糖皮质激素在脓毒血症中的应用.ppt

糖皮质激素在脓毒症中的应用 体内的作用 对应激诱发的反应的反馈系统的活化 保证人体在防御机制方面不反应过度 应用的现状 2003年6月 SSC制定了新的脓毒症治疗指南 推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg q6h 连续7天 C级 可以同时每日给予氟氢可的松50ug 鼻饲 E级 避免氢化可的松 300mg d A级 应用的新理论依据 伴发相对肾上腺皮质功能不全 周围 抵抗 GC相对不足 相对肾上腺皮质功能不全 周围 抵抗 脓毒症 GC相对不足 炎症反应过度 循环衰竭 病情加重 外源性GC 相对肾上腺皮质功能不全的发生机制 及促皮质素抑素抑制肾上腺功能并降低皮质醇水平 机体 水平偏低 活化的淋巴细胞产生 片段干扰经典 的功能 肾上腺皮质血液灌注不足 周围 抵抗的发生机制 皮质醇向炎症部位转运障碍 糖皮质激素受体 数目减少和亲和力下降 炎症部位皮质醇浓度调节异常 如何确定存在相对肾上腺功能不全 以 兴奋试验后皮质醇的升幅被削峰为特征 临床症状和体征是决定诊断的关键因素 快速 刺激实验时 皮质醇增加幅度 9 若任意时间血皮质醇水平低于552nmol L 19 3ug dl 相对肾上腺功能不全 试验后血皮质醇低于690nmol L 24 2ug dl Featuressuggestingcorticosteroidinsufficiency SymptomsWeaknessandfatigueAnorexia nausea vomitingAbdominalpainMyalgiaorarthralgiaPosturaldizzinessCravingforsaltHeadachesMemoryimpairmentDepression FindingsonphysicalexaminationIncreasedpigmentationHypotension postural TachycardiaFeverDecreasedbodyhairVitiligoFeaturesofhypopituitarismAmenorrheaIntoleranceofcold ClinicalproblemsHemodynamicinstabilityHyperdynamic common Hypodynamic rare OngoinginflammationwithnoobvioussourceMutiple organdysfunctionHypoglycemia LaboratoryfindingsHyponatremiaHyperkalemiaHypoglycemiaEosinophiliaElevatedthyrotropinlevels 相对肾上腺功能不全和周围 抵抗的发生率 相对肾上腺功能不全 基于 的不同定义 脓毒症及感染性休克时 其发生率为6 25 75 周围 抵抗 相对肾上腺功能不全 Lancet 1991 RothwellPM septicshock 13 32 41 riselessthan250nmol l 9ug dl tocorticotropin IntensiveCareMed 1994 MoranJL septicshock 22 33 67 riselessthan200nmol ltocorticotropin IntensiveCareMed 1995 BouachourG septicshock 1 40 2 5 basalcortisollevelbelow10micrograms dl responsetotheACTHstimulationtestbelow18micrograms dl ExpClinEndocrinolDiabetes 1997 AygenB sepsis 16 3 riselessthan250nmol l 9ug dl tocorticotropin JAMA 2002 DjillaliAnnane septicshock 229 299 77 riselessthan250nmol l 9ug dl tocorticotropin 相对肾上腺功能不全 一项由Annane等完成的189例脓毒性休克患者的队列研究证实 相对肾上腺皮质功能不全的最佳定义为 快速 刺激实验时 皮质醇增加幅度 9 应用此概念 严重脓毒症时相对肾上腺皮质功能不全发生率约50 28 的死亡率约75 相对肾上腺功能不全 较高的皮质醇水平 较低的ACTH反应 高死亡率 区分相对肾上腺功能不全和肾上腺功能不全 ACTHtest post corticotropinplasmacortisollevels 18 g dL trueprimaryorsecondaryadrenalinsufficiency 1 post corticotropinplasmacortisollevels 18 g dL2 anincreaseinplasmacortisollevel 9 g dL RelativeAdrenalInsufficiency 相对肾上腺皮质功能不全与 抵抗的关系 过度活化的 炎症介质升高 降低皮质醇与 的亲和力炎症部位皮质醇浓度调节异常 抑制 和 对垂体和肾上腺皮质的刺激作用 脓毒症 炎症反应进一步失衡 相对肾上腺功能不全 1994年 Briegel等第1次报道12例外科严重脓毒症及感染性休克病例 持续滴注小剂量 10 能减轻全身炎症反应综合征 全部病例均获好转 该剂量与促肾上腺皮质激素 兴奋试验后健康人群皮质醇最大理论分泌速率相当 其后 至少有8篇英文文献得出了类似的结果 并不一致的治疗结果 CritCareMed1998 BollaertPE Prospective randomized double blind placebo controlledstudy Forty onepatientswithsepticshock post corticotropincortisolplasmaconcentrationof 18 g dL excludingadrenalinsufficiency hydrocortisone 100mgi v threetimesdailyfor5days asignificantimprovementinhemodynamicsandabeneficialeffectonsurvival Thesebeneficialeffectsdonotappearrelatedtoadrenocorticalinsufficiency CritCareMed 1999 BriegelJ Prospective randomized double blind single centerstudy Fortypatientswithsepticshock Hydrocortisonewasstartedwithaloadingdoseof100mggivenwithin30minsandfollowedbyacontinuousinfusionof0 18mg kg hr Whensepticshockhadbeenreversed thedoseofhydrocortisonewasreducedto0 08mg kg hr Thisdosewaskeptconstantfor6days reducedthetimetocessationofvasopressortherapyinhumansepticshock Thiswasassociatedwithatrendtoearlierresolutionofsepsis inducedorgandysfunctions Overallshockreversalandmortalitywerenotsignificantlydifferentbetweenthegroups JAMA 2002 DjillaliAnnane Placebo controlled randomized double blind parallel grouptrialperformedin19intensivecareunitsinFrance Threehundredadultpatientswithsepticshock 50 mgintravenousbolusevery6hours andfludrocortisone 50 gtabletoncedaily for7days significantlyreducedtheriskofdeathinpatientswithsepticshockandrelativeadrenalinsufficiency Therewasnosignificantdifferencebetw