妇科完整病例

祁 阳 县 人 民 医 院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号： 317236入 院 记 录姓名：李凤滨性别：女年龄： 28 岁职业：经商婚姻：已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯：湖南永州入院时间： 2014-5-29 12:30记录时间：2014-5-2913:00供 史 者：患者本人可 靠 度：基本可靠主诉： 发现右侧附件区包块2 年。现病史： 患者平素月经规则，月经12 （ 4-5/28-32 ）天，本次月经为 2014-5-24.患者于 2 年前体格检查时作b 超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、 腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。 之后， 患者曾多次复查b 超，包块无增大， 无缩小， 患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊， 要求入院进一步治疗， 门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院， 患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。既往史： 平时身体健康。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾精品资料呼吸系统： 平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系统： 无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统： 近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。血液系统： 无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系统： 无头晕、 昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系统： 无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。个人史： 生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。月经史： 初潮年龄 12 岁，周期 28-32天，经期 4-5 天， lmp ：2014-5-24经量：多，中等。量少；色暗红，无血块，无痛经。婚育史： 24 岁结婚， g1p0 。丈夫 30 岁，体健。家族史： 父母均健在，体健。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查t:36.7 p:80/minr:18/minbp:120/80mmhg一般情况： 发育正常， 营养良好， 平卧位， 表情安静， 神志清晰， 应答切题，检查合作。皮肤:色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结 : 全身浅表淋巴结未触及。头部头颅： 无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部： 大小正常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。耳部： 耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部： 无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常， 各鼻窦无压痛。口腔： 呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻， 舌质淡红， 舌无震颤， 伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部:胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，间隙正常，运动正 常，肋弓角大于90 ，胸壁无肿块及血管扩张。双乳对称，未见异常。肺脏视诊： 呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊： 语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊： 双肺叩诊清音，右肺尖宽4cm ，左肺尖宽4cm ，两肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第 8、第 10肋间，两肺下缘移动度约7cm 。听诊： 呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊： 未见心尖搏动，心前区无隆起。触诊： 心尖搏动在第5 肋间锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊： 左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm 。右（ cm ）肋间左（ cm）2.02.52.04.03.06.58.5左锁骨中线距前正中线9.0cm听诊： 心率 80/ 分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部视诊： 全腹部膨隆， 腹壁对称， 无静脉曲张及蠕动波， 脐部平坦。触诊： 肝浊音上界锁骨中线第5 肋间，上下全长11cm ，肝肋缘下未触及。叩诊： 肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊： 肠蠕动 3/min ，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门：外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢： 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上 2 横指，加压有凹陷； 肌张力及肌力正常； 关节无红肿、畸形及运动障碍； 甲床无微血管搏动； 股动脉及肱动脉无枪击音； 桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系 : 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯基征及克尼格征阴性。产科情况会阴、尿道口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正常。无异常分泌物，无出血，宫颈大小正常，无接触性出血，宫体：大小：正常，前倾前屈位，右侧附件轻压痛，无增厚，右侧附件区压痛，大小约3x4cm ，质地中等，活动度好，边界清， 轻压痛，子宫骶韧带无增粗。检验及其他检查2012-4-21外院 b 超提示：右侧附件区囊性灶。 尿 hcg（一）病史摘要患者李凤滨，女性，28岁，患者平素月经规则，月经12（ 4-5/28-32 ）天，本次月经为2014-5-24.患者于 2 年前体格检查时作 b 超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热， 无恶心、 呕吐， 无腹泻、腹痛，无便秘、 尿频、 尿急。入院检查： t:36.7 ， p:80/min ， r:18/min ， bp:120/80mmhg。会阴、尿道口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正常。无异常分泌物， 无出血， 宫颈大小正常，无接触性出血， 宫体： 大小： 正常， 前倾前屈位， 右侧附件轻压痛， 无增厚， 右侧