病历讨论PPT课件

CASEREPORT 包海 1 一般情况 患者包海 男 80岁 体重50kg 身高170cm 入院时间2017 4 16 入院科室VIP 转入ICU时间2017 4 1618 00 2 既往史 患有高血压病史20余年 血压最高180 100mmHg 服用 替米沙坦 治疗 具体诊治不详 患有心房颤动病史10余年 长期服用 阿司匹林肠溶片 等药物治疗 具体诊治不详 陈旧性脑梗塞病史10年余 近一年生活不能自理 具体诊治不详 患有阿尔茨海默病史1年 家属诉服用 多奈哌齐 奥氮平 唑吡坦 治疗 3 主诉及现病史 主诉 咳嗽咳痰喘息3天 发热1天 现病史 患者家属诉患者自3天前开始无明显诱因出现咳嗽 咳痰伴喘息 咳少量白色粘痰 不易咳出 无发热 无咯血 无阵发性呼吸困难及端坐呼吸 未予重视 昨日患者开始发热 体温未测 出汗较多 精神食纳差 思睡 进食困难伴呛咳 咳痰困难并喘息进行性加重 于今日就诊我院门诊 为进一步明确诊治收入我院VIP 患者住院治疗期间意识障碍加重 呼吸困难 血压下降 请我科会诊后转住我科加强监护治疗 病程中患者一般情况差 无头痛 头晕 无心悸 胸闷 胸痛 无恶心 呕吐 腹胀 腹痛 大便未解 小便量少 4 入ICU查体 入院查体 T36 P128次 分R35次 分BP80 40mmHg发育正常 营养不良 神志处于浅昏迷 双瞳孔基本等大 右侧瞳孔略不规则 直径约2mm 对光反射消失 双肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 心率128次 分 律不齐 心音强弱不等 腹部柔软 肠鸣音一分钟未闻及 刺激未见右侧肢体活动 刺激可见左侧肢体屈曲 双下肢皮肤色素沉着 双下肢无浮肿 四肢肌力无法查体 肌张力低 双侧Babinski ssign未引出 5 入院检查 心电图 异位心律 心房纤颤 6 入VIP诊断 1 社区获得性肺炎 重症2 休克3 陈旧性脑梗死4 阿尔茨海默病5 高血压病3级 极高危6 心律失常 持续性心房颤动 7 VIP诊疗 完善基本检查 给予莫西沙星抗感染 喘定止喘对症处理 入院当天18 00出现呼之不应 呼吸费力 血压下降 20 00转住我ICU 8 入ICU前病情 神志不清 呼之不应 复测血压70 40mmHg 查体 患者浅昏迷状态 口唇发绀 呼吸急促 30次 分 无自主清除痰能力 双肺闻及满布痰鸣音 心率150次 分 心电监测示房颤律 血压泵入多巴胺10ug kg min 血压85 40mmHg 当时考虑诊断 重症肺炎 呼吸衰竭 脓毒性休克 心律失常 快速房颤 脑梗塞后遗症 病情危重 随时可发生抢救无效死亡 向家属交代病情 可转ICU抢救治疗 9 入ICU时病况 转入心电监护示 心率128次 分 血压80 40mmHg Spo2 85 呼吸 35次 分 查体 血压80 40mmHg 浅昏迷 双侧瞳孔等大 直径约2mm 右侧不规则 对光反应消失 口唇发绀 双肺可闻及痰鸣音 心率128次 分 心律不齐 第一心音强弱不等 腹软 肠鸣音一分钟未闻及 双下肢无浮肿 右侧巴氏征阳性 APACHE II评分 39分 GCS 6分 10 11 12 脑CT 皮层下动脉硬化性脑病 伴多发腔梗及软化灶 左顶叶低密度区 考虑脑梗塞 左顶叶高密度结节 性质待定 建议MRI检查 脑萎缩 13 14 15 肺CT 慢支 肺气肿 肺大泡 双肺间质性改变 双侧肺炎 伴双侧胸腔积液 16 入ICU检查 心脏彩超 双房增大 三尖瓣中量反流 左房42mm LVEDV41mm LVSDV26mm EF69 胸腹部B超 左侧胸腔积液 最大夜深55mm 肝胆胰腺脾未见明显异常 双肾缩小伴弥漫性病变 左肾囊性占位 肾囊肿 17 入ICU诊断 1 休克低血容量性休克 脓毒性休克 2 社区获得性肺炎重症 3 急性呼吸衰竭 4 高血压3级极高危5 心力衰竭 6 心律失常心房颤动室性早搏 7 急性脑梗死 8 陈旧性脑梗死9 低钠血症10 帕金森病11 脑血管后遗症12 营养不良 重度 18 入科当时处理方案 转入后立即气管插管 开通深静脉 给予补液 升压 抗感染 抑酸 调电解质等对症处理 据病情变化调整治疗 19 入科后治疗情况及效果 立即予气管插管呼吸机辅助通气 液体复苏 去甲肾上腺素升压联合多巴胺升压 抗感染 强心 控制心律失常 镇痛 调电解质等对症处理 抢救结果 患者血压维持在109 60mmHg 血氧饱和度升至99 复查血气 PO2 291mmHg 血乳酸值7 1 继续液体复苏 升压等治疗 转入后第一天 20 21 22 23 入ICU体温 24 病原学检查 2017 4 18真菌 1 3 B D葡聚糖试验288 7pg ml 阳性 2017 4 18痰培养 曲霉菌 25 入ICU输血情况 26 入ICU出入量 27 入ICU治疗 去甲肾 多巴胺舒芬太尼 右美托咪定米力农胺碘酮呋塞米 哌拉西林舒巴坦 伏立康唑乌司他丁LMWHALB激素200mg 日3天肠内营养入科第二日始 28 目前病况 患者去甲肾上腺素泵入 呋塞米4月22日停泵 查体 患者药物镇静状态 呼唤偶睁眼 无遵嘱动作 双侧瞳孔等大等圆 对光反射迟钝 自主呼吸浅弱 气管插管通畅 接呼吸机辅助通气 SPO297 100 双肺呼吸音粗 可闻及少许湿罗音 心率93次 分 律不齐 腹软 肠鸣音0 1次 分 29 30 讨论内容 31 32 33 34 35 36 37 讨论内容 该患者重症肺炎 SCAP SHAP 诊断明确 抗生素推荐方案为碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的B 内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类该患者脓毒性休克诊断明确 循环支持 SSC集束的液体复苏方案 CVP MAP 尿量 Svo2 机械通气支持 其它脏器功能支持 肾脏消化道导管相关血流感染 CRBSI 38 CRUB 65 英国胸科协会BTS 年龄 65岁1分意识障碍1分呼吸频率 30次 分1分血管收缩压7mm0l l1分2分以上可以诊断为SCAP3分以上死亡率达30 以上 39 ATS重症社区获得性肺炎诊断标准符合一项主要标准或三项次要标准可诊断为SCAP 需要进入ICU治疗 主要标准次要标准