脑卒中筛查基本信息表

xxx医院脑卒中筛查基本信息表负责人：填表日期：年月日患者信息（患者填写）患者姓名性别男女生日年月日民族通讯地址省（自治区）市邮政编码联系电话手机电子邮件职业工人农民干部自由职业学生军人商人职员其他受教育程度未上学小学初中高中/ 中专大专/大本硕士及以上人均月收入1000 元以下1000-3000元3000-50005000 元以上医疗付费方式医保商业保险自费公费大病统筹新农合其他既往医疗史 是否不详精品资料是否诊断过脑卒中诊断脑卒中类型：缺血性出血性不详既往脑卒中次数：1 次 2 次 3 次不详是否诊断过tia 是否不详既往 tia 次数： 1 次 2 次 3 次不详房颤 是诊断房颤类型： 目前情况： 否 慢性阵发性 目前正在治疗 不详 慢性持续性 慢性永久性 未治疗冠心病 是确诊时间：否年不详糖尿病 是否 不 详患病时间： 1 年 5 年10 年20 年 30 年高血压 是否 不 详患病时间： 1 年 5 年 10 年 20 年 30 年高胆固醇血症 是否 不 详患病时间： 1 年 5 年10 年20 年 30 年外周血管病 是 否 不详缺血性眼病 是 否 不详突发耳聋病 是 否 不详牙周炎口腔病 是 否 不详（注：缺齿、经常出血）吸烟 是否 已戒（一年以上）饮酒 是否 不详家族脑血管史 是否 不详抗血小板药物 规律服用 间断服用 未服用 不详抗凝药物（华法林） 规律服用 间断服用 未服用 不详他汀类药物 规律服用 间断服用 未服用 不详 规律服用 间断服用 未服用 不详降压类药降压药种类： aceiarb受体阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 其他胰岛素 规律服用 间断服用 未服用 不详降糖药物 规律服用 间断服用 未服用 不详中药 规律服用 间断服用 未服用 不详定期输液治疗 是 否 不详定期进行查体/复诊 是 否 不 详次数：三月三个月 -半年一年 一年以上身高（ cm ）体重（ kg ）血压sbp （ mmhg ） /dbp （ mmhg ） 以下为住院患者填写病案号：nihss 评分分 未做glasgow昏迷评分分 未做mmse 评分分 未做moca评分分 未做以下各项是否3日内测定： 是 否 未做tg（ mmol/l ） 未做tcho（ mmol/l） 未做hdl-c（ mmol/l ） 未做ldl-c（ mmol/l） 未做glu（ mmol/l ） 未做alt（ u/l ） 未做检验室生化ast（ u/l ） 未做bun（ mmol/l） 未做检查结果cera hcy crp inr（mol/l ）（mol/l ）（ mg/l ） 未做 未做 未做 未做uahba1c hscrp（ mmol/l ）%（ mg/l ） 未做 未做 未做心电图 正常 不正常 未做超声心动图 正常 不正常 未做头颅 ct 正常 不正常 未做头颅 mri 正常 不正常 未做以下辅助检查头颅 mra 正常 不正常 未做tcd 正常 不正常 未做颈部血管超声 正常 不正常 未做血管照影 正常 不正常 未做cta 正常 不正常 未做 正常 不正常 未做颈动脉检查情况颈动脉病变imt左右狭窄是否斑块 有无 单发多发（3 个） 规则不规则 均质 不均质颈 动 脉左侧50%50 - 69% 70 - 99%闭塞狭窄程度右侧50%50 - 69% 70 - 99%闭塞颈 动 脉 狭 窄 患 是 否者是否给予cea 手术 不同意非适应症筛选结果诊断新发脑梗塞短暂性脑缺血发作（tia ） 脑卒中高危个体非高危个体专家意见签字：中风风险评估卡筛选的八项危险因素（适用于40 岁以上的人群）1 高血压病史（ 140/90mmhg），或正在服用降压药；2 房颤和心瓣膜病；3 吸烟； 4 血脂异常或未知；5 糖尿病评高危存在 3 项或 3 项以上上述危险因素估既往有脑梗塞（中风）病史结既往有短暂脑缺血病史果中危有高血压、糖尿病、房颤之一者对高危患者，立即建议开展脑卒中预防针对具有3 项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028中风风险评估卡筛选的八项危险因素（适用于40 岁以上的人群）高血压病史（ 140/90mmhg），或正在服用降压药；房颤和心瓣膜病；吸烟；血脂异常或未知；糖尿病很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼3 次、每次30 分钟、持续时间超过1 年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼） ；肥胖（ bmi 26kg/ ）；有卒中家族史评高存在 3 项或 3 项以上上述危险因素估危既往有脑梗塞（中风）病史结既往有短暂脑缺血病史6 很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼3 次、每次 30 分钟、持续时间超过1 年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼） ； 7 肥胖（ bmi 26kg/ ）； 8 有卒中家族史/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗果中有高血压、糖尿病、房颤之一者危对高危患者，立即建议开展脑