围手术期的临床营养治疗指南

第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体 的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30% 50%。studley 等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数 研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20 倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。（一）术前营养诊断与营养治疗原则1. 术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率， 各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有2 种比较系统、 全面的评价方法， 包括主观全面评估法（sga ）和营养风险筛查法(nrs) 。sga 根据体重变化和身高、膳食摄入变化、 胃肠情况、 疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为a、b、c 级， a 级为良好， b 级为轻中度营养不良，c 级为重度营养不良。nrs 包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量(bmi) 、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，nrs 评 分 3 分作为存在营养不良风险的标准。2. 术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明， 营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，精品资料在 10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。3. 术前营养治疗原则（ 1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备， 以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。（ 2）高蛋白质： 外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给 100 150g/d ，或按每天1.5 2g/kg 。应防止患者因食欲差，摄入量少， 蛋白质缺乏使血浆蛋白下降，致营养不良性水肿， 对术后伤口愈合及病情恢复不利。给予高蛋白膳食，可纠正病程长致的蛋白质过度消耗，减少术后并发症。（ 3）高维生素：维生素c 可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合。维生素k 主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。b 族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素a 能促进组织新生，加速伤口愈合，故应补充足够维生素。4. 术前营养治疗时机与方法（ 1）时机： 术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗的效果而定，一般持续7 10天，短时间的营养治疗难以达到预期效果，但对于个别病情较重而允许等待的营养不良患者， 则可以延长术前营养治疗的时间，数周甚至数月也有可能，如复杂肠外瘘、慢性重症炎性肠病等。（ 2）方法：营养治疗方法主要包括肠内营养（en ）和肠外营养(pn) ，一般说来，en与 pn 相比，具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且价格低廉等优点。因此， 只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能，应优先选用肠内营养。1） 肠内营养经口营养： 对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者，鼓励经口营养。 如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者，只要胃肠、吞咽功能良好，就可以实施经口营养。先从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。管饲营养： 对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。管饲营养分以下几种情况：对于胃功能良好，没有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其符合生理条件，允许使用分次投给法行推注灌食，当然也可以使用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性最好；对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。 一般采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性好。对于分次投给法，由于短时间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反应，故不推荐使用该法。对于严重营养不良，需要营养治疗时间较长(大于 3 周)者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜胃造口 (peg) 、经皮内镜空肠造口(pej) 、放射线下经皮胃造口(prj) 等。该方法成功率较高， 具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。2） 肠外营养：对于无法使用肠内营养，肠内营养供给不足，以及希望在短时间内改善患者营养状况者， 可以考虑肠外营养治疗。 肠外营养应优先选择周围静脉。 当不能满足营养需要时，可考虑中心静脉营养及 picc 。术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在25 30kcal/ （kg.d ）为宜，其中 30% 40% 由脂肪供能，氮摄入 0.15 0.2g/ （kg.d ），热氮比约为 120 ： 1 ，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。（二）术后代谢特点与营养诊断1. 术后代谢特点严重创伤、感染和大手术后，患者往往处于异常的高代谢状态，主要原因包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素大量释放，胰岛素分泌相对不足，以及炎性介质的产生如tnf 、il-1 、il-6 等，致使糖原分解和糖异生异常活跃,出现所谓的“应激性糖尿病”。而这些变化进一步扰乱内稳态，影响细胞能量代谢和功能，导致营养物质的代谢过程发生改变。（ 1）能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术的外科患者往往存在高代谢。据报道 对于择期手术后患者，静息能量消耗(ree) 较术前增高约10% ，而创伤感染和大手术后一般增高 20% 50% 。烧伤患者ree 的增高较为突出， 严重者增高可达100% 甚至更高。 一般，常规采用hanrris-bendict（ h-b ）公式进行能量消耗测算，但多数研究表明，该测算值往往高于实际测量值10% 。（ 2）蛋白质和氨基酸代谢的改变外科患者术后肌蛋白分解明显加强，释放大量氨基酸，以提供糖异生原料，包括支链氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。其中，支链氨基酸 可直接被肌肉组织摄取氧化供能，而炎症介质介导的肝细胞功能不全导致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用减少，致血中浓度升高bcaa因不断被外周组织摄取利用，使得bcaa与芳香族氨基酸的比值明显下降。此外，肝脏合成大量急性相反应蛋白，如c 反应蛋白、酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、补体c3 、纤维连结蛋白等，导致肌蛋白进一步消耗。肌蛋白分解代谢增加，使得尿氮排出量明显增多，出现负氮平衡。创伤及大手术后氮损失持续时间较长，需要一定时间才能恢复，且创伤后总氮丢失量与创伤严重程度成正比，故创伤越重， 负氮平衡程度越大， 持续时间越长。（ 3）糖类代谢的改变创伤感染和大手术后，一方面肝糖原分解加快，肝脏糖原异生路径异常活跃。正常肝脏葡萄糖的生成速度为2.0 2.5mg/(kg min) ，而创伤感染和大手术后患者的葡萄糖生成为4.4 5.1mg/(kg min) ，即使输注外源葡萄糖也不能阻止异常活跃的 糖异生过程；另一方面，由于细胞表面胰岛素受体的数量及亲和力降低，胰岛素受体后信号传导障碍，以及肌肉组织葡萄糖载体改变等，导致胰岛素抵抗，出现“应激性糖尿病”。异常的糖异生及胰岛素抵抗，使得糖无氧酵解增加，产生大量的乳酸和酮酸。（ 4）脂类代谢的改变创伤后脂肪成为重要的能量来源，据报道严重创伤、感染患者 能利用脂肪乳剂供能。外科术后患者脂肪分解明显增加，血浆中游离脂肪酸和甘油三脂明显升高，而促使脂肪分解的因素主要包括儿茶酚胺升高致脂酶活性增加，及内分泌和炎症介质介导的脂肪动员增加。一般正常机体主要通过游离脂肪酸氧化供能，而外科术后患者主要通过甘油三酯氧化供能，据报道创伤后能量约70%80% 来源于脂肪。 当机体处于正氮平衡后， 营养供给充裕时，脂肪分解转变为积累，速度较慢，待脂肪量增加到术前时，患者基本或完 全康复。（ 5）钾钠的改变外科患者术后，尿氮丢失的同时尿钾排出明显增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重程度而异。伤后初期尿钠显著减少，与氮和钾变化相反，为一过性正平衡，到利尿期为负平衡，但很快恢复正平衡。2. 术后营养诊断与营养治疗指征术后营养诊断近似于术前，但营养治疗指征不同。对于一般手术创伤患者，术后数天基本可以过渡到经口膳食，只要注意细软易消化、搭配合理即可，无需术后营养治疗，但对于以下几类患者，需进行合理的术后营养治疗。（ 1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；（ 2）严重营养不良而术前未进行营养治疗者, 术后应进行营养治疗；（ 3）术后估计超过1 周以上不能进食的患者，需进行营养治疗；（ 4）术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养治疗。（三）术后营养治疗原则1. 术后营养治疗时机与方法在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在 6 小时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24 48 小时内，全肠道蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行，肠内营养仍为首选。可根据胃肠功能、手术位置、吞咽功能等情况选择肠内营养或肠外营养（可参考术前营养治疗）。如果胃肠功能低下可选择肠外营养治疗，并依次过渡到肠外营养+肠内营养、肠内营养，直至经口膳食。2. 能量：能量需要增加， 手术或外伤均可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给， 能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗（见表3-12 ）。目前，创伤感染和大手术后能量消耗的估算，通常采用两种方法：一种是通过经验公式计算，最常用的是hanrri-benedict(h-b公式 )，计算出患者的bee ，再乘上相应的应激系数。另一种方法是通过间接能量测定仪来测定，是当前较为理想的方法，但仪器昂贵、对人员技术要求高。据研究表明，h-b 公式的测算结果高于实际测量值约10% 。下面以 h-b 公式为例估算能量消耗。基础能量的消耗(bee)男性bee 66.47 13.75w 5h-6.76a女性bee 655.10 9.56w 1.85h-4.6a其中w体重 (kg) ，h 身长 (cm) ，a 年龄 (a)全天能量消耗bee 活动系数应激系数体温系数活动系数卧床为 1.2 ，轻度活动为1.3 。此外可据营养补给方式，计算24 小时能量需要。应激系数见 表 3-12体温系数38 1.1 、 39 1.2 、40 1.3肠外营养 (合成代谢 )1.75 bee经口营养 (合成代谢 ) 1.50 bee ；经口营养 ( 维持) 1.20 bee表 3-12不同手术或创伤时应激系数手术应激系数手术应激系数外科小手术1.0 1.1复合性损伤1.6外科大手术1.1 1.2癌症1.10 1.45感染(轻度 )1.0 1.2烧伤 (40%)1.85 2.00骨折1.20 1.35脑外伤 (用激素治疗 )1.6挤压伤1.15 1.35能量供给方法和时机：一般术后营养治疗分为术后早期、并发症出现期和康复期三个阶 段。术后早期被认为是高度应激期，营养治疗的作用在于保持内稳态的稳定，供给机体基础的能量与营养底物，降低应激反应。 此时应给予低能量供应，由少到多逐渐增加，一般能量供应在 20 25kcal/ （ kg.d ），不宜超过30kcal/ （ kg.d ）。在并发症出现期，营养治疗在保持内稳态稳定的基础上，增加能量的供应量，以供给机体组织愈合、器官功能恢复及免疫调控。在并发症出现时，营养治疗不宜停，但可根据应激的情况和心肺、肝肾等功能来改变热氮比、糖脂比，能量控制在30kcal/ （kg.d ）为宜。严格控制血糖水平，控制并发症，同时增加脂肪乳剂的应用，适当增加氮量，达到维持机体代谢的需求。患者一旦进入康复期，营养治疗应有补充的作用。除维持机体代谢所需的基本能量外， 还需增加部分能量，如能量为35kcal/ （ kg.d ），以求达到适度的正氮平衡，补充机体在前一阶段的损耗，促进体力的恢复，加快患者的康复。3. 蛋白质：蛋白质是更新和修补创伤组织的原料。在术后早期及并发症出现期，供给蛋白质 1.2 1.5g/ （kg.d ）较为合适（相当于0.2 0.24g/ （ kg.d ）的氮量），过高的蛋白质摄入并不会增加氮潴留，相反还会增加机体的负荷。到了康复期，摄入的氮量可以更高些，达到1.5 2.0g/ （ kg.d ）（相当于0.24 0.32g/ （ kg.d ）的氮量），以达到正氮平衡的营养治疗效果。一般情况下热氮比为100 150 1 。对于创伤感染患者还可适当增加氮量，降低非 蛋白能量；肾衰和氮质血症患者, 热氮比 300 400 1 较为适宜。4. 糖类：是供给能量最经济、最有效的营养素，由于机体的糖原储备有限（禁食24 小时后耗竭）。因此每日提供的葡萄糖量不应低于 120g 。一般葡萄糖摄入的推荐量不宜超过 4 5g/（kg.d ），占总能量比例不超过 50% ，否则过量的葡萄糖集中在肝脏，可导致肝脏脂肪浸润，同时葡萄糖的呼吸商较脂肪、蛋白质高， 过多摄入会增加通气需求，加重原有呼吸系统疾病患者的负担。此外， 由于创伤感染和大手术后往往出现胰岛素拮抗，从而出现应激性高血糖，故膳食供应中尽量增加复合糖类的摄入，减少单糖、 双糖的摄入； 对于肠外营养治疗中应用的葡萄糖，应配比一定比例的胰岛素，将血糖稳定在一定范围水平内。轻度应激者，按胰岛素/ 糖为 1u/10g的比例在营养液中加入胰岛素，高度应激者为1u/4 5g，同时注意经常摇动营养袋，避免胰岛素在液体顶部存留所引发的低血糖；如有严重胰岛素抵抗，可用微量泵以1 3u/h 速度注射胰岛素更为安全。5. 脂肪创伤感染及大手术后机体主要供能物质是脂肪，据报道，创伤、严重感染患者能利用脂肪乳剂供能，同时脂肪乳剂可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且渗压低。 因此主张在创伤感染和大手术后早期由脂肪提供40% 60% 非蛋白质能量。在康复期，由脂肪提供 50% 非蛋白质能量。其中，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸比例保持1 11 较为合理 ,一般患者应用1 3g/kg的脂肪乳剂是安全的。此外，脂肪的呼吸商比较低，可以减少通气需求量，减轻对呼吸系统的压力。6. 微量营养素严重感染、创伤应激时抗氧化剂消耗增多，体内抗氧化维生素(维生素c、e 、a) 的含量明显下降，使机体的抗氧化能力减弱。因此，应该增加抗氧化维生素的供应。术后康复阶段，补充蛋白质同时应补钾，以维持钾氮正常比例。7. 特殊营养在临床研究中发现某些营养素可以改善患者的免疫功能,促进患者康复。目前，免疫营养主要添加物质为谷氨酰胺、精氨酸, n-3 不饱和脂肪酸(n-3pufa)、核酸等。1） n-3多不饱和脂肪酸（n-3pufa ）n-3多不饱和脂肪酸主要是指亚麻酸，它是人体必需脂肪酸。 除了作为重要的能量来源， 还能减少前列腺素、 白三烯、 il-1 和 tnf 释放， 减轻血管收缩和炎症反应。因此新型含 n-3pufa 的脂肪乳剂以及富含 n-3pufa 的肠内营养配方，可能更有利于创伤感染等创伤感染和大手术后患者。2 ）短链脂肪酸(scfa)可溶性食物纤维在肠道中被细菌发酵，生成丁酸、乙酸和丙酸等短链脂肪酸盐类，是结肠细胞的主要能源物质，经结肠刷状缘吸收，并部分入血，可刺激结肠上皮细胞增殖，防止肠黏膜萎缩，增强肠屏障功能，减少菌群易位。3） 谷氨酰胺 (gln)gln 能维持肠黏膜屏障的稳定性，预防细菌和内毒素的易位，同时它还是谷胱甘肽的重要来源， 而后者是重要的氧自由基清除剂。 因此，大手术后可补充 10 15g/d ，或补充 20 25g/d ；严重感染患者可达 25 30g/d 。4） 核苷酸是蛋白质合成和细胞分裂所必需的,膳食核苷酸在维持正常的免疫功能中起重要作用 ,能调节t 细胞的成熟和功能。不含核苷酸膳食会降低细胞免疫功能和对感染的抵抗能力。5） 精氨酸可以促进生长激素分泌，增加胶原合成以促进伤口愈合，以及改善t 细胞增生反应，增加cd4/cd8比值，促进胸腺的作用等。精氨酸的静脉补充量可占氨基酸入量的 2% 3%, 静脉补充 10 20g/d ，肠内补充 25 30g/d 。（四）口腔外科患者围手术期的营养治疗口腔外科疾病包括唇、腭裂、口腔肿瘤、上下颌骨骨折、口腔及其附近组织的疾病。大部分口腔外科患者营养状况良好，但个别肿瘤患者由于长期进食减少、肿瘤消耗、 代谢异常等出现营养不良。手术前后补充足够的营养，术后创口愈合较快，患者体力回复也迅速，延长生存期。因此口腔外科患者手术治疗前后都要尽力改善患者的营养状况。1. 术前营养诊断与原则大部分口腔手术属于中小手术，患者术前营养状况较好，极少出现严重营养不良的患者。重点人群主要是患有恶性肿瘤的老年人，及合并有其他胃肠疾 病的患者等，如术前出现严重的营养不良，应进行营养治疗。原则上给予高能量、高糖类、高蛋白质、高维生素的营养治疗。2. 术后营养诊断对于大部分患者，术后数天基本可以过度到经口膳食，但对于以下几类患者，还需进行营养治疗。 （ 1 ）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗； （ 2 ）严重营养不良而术前未进行营养治疗者 , 术后应进行营养治疗； （ 3 ）术后估计超过 1 周以上不能进食的患者 ;（ 4 ）术后出现严重并发症的患者 ,因代谢需要量增加和禁食时间延长 ,需进行营养治疗。3. 术后营养治疗原则 高能量、高蛋白、高维生素膳食。膳食配置必需细软，无需咀嚼，易吞咽消化，而且要有足够的营养素供应。一般口腔外科患者，如无并发症，需要提供足够的能量以减少机体对自身组织的分解，每日能量供给40 50kcal/kg为宜， 蛋白质供给1.2 1.5g/kg.d ，脂肪供给12g/kg ，肿瘤或手术前后接受放射治疗的患者，均应增加蛋白质及补充能量。（ 1） 膳 食 种 类1）流质膳食：一般术后初期常用食物有米汤、蛋花汤、牛奶、麦乳精、菜汁、果汁、各种肉汤、藕粉、豆浆、豆腐脑、绿豆汤等。若行扁桃体手术，术后可以进食冰琪淋、冷牛奶、冰砖、冷米汤、冷藕粉等冷流质。一般流质膳食供能在800 1600kcal/d 。如果预期流质膳食时间超过 5 天 7 天，则可以考虑进食匀浆膳食、整蛋白膳食以保证能量和营养素供应。2） 半流质膳食：流质膳食摄入 2 3 天后可转为半流质膳食。由于该膳食应用时间较长，须供给足够能量，全天总能量为 2000kcal 左右为宜，可选择食物有菜泥、肉泥，碎面条、蛋花粥、蒸蛋羹、厚藕粉等。3） 软饭：对于口腔小手术患者，术后2 3 天即可过渡到软饭膳食，但对于口腔颌面肿瘤等术后患者，待口腔内伤口几近愈合后再行软饭膳食，可选择食物有烂米饭、面条、厚粥、馄饨、炒嫩蛋、蒸蛋、肉丸、鱼丸、菜泥、牛奶等。不宜吃硬饭、大块肉类，油煎炸、食物纤维多及刺激性食品。每天供给能量40 50kcal/kg ，蛋白质1.2 1.5g/kg 。（ 2）进食方法1） 口服术后口服进食对伤口无影响者均可采用，但应注意口腔清洁，预防伤口感染； 口服困难者可用橡皮管吸入。2） 鼻饲常用于口内外贯通伤、下颌骨切除行植骨者及口内植皮等。将各种营养液经鼻胃管持续滴注或定时定量注入，保持伤口清洁，以利于愈合。（五）胃大部切除患者围手术期的营养治疗胃大部切除术常用来治疗胃癌和消化性溃疡等疾病。此类患者常常由于进食受限、 胃功能缺失及炎症反应等出现中重度营养不良。 据报道，胃部肿瘤营养不良发生率在 70 80% ， 而营养不良导致体重降低、贫血、营养不良性骨病等比较常见。1. 术前营养诊断与原则 胃大部切除术患者的术前营养治疗目的是逆转营养不良，减少恶病质的发生，纠正负氮平衡 ,使之能够适应手术的创伤，顺利度过围手术期。因此对于存在严重营养不良； 频繁恶心、 呕吐及厌食者；手术前后辅助化疗的轻中度营养不良者，可在术前 7 14 天行营养治疗。首选肠内营养治疗，可以采用经口或鼻肠管饲营养，若存在梗阻或肠内营养供给不足，可考虑肠外营养治疗， 可以采用外周静脉输注或者中心静脉输注。原则上给予高能量、高糖类、高蛋白质、高维生素的营养治疗。2. 术后营养诊断与原则胃大部切除术患者术后营养诊断可参考前一节。其术后营养治疗原则如下：（ 1）长期膳食调节注意供给高能量、高蛋白、高脂肪、富含维生素的食品。少量多餐：每天5 6 餐，每次进流质100ml左右，不宜过饱，开始1 2 天给予清流质，以后渐改为稠流质膳食。随病情逐渐好转，改为少渣半流质膳食，每餐主食50 100g ，每天 5 6 餐，以后可逐渐加量。定时定量进餐，利于消化吸收，并预防倾倒综合征和低血糖症。平时可服用胰酶及各种维生素，口服胃复安或吗丁啉，以改善腹部饱胀等不适。必要时可间隔经静脉补充营养，或给予要素膳食。（ 2）保证能量供给总能量摄入量是决定胃切除术后能否顺利恢复的关键，通常完全卧床患者所需能量为基础代谢1.2 倍，起床活动者加25% 以上，体温每升高1 代谢率增加13% 。胃切除术后早期能量摄入不足，体内脂肪及蛋白质分解以供给能量，尿氮增加， 有负氮平衡及体重下降。 所以胃切除术后早期应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂及维生素等。 随着患者肠功能恢复