三、康复治疗1. 昏愦期（早期康复治疗）适用于生命体征相对稳定、但仍处于植物生存状态的患者。（1）维持合理体位颅脑外伤较严重时，常需较长时间的卧床，由于大脑皮层高级中 枢的受损， 会出现一些异常的姿势。 异常的卧位姿势易加重患者运动功能的障碍，以致影响恢复期的运动功能康复。（2）促醒治疗针刺治疗：以“ 醒脑开窍 ” 针刺法结合刺血疗法或灸法治疗为主，配合中医诊疗设备针刺手法针疗仪。亲人谈话： 家属可选择 1-2 个患者喜欢和关心的话题， 也可挑选讲故事、读报给患者听的形式唤起患者的记忆。肢体运动和皮肤刺激：肢体被动运动和皮肤刺激对大脑有一定的刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患者四肢关节做被动运动，并且从肢体的远端至近端的皮肤进行刺激，刺激的方法可以用质地柔软的毛刷或牙刷轻轻地刷动。预防并发症：以呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉血栓形成和关节挛缩、肌肉萎缩等为常见。1） 定时翻身、改换姿位。2） 拍痰引流、保持呼吸道通畅。3） 充气气垫，可有效预防压疮的发生。每日至少一次全身热水擦身，大小便后必须用热毛巾擦干净。4） 尽早活动：一旦病人神志清醒，生命体征稳定，应指导和帮助 病人尽早开始床上活动。 包括深呼吸、肢体主动活动和躯体的翻动等。从床上活动过渡到坐位练习，再过渡到直立练习。2. 清醒期急性期过后， 生命体征已稳定1-2 周后，可以认为病情已稳定， 即可开始恢复期康复治疗。主要包括：运动功能训练、认知能力的提高 和综合解决问题能力的改善。（1） 针刺治疗恢复期患者常表现为神志异常，头痛、头昏、智力障碍、失眠、 失语、吞咽障碍、 肢体障碍和植物神经功能紊乱等患者。针刺治疗以“ 活血化瘀，益气通络，填精益髓”头针配合体针，结合放血疗法或灸法为主，配合中医诊疗设备针刺手法针疗仪。（2） 运动功能训练头部内伤后运动功能方面的障碍通常表现为一侧或双侧的肢体瘫 痪。运动基本功能的训练有恢复与增强肌力练习、改善关节活动度的练习、抗肌痉挛的训练、adl 训练。恢复与增强肌力练习肌力 0-1 级：采用被动运动、 推拿和低频直流电刺激， 以增加局部瘫痪肌肉区域的血供，减缓肌肉的萎缩。在相应穴位上做针灸治疗。肌力 1-2 级：增加肌电生物反馈电刺激治疗。肌力 3 级：继续采用肌电生物反馈电刺激法。肌力 4级：依靠肌肉的主动收缩练习来增强肌力。包括等张收缩或等张运动，等长收缩或等速收缩练习。改善关节活动度包括主动运动、被动运动、助力运动、关节牵引和固定法等。抗肌痉挛练习1） 早期坐位与坐位平衡训练。坐位角度逐步增加，开始不要太大，时间也不要太长。训练半坐位时宜同时保护患侧上肢因软瘫而引起的肩关节半脱位，将前臂以三角巾向颈部吊起， 在无靠背能自行支撑时， 可在坐稳后由四方推动病人，训练保持平衡而不倒下，此时即具有躯体平衡能力。2） 床上动作训练。与坐位训练同时可进行床上动作训练，翻身、移动、搭桥与躯干活动等。在翻身训练时，病人屈肘，用健手托住病手，将健腿插入病腿下方，在躯干旋转同时，用健腿抬动病腿即可转向健侧。移动训练时， 平卧，先将健足插向病足下方，用健足勾住患足向健足侧移动，同时用健足和肩支起臀部将下半身移向健侧，后再将头移向健侧。搭桥运动训练，两下肢屈膝，由家人或工作人员扶持使两膝并拢， 两脚心朝床面而立， 另一人扶定膝部或拍打臀部，以后嘱病人抬起臀部，如此形成桥形， 此动作可对抗肩退缩和上臂内旋，便于置入便盆， 躯干活动训练，姿势同上，只不抬起臀部，然后左右摆动，当向左摆 时，病人头、肩朝向右侧；向右摆时，头、肩朝向左。此种髋、肩反 向活动有利于减轻躯干肌肉痉挛。3） 站立及站立平衡训练患肢负重训练：患者取坐位，双足平放于地面，双上肢botath握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，抬头，向前、向患侧方向触及目标 物，将重心移至患侧下肢。坐 站起训练：患者坐直，足尖于膝盖成一直线，上肢像上述负重训练，髋关节尽量屈曲，让重心从臀部慢慢转移到双足上而站立。站立平衡训练：先站起立于床边，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，在实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡。4） 步行训练恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。手杖和扶持下的步行：对不能回复独立步行或老年稳定性差的患者，可给与使用手杖的训练。上、下楼梯的训练：正确的上下楼梯的训练方法是上楼先上健腿， 后上患腿；下楼先下患腿，再下健腿。实施针对性的训练：如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换 的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力， 如摆动相时， 患腿不能很好的屈曲， 应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。日常生活能力训练包括穿衣、起居、进食和盥洗能力的训练，严重功能障碍的病人， 需要配置一些支具才能完成进食和盥洗等工作。(3) 认知障碍的康复辨证施治：康复治疗：认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍及问题解决能力障碍等。根据认知障碍的程度不同 （ria 分级标准），采用相应的治疗手段。早期（ 、）：对患者进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，能认出环境中的人和物。中期（ 、）：减少患者的定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意力、思维的训练，训练其组织和学习能力。后期（ 、）：增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期各种功能的技巧，并应用于日常生活中。常用的认知障碍的康复治疗方法包括以下几方面：记忆能力训练：采用 pqrst 法。 p 表示先预习（ preview ）要记住的内容； q 表示向自己提问（ question ）与内容有关的问题； r 表示为了回答问题而仔细阅读（ read ）资料；s 表示反复陈述（ state ）阅读过的资料； t 表示用回答问题的方式来检验（ test ）自己的记忆。注意力训练：选用猜测训练。即取两个透明玻璃杯和一个弹球，在患者注视下， 治疗师将一透明玻璃杯扣在弹球上，让患者指出有弹球的杯子， 反复数次， 无误后就改用不透明的杯子， 重复上述过程。思维能力训练：采用读报纸、排列数字、物品分类法。如给患者 一张列有 30 项物品名称的清单，并告知这30 项物品都分别属几个大类（如食品、字典、衣服），要求患者给予分类。如不能进行，可 给予帮助。 回答正确后， 再要求对上述清单中的某类物品进行更细的分类，如初步分为食品后，再细分是植物、肉、奶品等。(4) 感知障碍的治疗包括失认症和失用症。康复训练的方法是采用反复多次的训练，通过给予患者特定的感觉刺激，使大脑对感觉输入产生较深影响，提高感知能力。单侧视觉失认训练教会患者对着镜子进行视觉扫描，转头向一侧看。利用粗糙布料、冰块刺激患者偏瘫侧。同时通过改变环境使患者注意力偏向偏瘫侧， 如将电视机置于患者偏瘫侧。视觉空间失认训练首先让患者了解自己的缺陷，通过使用其他感觉，如触觉或缓慢地审视物体来进行代偿。同时对环境加以改造，如将衣服分类存放，每一抽屉中仅放几件衣服； 在轮椅的刹车把上贴上色带；还可使用语言性提示和触摸，多次重复进行练习。空间关系辨认训练先练习患者与治疗师与物体之间的关系，再练习按要求摆放物品， 并描述两种物品的不同位置。经过针对性的训练， 患者的感觉功能将有改善。(5) 言语功能障碍的治疗头部内伤病的部分患者会出现失语或不完全失语。针刺治疗言语训练：失语症患者的言语障碍主要表现在听理解障碍、口语表达障碍、阅读障碍和书写障碍。 在功能训练方面要坚持 “ 听、说、读、写”四者并重， 针对这四个方面障碍的程度不同选择不同的训练内容。(6) 心理与情感障碍治疗中药汤剂：醒神开郁、扶正固本，活血化瘀贯穿治疗始终。处方选用谭子虎醒神开郁汤加减应用，药物：石菖蒲、郁金、人参、当归、炒枣仁、山茱萸、五味子、川芎、丹参、灵芝。全方具有醒神开郁、扶正固本的功效。心理治疗：主要由心理医师进行。同时，康复医师和治疗师进行积极配合进行心理支持，帮助患者树立信心。 五行音乐治疗：根据中医辨证分型，对证选择音乐，通过患者体感神经和听觉，达到调治情志的治疗目的。(7) 癫痫的处理中药汤剂。服用卡马西平等片剂。3. 恢复期适用于头部内伤病患者经过临床处理和正规的早期和清醒期的康复治疗后，仍遗留有不同程度的功能障碍。（1） 根据障碍评估情况康复治疗。（2） 强化作业治疗，重返社会。（3） 矫形器和辅助器具的应用：根据需要配用矫形器、各种助行工具、轮椅、自助具等。gf-03 颈椎病康复诊疗规范由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组 织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）,出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范围。一、诊断本病种参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之中医病证诊断疗效标准第1.9 条，第 65 款进行诊断。二、中医治疗方案颈椎病的病变过程中，并非一成不变，其发生、发展、愈后各个 不同时期具有不同特点， 故应将其分为急性期、 缓解期、康复期诊治。我院临床以推拿、中药、牵引为主，随症配合其他辅助治疗2-3 项。（一）分期界定按照颈椎病的病情演变过程和临床实际治疗情况，分期根据发病治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期。急性期的治疗时 间基本为 3-5 天，患者病情急性发作，表现为颈项疼痛、上肢反射疼痛麻木、下肢行走不稳、持物无力或眩晕症状严重，颈部活动明显受 限；缓解期的治疗时间为10 天（第 4-14 天），此期患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状得到缓解， 颈部活动有所改善； 康复期为第 3 周，此期患者经治疗疼痛或眩晕等症状基本消失，颈部活动明显改善,但仍不耐疲劳。（二）分期分型治疗1. 急性期颈椎病症状复杂， 但此期常出现严重的疼痛、眩晕、颈椎功能严重受限，或急性脊髓受压的症状体征。 “急则治其标，”此期治疗目的是迅速解除颈项背部肌肉痉挛、消除神经根炎症水肿、血管痉挛，缓解 疼痛、眩晕等症状。总治则：疏经通络、行气活血、镇痛定眩（ 1）应急措施 :床边先行手法拔伸牵引2-3分钟，缓解症状，调整颈部垫枕角度，续以枕颌带牵引，重量3-5kg ，持续牵引 1-2 小时，间隔休息 30 分钟。点按后溪、落枕、昆仑、太溪、曲池、缺盆、中府穴，强刺激量，每穴约 30秒， 2次/日。（ 2）随症加减：颈项疼痛或伴上肢反射疼痛麻木、活动受限。a有受寒史，表现颈项疼痛僵硬，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白， 脉弦紧之风寒阻络者，在项背部行擦法、加强拿风池、拿颈项、拿肩井以祛风散寒，配合桂枝加葛根汤加减；b 伴后枕部疼痛予拿风池、点揉风府，摩挲后枕部， 3-5 分钟；c 巅顶头痛予拿五经、点按百会， 2-3 分钟；d 偏头痛明显者，予调整第2、3 颈椎后关节，点揉风池、率谷、太阳穴及扫散法， 3-5 分钟；e 伴上肢麻木疼痛者，予床边牵引制动，牵引角度及重量应调整到患者疼痛消失或明显减轻为度，牵引角度一般前屈15-30 ，常选择短时间（ 10 分钟）的重牵（ 8-10kg ）至疼痛明显减轻后改为较长时间的轻重量（ 3-5kg ）牵引，牵引时间每次30-60 分钟，每天 2-3 次；f 颈椎后关节错位引起疼痛、活动受限，予牵引下正骨法。头晕目眩，伴恶心欲呕，卧床不起常规手法：头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，每穴各1分钟，以向头部传导为佳。开天门、拿五经、扫散太阳各3-5 遍。上颈椎错位予轻柔微调手法纠正错位。仰卧位间歇拔伸法3-5 次。a 伴欲呕或呕吐，劳累后诱发，舌淡苔白腻，脉弦滑或浮滑，痰湿上扰予桂枝加葛根汤合苓桂术甘汤加减b 伴口苦咽干，受风寒后诱发，舌淡苔薄白，脉弦或浮弦考虑少阳不利予桂枝加葛根汤小柴胡汤为主加减c必要时静滴丹参注射液、灯盏花素注射液等，或口服抗眩晕中西药物。出现脊髓受压症状、 体征：下肢行走不稳、 持物无力、束胸感， 腱反射活跃、病理征阳性。a严格卧床制动。b床边牵引（颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者慎用）。c手法治疗建议由高年主治医师以上完成，以点穴通络解痉、拔伸调曲减压。d微波 无热量或微热量 15分钟，或电脑中频 20分钟。e必要时静滴甘露醇、七叶皂甙钠等脱水药物 3-7 天。2缓解期 (治疗第 4-14 天)患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状减轻，颈部活动有所改善。 此期治疗可充分发挥推拿手法理筋正骨的优势，调整颈椎内外动静力学平衡。以整体观念和辨证论治思想为指导，发挥经络系统的调整作用和中医推拿手法的补泻作用，“标本兼治”。常规推拿治疗：治则：舒筋通络、整脊调衡目的：充分松解颈项背部肌肉，调整颈椎结构序列、曲度，达到新的动静力学平衡。根据具体情况选择坐位、俯卧位、侧卧位或仰卧位，以患者感觉舒适及便于治疗操作为宜。理筋： .从风池穴到颈根部，用拇指与其余四指相对应的拿捏法在后项部上下往返操作 3-5遍。 .滚法、掌揉颈项背部约5分钟至项背部微微发热。 .弹拨颈背夹脊位置椎旁肌，由浅入深，反复3遍。 .患者侧卧位：用拇指或大鱼际按揉法，沿颈脊旁0.5 寸至上背部，颈脊旁 1.5寸至项部至肩峰，及乳突开始沿两侧横突位置至缺盆穴3-5遍，使颈肩部紧张的肌肉得到充分放松。整脊： 复式拔伸整脊法患者仰卧位， 施术者双手分持患者颈项部，拇指前置于下颌骨，四指后置于项后，分别取头颈部中立位、 前屈位 10与前屈位20进行纵向拔伸，每一组拔伸均为纵向拔伸30秒，间歇 10 秒，间歇时以双手四指在颈后部、横突部轻轻揉动，重复 3 次。取前屈角度拔伸时应加大拔伸力度。结束时以双手在颈部做揉法 1 分钟。或选择性施以坐位牵颈摇头法、侧卧位摇正法、 短杠杆微调手法等，手法总以轻巧、沉稳为度。(2) 随症加减风寒湿痹阻：主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌、脉象：舌质淡红， 舌苔薄白，脉弦紧。手法加减： .患者取正坐位，医者立于其前侧，用拇指点按患者后溪、风府、 风池、大椎，酸胀为度，意以祛太阳之风邪，散寒通络止痛； 同时嘱患者主动做颈椎前屈、后伸、左右旋转或侧屈等运动，幅度由小逐渐加大。 .拿风池、拿颈项、拿肩井，从上往下，反复3 遍。 .直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度，另外配合拔罐、热敷可获得良效。气滞血瘀：主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌、脉象：舌质暗脉弦。手法加减： .点揉大椎、肩井、膈俞、天宗、心俞、膻中，弹拨极泉、少海酸胀为度。 .弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。c. 推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。另可配合走罐，刮痧以活血化瘀通络止痛。痰湿阻络：主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁， 纳呆或肥胖；舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。手法加减：a. 头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，点揉脾俞、胃俞、 内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1 分钟，开天门、拿五经、扫散太阳各 3-5 遍。b. 搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1 分钟。c. 摩腹以健脾和胃化痰，约5-10 分钟。肝肾不足：主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌、脉象：舌质红，少津，脉弦。手法加减：a. 点揉肝俞、肾俞、足三里、夹脊、八髎等穴。b. 拳背扣击颈背部督脉，膀胱经，以振奋阳气，大椎穴为重点。c. 掌擦颈背腰部， 直擦督脉、膀胱经， 横擦肾俞、 八髎透热为度， 以温经通络，补肝肾，强筋骨。气血亏虚：主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡，少苔，脉细弱。手法加减：a. 点揉脾俞、胃俞、气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约 30 秒。b. 平推背部，从上往下，反复3 遍。c. 捏脊 3-5 遍、摩腹 5-10 分钟。气虚血瘀 :主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。手法加减：a. 点揉脾俞、胃俞、隔俞、天宗气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30 秒。b. 弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。c. 推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。d. 摩腹 5-10 分钟。气虚湿盛：主症：颈项酸痛,上肢沉重麻木，酒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌、脉象：舌淡，苔厚，脉弦滑。手法加减：a. 点揉气海、 关元脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴， 每穴各 1 分钟。b. 搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1 分钟。c. 摩腹以健脾化湿，约5-10 分钟。（ 3）中药汤剂颈椎病的临床表现虽多，但最基本的表现多围绕着“头项强痛” 、“项背强几几”而展开。而该处病变正属太阳之病，病理变化可归结为邪犯太阳，营卫不和，经输不利。颈椎病虽多，诱因亦繁，然皆以太 阳之营卫不和，经输不利为基本病变。针对此基本病机，治当调和营 卫，解肌舒经， 桂枝加葛根汤是为贴切。故桂枝加葛根汤加减化裁可作为颈椎病辨病论治的基础方，用于各个证型。风寒湿痹阻：主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌质淡红，舌苔薄白， 脉弦紧。治法：疏风散寒祛湿通络治疗：桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减气滞血瘀：主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌质暗脉弦。治法：行气活血化瘀通络治疗：桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤加减痰湿阻络：主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁， 纳呆或肥胖；舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。治法：健脾化湿祛痰通络治疗：桂枝加葛根汤合半夏白术天麻汤加减肝肾不足：主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌质红，少津，脉弦。治法：补益肝肾治疗：桂枝加葛根汤，偏阳虚合右归丸加减，偏阴虚合左归丸加减气血亏虚：主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌质淡，少苔，脉细弱。治法：益气养血治疗：桂枝加葛根汤合补中益气汤加减气虚血瘀 :主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力,遇劳则甚；舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。治法：益气养血佐以温通血脉治疗：桂枝加葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减气虚湿盛：主症：颈项酸痛，上肢沉重麻木，洒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌淡，苔厚，脉弦滑。治法：益气化湿、通络止痛治疗：桂枝加葛根汤合防己黄芪汤加减（ 4）颈椎牵引适用于各型颈椎病， 可选用坐位或仰卧位用枕颌四头带牵引。根据病变部位确定牵引角度，牵引时间约20 分钟。牵引重量可从6kg 开始，按患者适应情况逐渐增加至10kg 。对上段颈椎（颈1-颈 3） 采用垂直牵引，持续20 分钟。对中下段颈椎（颈4-颈 7）采用前屈位牵引，持续 20 分钟。 1 天 1 次， 10 次为 1 疗程。禁忌： 身体虚弱无法耐受牵引者； 颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者。（ 5）其他辅助治疗针刺根据症状所累及的部位，按照“经络所过，主治所及”的原则选用相应穴位针刺。取穴：风池，大椎，肩井，夹脊a 转侧不利：外关，阳陵泉b 俯仰不利：后溪，昆仑c 头晕：太冲 ,三阴交d 胸闷，出汗，心悸：内关，公孙e 头晕，血压偏底：百会加灸f 双下肢无力：足三里，阳陵泉理疗及局部外敷常用方法有中药配方湿热敷、 高频电疗法、超声疗法、低频脉冲、磁热疗法等，可随症选择性应用。穴位注射可选用复方丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液、复方骨肽、神经营养药（弥可保、 vit b1 、vit b12 、胞二磷胆碱）等，针对颈背部痛点、阳性反应点或穴位注射治疗，对消除疼痛或条索、结节等阳性反应点有效。中成药制剂3康复期患者颈椎病的症状基本消失，但仍不耐劳作容易发作。 此期亦可作为预防颈椎病发生的治未病措施。针对本期存在的颈椎局部紊乱初平，新的平衡刚刚建立， 或未发病者内存有导致颈椎局部紊乱的因素， 此期治疗的目的在于消除隐患，强化正气，防止已病者复发、未病者 发病，故期治疗亦要突出二点，一是“舒”，即用舒筋活络的方法，使经脉通畅、经输和利，气血调和，颈椎柔顺。二是“固”，即通过扶助正气、调和阴阳，稳固颈椎的正常结构和加强颈椎的功能。(1) 常规推拿治疗治则：通督强脊，扶阳固本目的：消除颈项背肌疲劳，增强颈椎的功能，巩固疗效，防止复发。操作：指揉、弹拨颈项背部督脉、夹脊、膀胱经三条线，反复3 遍，重点针对阳性反应点。掌揉法、滚法等手法以放松颈项背部肌肉约5-10 分钟。在颈肩部肌肉充分放松的前提下施间歇拔伸、摇法或其它整脊手法以滑利关节。直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度以强筋壮骨。(2) 颈椎功能锻炼颈椎医疗操：对各型症状缓解期、康复期或术后康复均可应用。模仿自然界一些动物的形体活动，如苍龟缩颈、大鹏展翅、白鹅引颈等，使项背部肌肉得到充分的舒缩、伸展，以利于消除项背部肌肉的疲劳。具体描述如下：苍龟缩颈： 如乌龟将头颈缩回躯体一样。 双臂下垂，置于体后， 同时极度耸肩、扩胸，头颈后仰，下缩，两目直视头顶正上方，使项背部肌肉强力收缩持续5 秒钟，然后完全放松回位。连续做30 次为1 组，每日早晚各做1 组。大鹏展翅：双臂外展，双手十指交叉，掌心扣于头后部，肩臂 向前下用力压头、头项部用力后仰，以相对抗。持续5 秒钟，然后完全放松回位。连续做30 次为 1 组，每日早晚各做1 组。白鹅引颈：如天鹅伸展长颈吞食。 在矢状面上以下颏引领头颈， 做前伸、后缩的环状活动。 连续做 30 次为 1 组，每日早晚各做 1 组。三、疗效评估治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常。好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。未愈：症状无改善。四、出院标准通过保守治疗后，临床症状减轻或消失可认为显效，可以办理出院，并出院后随访治。gf-04脊髓损伤病康复诊疗规范参照“ 国家中医药管理局重点专科协作组脊髓损伤（不完全性） 诊疗方案 ”、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ zyyxh/t22-2008）。一、康复住院标准伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件：1. 脊柱稳定者， 经手术或保守治疗后2-3 周，仍有神经功能障碍。2. 脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱内固定术后4-6 周，仍有神经功能障碍。3. 上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。二、康复住院时限颈髓损伤康复住院时间不超过6 个月。胸髓损伤康复住院时间不超过4 个月。腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过2 个月。患者已到出院时间， 仍有康复治疗价值者， 或仍有需要住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。三、临床检查（一）一般检查1. 三大检查常规。2. 常规血液生化检查，尿细菌检查。3. 心电图检查、腹部b 超检查。4. 胸片及相关部位x 线检查。5. 心、肺功能检查。（二）选择性检查（有适应证并经副主任医师以上医师批准）1. 膀胱镜适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。2. 泌尿系造影检查适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。3. 膀胱容量测定适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。4. 脊柱或脊髓 ct 或 mri 检查适应征： 因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。四、临床治疗（一）临床常规治疗1. 中医特色康复治疗（ 1）针刺治疗：以疏通督脉为原则，选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。1） 气虚血瘀：阳明经为多气多血之经，阳明通畅，正气得以扶助，使机体功能得以恢复。取手足阳经穴位，以达调和经脉、滋生气血作用。取穴：上肢：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷；下肢：环跳、阳陵泉、足三里、解溪；躯干：脾俞。2） 肝肾亏虚证型：滋养肝肾，通经活络。一般刺病侧穴位，病程较久者先刺健侧，后刺患侧，即补健侧、泻患侧。取穴：百会、肾俞、太溪、悬钟（ 2）推拿治疗：以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用补法，手法宜轻，2. 延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。五、医疗康复（一）功能评价入院后 5 天内进行初期评价， 住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：1. 躯体功能评价脊髓损伤 asia 标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢 功能评价（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（adl ）评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价，可 步行者需进行步态分析。2. 精神心理评价情绪评价、人格评价等。（二）康复治疗1. 物理治疗（1） 运动治疗：a. 胸 1 以上平面脊髓损伤（四肢瘫）急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起， 由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练）、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。康复后期除了继续进行肌力训练、 平衡功能训练、转移训练以外， 主要进行轮椅操作训练、站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治 疗师的帮助）。b. 胸 1 及胸 1 以下平面脊髓损伤（截瘫）急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移）、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。康复后期除了继续进行肌力训练、 平衡功能训练、转移训练以外， 主要进行站立训练（通过辅助器具或治疗师的帮助）、步行训练（借 助重心转移式步行矫形器rgo 、膝踝足 kafo或踝足矫形器afo 等）、耐力增强后可以进行跨越障碍，上下台阶，摔倒及摔倒后起立 等训练。（2） 物理因子治疗：早期：选用超短波疗法、气压治疗、磁疗法、直流电疗法等，循经走行，疏通经络，促进气血运行，以改善血液循环，促进渗出物吸收，消除局部水肿，改善神经营养，促进神经纤维再生。中期：红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（ nmes ）等。血不能自行，有赖于气的推动，气行则血行， 气得温则行，得寒则凝，热疗可促进气血运行，气血循经走行，则运行通畅，故上述疗法可促进血液循环，防止淤血阻滞经络，降低肌张力，防止肌肉萎缩，改善血液循环，促进肢体功能恢复。恢复期：选用紫外线、激光、红外线等，以改善血液循环，压疮的预防和治疗。2. 作业治疗（ 1）床边训练：早期进行良肢位摆放，并行床边日常生活活动（ adl）训练，内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。（ 2）日常生活活动（ adl ）训练：首先进行床上翻身及坐位平衡训练，当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练， 同时加强坐位平