脑梗死的诊疗规范

.脑梗死的诊疗常规一、概述脑梗死（ cerebralinfarction, ci ）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化， 而出现相应的神经系统症状。本病应属祖国医学 “中风病”范围。在脑血管病中最常见，占60 90。引起脑梗死的主要原因，是供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立及时、充分的侧支循环， 使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度的供不应求现象。根据我国六城市调查， 脑梗死的年发病率为93/10 万，患病率 459/10万。贵州省流行病调查表明，中风发病率高达1.7%，约为 66.3 万人。临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。二、临床表现（一）一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、tia 或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或12 天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应， 具明显的定位症状和体征，可在24 小时至 3 天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、 呕吐、昏迷等全脑症状， 少数起病即有昏迷、 抽搐、类似脑出血， 多为脑干梗死。 腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。脑的局灶性症状根据受累血管而异，常见的各型脑动脉病变表现分述如下。1、颈内动脉闭塞综合征主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。 可有视力减退或失明、 一过性黑蒙( 特征性表现 ) 、homer综合征；病变对侧偏瘫 ( 面部、上肢重于下肢 ) 、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。2、大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞出现典型的“三偏征” ，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。3、大脑前动脉闭塞综合征主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。4、大脑后动脉闭塞综合征;.主要表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征( 对侧偏身感觉减退及异常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤) 。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。5、椎- 基底动脉闭塞综合征主干闭塞引起广泛的桥脑梗死。可突发眩晕、呕吐、共济失调。并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。6、小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征表现为脑于或小脑水平的各种综合征。延髓背外侧综合征 (wallenberg syndrome)是最常见类型。表现为突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调，homer征；对侧驱干痛温觉丧失；中脑腹侧综合征 (weber 综合征) 表现为病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫；桥脑腹外侧综合征(millard gubler syndrome)表现为病侧外展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫；闭锁综合征表现为意识清楚，四肢瘫痪，不能说话和吞咽。7、小脑梗死急性小脑综合征：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调，可有脑干受压及颅高压症状。8、腔隙综合征常见于豆纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉深穿支供血范围( 基底节和内囊、中脑和丘脑、桥脑 ) 的小梗死。因发生的部位不同，临床上有二十余种综合征。较常见的有：纯运动性轻偏瘫以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡；纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和或感觉异常为主要表现；感觉运动性卒中出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫；共济失调性偏瘫可有同侧共济失调一脚轻瘫或构音障碍一手笨拙综合征。（二）临床分型1. 依据症状体征演进过程分:1） 完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷， 于数小时内(6h) 达到高峰。2） 进展性卒中发病后神经功能缺失症状在48 小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3） 可逆性缺血性神经功能缺失发病后神经缺失症状较轻，持续24 小时以上，但可于3 周内恢复，不留后遗症。2. 依据临床表现及神经影像学分:1) 大面积脑梗死：是颈内动脉、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中。2) 分水岭脑梗死： 相邻血管供血区分界处或分水岭区 ( 边缘带) 缺血。多为血流动力学障碍所致， 典型者发生于颈内动脉严重狭窄伴低血压时， 可分为： 皮质前型；皮质后型；皮质下型。3） 出血性脑梗死 : 多为大面积脑梗死区内动脉坏死后血液漏出或继发出血。4） 多发性脑梗死 : 两个或以上不同的供血系统区脑梗死，为多次复发所致。（三）、临床分期急性期发病 4 周以内；恢复期发病半年以内；后遗症期发病半年以上。三、实验室检查1. 血液化验及心电图血液化验包括血常规、血流变、凝血四项、肾功、血清离子、血糖及血脂等。这些检查有利于发现脑梗死的危险因素。2. 头颅 ct对于急性卒中患者，头颅ct是最常用的影像学检查手段，就诊患者首先选择作头颅ct，它对于发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。急性脑梗死通常在起病2448 小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在35 天内可见缺血性脑水肿高峰期， 2-3 周后完全消退。临床疑诊大片脑梗死，可复查ct。腔隙性梗死特征常显示基底节区、丘脑或桥脑区卵圆形低密度病灶，边界清楚， 直径10-15mm。ct仅显示直接梗死灶， 不能显示闭塞或狭窄的血管。 对直径180/100mmh）g 时，可考虑选择性使用抗凝剂，心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。颅 内外动脉狭窄患者， 多用低分子肝素。 因抗凝治疗有并发出血的副作用，故必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或有高血压者均禁用抗凝治疗。6、降纤治疗：若有纤维蛋白元的增高，可降纤治疗。7、血液稀释疗法血液稀释疗法分为高容、 等容、低容 3 种。高容性稀释疗法为直接输入较大量的扩容剂，常用低分子右旋糖酐500ml 静滴，每日 1 次，共 7 10 日；等容性稀释疗法为放出的血量与补充的液体( 低分子右旋糖酐或706 代血浆等 ) 量相等； 低容性稀释疗法为放出的血量大于补充的液体量。8、血管扩张剂目前对脑血栓形成病人使用血管扩张剂仍有争论，多数学者认为应用血管扩张剂不适当时， 可加重脑水肿或使非病变区和颅外血管扩张，反而降低了脑病灶区的血流量，故不主张脑血栓形成病人常规使用血管扩张剂。一般主张在发病 24h 内应用血管扩张剂，若病情较轻，无明显脑水肿时，可适当延长应用时间；或者在发病 2 周后，脑水肿已基本消退时， 适当应用血管扩张剂。 常用的药物有：盐酸培他啶 10mg肌内注射，每日2 4 次；或口服 510mg，每日 3 次；吸入含 5 7二氧化碳及氧的混合气体； 9、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂能选择性作用于细胞膜的钙通道，阻滞钙离子从细胞外进入细胞内，有防止脑动脉痉挛、扩张血管、维持红细胞变形能力等作用。临床上常用 的药物有：尼莫地平 2040mg，每日 3 次；西比灵 5 mg，每晚 1 次。10、脑代谢活化剂可用吡拉西坦、三磷酸腺苷、细胞色素c、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱、辅酶a 等。可酌情应用。11、清除氧自由基药物，可选用依达拉奉等。12、抗脑血管痉挛，改善脑循环，可选用盐酸法舒地尔、长春西汀、法舒地尔、钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪等等。13、抗脑缺血药物，可选用丁苯酞等。14、活血化瘀、醒脑开窍等中药制剂常用的药物有：三七总皂苷、银杏达莫注射液、疏血通注射液、醒脑静注射液等15、神经营养剂，可选用鼠神经生长因子、神经节苷脂、维生素b1、维生素 b12等。16、亚低温治疗17、手术治疗对大面积梗死出现颅内高压危象， 内科治疗困难时， 可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压； 对急性小脑梗死产生明显肿胀及脑积水病人， 可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。19、神经康复治疗生命体征平稳后即应行相应的神经康复治疗，包括运动、语言、吞咽等，对 改善预后有重要的作用。 同时配合运用神经网络重建仪、小脑电刺激仪、 脑部超声扫描脑血管治疗等（二）恢复期治疗脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症控制， 生命体征稳定。 恢复期治疗的主要目的是促进神经功能的恢复。随着康复医学的进展，强调从起病至恢复期， 康复治疗贯穿于护理的各个环节和全过程中，要求病人、医护人员、家属均应积极而系统地进行病人患肢运动和语言功能的训练与 康复治疗。八、专科特色治疗（一）针刺治疗1、醒脑阴阳透刺法 :脑梗塞急性期伴意识障碍、偏瘫等症可采用醒脑阴阳透刺法。 治则：醒脑开窍、补益肝肾、疏通经络，活血化瘀，调和阴阳。取穴: 人中、少海、曲池、内关、外关、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、悬钟。操作方法： 醒脑阴阳透刺法针刺方向在软瘫期，上肢取阴经透阳经， 下肢取阳经阴经；进入硬瘫期，取上肢为阳经透阴经，下肢为阴经透阳经，针刺时患者 取仰卧位，根据孙国杰编著的针灸学的体针取穴方法分别取穴；行局部常规消毒，用环球牌30 号 3 寸一次性毫针（人中，用环球牌38 号 1 寸一次性毫针）人中：向鼻中隔方向斜刺0.3 0.5 寸, 用重雀啄法 , 至眼球湿润或流泪为度软瘫期：少海透曲池：直刺0.5 1 寸, 采用捻转提插泻法 , 以得气为度内关透外关：直刺0.5 1 寸, 采用捻转提插泻法 ,以得气为度阳陵泉透阴陵泉：直刺11.5 寸, 采用捻转提插泻法 ,以得气为度悬钟透三阴交：直刺0.5 1 寸, 采用捻转提插泻法 ,以得气为度硬瘫期：曲池透少海：直刺0.5 1 寸, 采用捻转提插补法 , 以得气为度外关透内关：直刺0.5 1 寸, 采用捻转提插补法 ,以得气为度阴陵泉透阳陵泉：直刺11.5 寸, 采用捻转提插补法 ,以得气为度三阴交透悬钟：直刺0.5 1 寸, 采用捻转提插补法 ,以得气为度治疗时间：留针 30 分钟，中间行手法1 次。每天针 1 次， 10 天为 1 疗程。2、督脉刺法 :脑梗塞引起的血管性痴呆、 失语、意识障碍、 球麻痹等症可在醒脑阴阳透刺法的基础上加用或单独运用督脉刺法。治则：醒脑开窍、通督补髓，疏通经络，调和阴阳。取穴:人中、百会、哑门，大椎以下每一棘突下正中部位.定位：大椎：第七颈椎棘突下；哑门：当后发际正中直上0.5 寸，第 1 颈椎下；百会：发际中点上7 寸处；水沟：中沟上1/ 3交点处。操作方法： 取坐位或侧卧位， 人中向鼻中隔方向斜刺0.3 0.5 寸, 用重雀啄法, 至眼球湿润或流泪为度；百会向前平刺，进针 2 寸，捻转 300 转/ 分，持续捻转 2 分钟，哑门直刺 1 寸，余穴均沿棘突下间隙向上斜刺，进针 1 . 寸， 不作提插捻转手法。3、伴发症治疗1） 痰多丰隆、脾俞、阴陵泉、足三里，2） 头痛、头昏：风池、供血、曲池、合谷3） 高血压：曲池、合谷、太溪、太冲4） 胸闷、心慌内关、膻中、心俞5） 肩痛、肩手综合证、肩部脱臼、肩部肌肉萎缩： 肩髃、肩前、肩髎、后溪6） 垂腕、腕关节痉挛：阳池、阳溪、阳谷、颈夹脊7） 踝关节痉挛、足内翻、踝关节水肿：踝三针：解溪、昆仑、太溪，丘墟透照海8） 手足指趾挛缩，屈伸不利八邪、八风9） 失语、延髓麻痹：解语针：廉泉、天突、哑门、百会舌三针：上廉泉及左右水平旁开1 寸。点刺法：舌面点刺、咽后壁点刺，10） 小脑及脑干病变引起的运动及平衡功能障碍脑户、左右脑空、供血、风池11） 耳鸣、耳聋耳门( 下)、听宫( 中) 、听会( 下) 、中渚12）面瘫、流涎地仓透颊车、下关、牵正、廉泉13） 长期卧床气血虚弱、肾精不足，骨质疏松： 绝骨（悬钟）、膈俞、肾俞、脾俞14） 失眠、认识功能障碍及精神、情感障碍百会、四神聪、神庭、左右曲差15） 便秘天枢、大横、上巨虚16） 尿失禁或尿潴留中极、关元、水道、三阴交（二）苗药治疗以通窍化栓汤基本方： （大血藤 30g、血当归 20g、蚂