外科护理病历范文

外科护理病历丁某，男性， 18 岁，高三学生。咽痛，发热2 周，眼睑及下肢浮肿2 天入院。2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋vi 号） 胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2 日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ml/d, 到医院检查，发现血压升高（160/100mmhg),尿常规检查示红细胞满 视野 /hp, 蛋白质 + 。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2 日感恶心 , 头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估： t:36.8 p:76次/min r:20次/分 ,bp20.3/13.3kpa（160/100mmhg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物， 微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进， 未闻及其他病理性杂音。腹平软， 腹水征阴性， 肝， 脾未触及， 全腹无压痛， 无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常, 未引出病理反射。余无无异常发现。实验室检查：血常规hb12g/l ， wbc6.0*109/l；尿常规： rbc 满视野 /hp ，蛋白质 + ； 血沉： 50mm/h: 抗 o:1:500;c3:0.6g/l:c4:0.1g/l;肾功能： bun6.22mmol/l，scr130umol/l; 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程： 入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480 万 u+5%gs500ml，静滴， 每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1 周后，尿量达2500ml/d ，查尿常规： bbc23/hp,蛋白质阴性，抗o;1:50:精品资料c3:0.3g/l:c4:0.9g/l;肾功能： bun9mmol/l，scr54.2umol/l.予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】(一）恐惧与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。1 诊断依据(1) 主观资料：紧张，担心疾病的愈后。(2) 客观资料：肉眼血尿。2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。（二）排尿异常与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。1 诊断依据（1 ）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（2) 客观资料：尿检红细胞满视野。2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。（三 ) 体液过多与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。1 诊断依据（1） ）主观资料 ;主诉尿量减少。（2） ）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。2 预期目标病人周内水肿消退。(四）头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关。1 诊断依据(1 ）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。(2) 客观资料 : 血压 160/100mmhg2 预期目标病人天血压控制在正常范围。（五）疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。1 诊断依据（1） ）主观资料：病人主诉咽痛2 周。（2） ）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。2 预期目标病人天内咽部炎症消失。【护理计划表】护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惧1.鼓励病人说出恐惧的原因和了解病人心理压力消除消除顾虑， 正确认心里感受；2. 向病人介绍病房环境，主管医陌生感，尽快适应医院识疾病，积极配合治疗生和护士；环境3.向病人讲解病情和诱发因素使分泌物从远端移向大及治疗方法预防措施，急性期一气道随咳痰排出，维持定要彻底治愈；气道通畅4. 观察病人的人情绪反应排尿异常1 卧床休息及时解决病人的心理问1 周后恐惧消除2 密切观察生命体征题休息良好3 保持室内空气清新，注意保暖4 鼓励病人多饮水减少活动，避免血尿加重体温，脉搏正常5 遵医嘱应用抗生素6 观察病人尿液的颜色，性状，预防可能出现的病情变化泌尿通畅量的变化感冒可能秀发疾病加重1周后尿检接近促进排泄，避免出血引正常起血块堵塞尿道预防泌尿感染及时掌握病情的发展气 体 交 换1 观察动脉血气的改变了解通气/ 血流改变程入院后动脉血气受损2 持续低流量吸氧3 卧床休息度，避免合并症改善吸氧，改善呼吸分析能维持在正常范围4 协助翻身，观察体位改变对呼减少耗能维持气道通畅吸的影响有利于通气 /血流改善，缺氧纠正5 协助清除痰液6 深呼吸，有效咳嗽维持气道通畅，增加换气量体液过多1 指导病人进食低盐饮食（23g/减少钠的摄入1 周后水肿消退2 限制进水量3 准确记录出入量减少水肿了解水肿消退和发展的4 遵医嘱应用利尿剂情况头痛1卧床休息由于水钠潴留，肾素分5 天血压平稳2监测血压变化，每1/4h并记录泌增加导致血压升高3予低盐饮食若血压下降过快，会出无体位性低血压4 遵医嘱应用降压药，并注意观现头晕，眼花，耳鸣，察药物疗效的副作用心慌等症状咽痛1 按医嘱应用有效抗生素，并注意消炎，预防感染加重3 天后咽痛好转观察药物疗效2 给予高热量，高蛋白，高维生保证每日所需能量及利体温正常素，清淡的半流饮食3 口腔护理每日1 次，饭后漱口于吞咽4 测体温 1/4h以便了解病情好转情况有 皮 肤 完1 加强皮肤护理， 骨突出按摩每日促进血液循环