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文档简介

花都区人民医院磁共振 (mri) 检查申请单mri 号：姓名性别年龄体重住院号床号科室地址电话号码病(包括病症，症状，体征及术式，术后治疗，表现等)史及体征实验室检查结果临床诊精品资料断（请在里打） 头颈部： 颅脑平扫 &增强 &dwi ；眼眶平扫 &增强 ；垂体平扫 &增强 ；检中耳平扫 &增强 ；鼻咽平扫 & 增强 ；颈部平扫 &增强 ；脊柱： 颈椎平扫 & 增强 ；胸椎平扫 &增强 ；腰椎平扫 & 增强 ；骶椎平扫 & 增强 ；查腹盆部： 上腹部平扫 &增强 ； 胰腺平扫 & 增强 ； 双肾平扫 & 增强 ；肾上腺平扫 &增强 ；下腹部平扫 & 增强 ；盆腔平扫 &增强 ；部四肢关节： 左&右 肩关节平扫 &增强 ；左& 右踝关节平扫 & 增强 ；左&右膝关节平扫 & 增强 ；双髋关节平扫 &增强 位脑部 mra 平扫 &增强 ；脑部 mrv 平扫 & 增强 ；颈部 mra 平扫 &增强 ；mrcp （胰胆管造影）；mru （泌尿系水成像）；其他（ ）平扫 &增强 申请医生签名：医生工号：送检日期年月日注意；有以下病史者禁忌作mri 检查：1 装有心脏起搏器（有无 ）； 2 内植血管金属夹（有无 ）；3 眼球内金属异物（有无 ）；4 体内金属异物（有无 ）；5 幽闭恐惧症（有无 ）。特殊说明 :花都区医院磁共振（mri) 检查注意事项1. 下列情况的患者及家属，禁止进入检查室，禁止进行检查和陪伴患者检查：体内已植入或留有任何金属物品(如：眼球内金属异物、血管结扎银夹等)；体内或体表安装有任何电子装置者(如：心脏起搏器、生物刺激器等)；体内或体表含有其他不明材质的物品者(如：假牙、节育环、化妆品、护发剂等)；病情危急需立即抢救者，但不能自主配合、不能保持安静不动者；3 个月内的妊娠妇女；有严重幽闭恐惧症者；核素检查（ ect ）后 3 日内不宜做 mri 检查，请合理安排好检查顺序。2. 有手术史者，必须如实告知，有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在体内。3. 病人及陪伴病人家属，不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等及有化学腐蚀性、 潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。4.mri 检查时间较长，所处的环境较幽暗、噪声较大，要有思想准备，不要急躁、害怕，要耐心配合检查；检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。5. 检查前需请病员和家属认真、详实填写磁共振检查知情同意书，并要求家属或病员签字确认，以保证安全。6. 患者及家属不能带入检查室的贵重物品，请自行负责保管。7. 患者请带以往就医资料及影像检查资料，以参考对照。8. mri 预约及检查地点：磁共振室患者
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