上消化道出血查房记录

护理临床教学查房记录科室：消化内科日期： 2016-1-9主持人： moumou主讲人： 上海中医药大学实习护生*参与人员： 上海中医药大学实习护生*.*患者一般资料：姓名：张某某性别：男年龄： 74入院诊断：消化性溃疡伴出血简要病史：患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2 片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。 中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。 遂至我院就诊， 查粪便隐血阳性。为进一步治疗， 2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。 入院后完善相关检查，今为患者入院第4 天，遵医嘱予以级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、vb6 （营养支持）等对症治疗。今晨t： 36.5 ， p ：70次/分， r： 18 次/分， bp ： 124/80mmhg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止日期2016-1-3排便异患者5天1. 评估患者黑便的质量、患者主诉连2016-1-8常，黑便，内 黑 便 消原因、持续时间。续 3 天解黄标准护理程序记录单精品资料向患者以及家属解释关于禁食的意义，并做好口腔护理。4. 黑便时，保持肛周皮肤清洁，防止感染，保持床单位的清洁、干燥。5. 遵医嘱给予补充液体和止血药物，并观察其用药的效果。与 上 消化失。2. 监测患者24 小时液体色成形变一道 出 血有关。出入量，意识状态，生命体征， hb 计数，次。血细胞比容等各指标以 了 解 出 血 是 否 停止。3. 患者需禁食13天，2016-1-3体温过高： 与出血 坏 死组患者体温3天 内 逐 渐恢复正常。1.2.评估体温异常的原因及程度。遵 医 嘱 给 与 物 理 降患者体温下降到37 以下，自觉良2016-1-6织 吸 收有关。温。并密切观察体温的变化，每4 小时测好。患者体温。3. 遵医嘱给予静脉输液以补充水分、营养物质。4. 及时更换床单、 被套及患者病衣病裤，注意 保暖， 保持清洁干燥。6. 必要时遵医嘱给与药物降温。2016-1-4睡 眠 形态患者3日1. 评估患者睡眠形态紊患者主诉睡2016-1-7紊 乱 ： 与内 睡 眠 时乱的原因和程度。眠 质 量 改环 境 改变间 可 达 到2. 提供有利于病人入睡善，可达到 6有关。6-7 小时。的休息环境，避免大小时左右。声喧哗，保持病室整洁，安静 ,关闭门窗，拉上幕帘等，减少刺激。3. 做好入院宣教， 给患者介绍病室环境制度及相关医护人员，让患者尽快地进入角色，熟 悉 环 境 和 周 围 病友，让病人通过相互交流，减轻心理负担和压力， 消除陌生感。4. 睡前可听轻音乐， 放松心情。5. 必要时遵医嘱用药， 注意疗效。2016-1-5营养失患 者 开放1. 评估营养失调的原因患者主诉食2016-1-8调 ： 低于饮食3天及程度。欲增加。机 体 需要内 主 诉食2. 指导病人规律进食，以量 与 控制 饮 食有关。欲增加。少食多餐为宜，出血期应禁食，症状控制后应根据医嘱逐渐恢复饮食。3. 应选择营养丰富、 易消化的食物，禁食生、 冷、硬、粗纤维的食 物，忌饮咖啡、浓茶 等刺激性强的饮料。4. 为病人创造良好的就餐环境，以利于病人的进餐。5. 鼓励患者晨起，睡前， 进 餐 前 后 刷 牙 或 漱口，保持口腔的清洁 舒适，刺激食欲。2016-1-9活 动 无耐力 ： 与贫患者生活5日 内 基 本1. 评估患者活动受限程度。血 引 起的能 够 自 理2. 告知患者注意卧床休组 织 缺氧且 活 动 后息有利于止血，并采有关。无疲劳感，取舒适的卧位以保证活 动 耐 力增加。休息和睡眠。3. 病室保持地面干燥，防止患者下床活动时跌倒 等 意 外 事 故 的发生。4. 根据病情制定合适的活动计划，以不感到疲劳为宜。如床边， 室内、走廊活动等， 一旦出现不适应立即卧床休息，并通知医生。2016-1-9知识缺患者2天1. 评估患者知识缺乏的乏 ： 与缺内 能复述程度及其文化程度。乏 上 消化上 消化道2. 向患者及家属讲解本道 出 血相出 血相关病的诱因，对于患者关 知 识有关。知识。提出的疑问，有针对性的做出解释工作。3. 指导患者及家属注意饮食卫生、改善不良生活习惯，形成规律进食，避免刺激性食物。4. 向患者家属发放健康宣教的资料，让患者系统了解上消化道出血的相关知识。2016-1-9潜 在 并发患 者在住1. 密切观察生命体征、 大症 ： 有再院 期间未便的色、质、量，记次 出 血的危险。出 现症。并发录出入量。2. 告知病人及家属上消化道出血的相关知识及诱因，以减少再次出血的危险。3. 告知病人及家属若出现呕吐、恶心、黑便应立即卧床休息。4. 指导病人在呕吐时头应偏向一侧，以免误吸，并立即通知医生。主持人（带教老师）提问及答案1. 上消化道出血的临床表现是什么？答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热2. 上消化道出血的主要病因有哪些？答：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌学生提问及回答1. 生长抑素的适应症和不良反应？答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50 g/ 分时，则会产生恶心、呕吐。2. 如何判断出血是否停止？反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不稳。实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升高。在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高治疗新进展经颈静脉肝内门 - 体分流术（ tips ）胃镜下血管套扎术是近年来开展的一项新技术，插入胃镜后，使用一次性套扎器将曲张的粗大食管静脉通过胃镜吸住后，用特制的皮圈连续进行套扎。几天后，局部溃疡形成，被套扎住的静脉脱落，血管完全栓塞，曲张静脉变细或程度减轻。这种疗法的优势在于，无食管穿孔等并发症，无全身不良反应。术后只要一至两天，患者就能自由活动。静脉曲张情况缓解后，“皮套 ”自然脱落，随着粪便排出体外。这种方法不仅可以治疗肝硬化引起的消化道出血，还能起到预防再出血的作用。需要注意的是， 手术后约两周时间内，病人需要严格服用流质饮食或半流质饮食，预防发生出血。查房小结今天，我们对上消化道出血的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。在查房过程中，同学们能够熟练掌握上消化道出血的临床表现，主要的治疗以及相关的护理要点，与患者的沟通以及查房的技巧，也找到了患者的护理问题， 采取了一些护理措施。针对患者止血后，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合， 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施