糖尿病诊疗规范.ppt

糖尿病的规范诊疗 桓兴医院综合一科田立霞 内容 一 基本概念二 临床表现三 诊断标准四 治疗五 胰岛素的使用原则六 糖尿病酮症酸中毒 一 基本概念 糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害 尤其是引起眼 肾 神经 心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷 一 代谢紊乱表现1 多尿 高血糖高尿糖渗透性利尿多尿2 多饮 多尿脱水高渗口渴多饮3 多食 高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显多食4 消瘦 高血糖高尿糖排出机体缺能量结构蛋白质消耗消瘦 二 伴发病症表现1 可以有皮肤疖肿 外阴搔痒 屈光改变等表现2 部分病人可以脑梗塞 糖尿病足为初发症状3 妇女可有月经紊乱4 儿童可出现生长发育缓慢 高血糖相关表现 二 临床表现 急慢性并发症表现一 急性并发症1 糖尿病酮症酸中毒2 高渗性非酮症糖尿病昏迷3 乳酸酸中毒4 低血糖昏迷5 各种感染 皮肤疖肿 痈 真菌感染 肺结核 泌尿道感染等二 慢性并发症包括1 大血管并发症 2 微血管并发症 肾 视网膜 3 神经并发症4 眼部其他病变5 糖尿病足6 其他 如皮肤血管扩张 皮下出血 溃疡和关节炎 二 临床表现 1 糖尿病心肌病变 特有糖尿病微血管病变可以减少心肌供血 影响患者的心肌功能 出现糖尿病心肌病变表现 心力衰竭 或无症状的左心室收缩功能异常2 糖尿病大血管病变 与非糖尿病者表现一致心绞痛 心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后 死亡率及致残率较高下肢动脉病变 可出现典型的间歇性跛行症状 糖尿病心血管病变 3 糖尿病心脏神经病变早期 迷走神经损害 引起心动过速后期 交感神经也受损 形成类无神经调节心脏 表现为无痛性心梗 严重心律失常 心源性休克 急性心衰等 糖尿病心血管病变 糖尿病肾脏病变包括1 糖尿病特有病变 1 糖尿病性肾小球硬化症 结节性 特异性最高 弥漫性 渗出性 2 糖尿病性肾小管肾病2 非糖尿病特有病变 1 糖尿病肾动脉硬化症 2 肾脏感染 肾盂肾炎 坏死性乳头炎 糖尿病肾脏病变 临床上的 糖尿病肾病 DN 专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症 糖尿病眼病包括糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹糖尿病性视网膜病变 最常见 危害最大 最有特殊性 糖尿病眼病 包括1 周围神经病变对称性周围神经病变 又称多发性糖尿病性神经病变 不对称性周围神经病变 又称单侧性神经病变 神经根病变2 颅神经病变3 自主神经病变 自主性内脏神经病变 4 脊髓病变 糖尿病性脊髓病变 脊髓软化症 糖尿病神经病变 临床表现 皮肤搔痒 干燥 无汗 肢端凉肢端感觉异常 包括刺痛 灼痛 麻木 感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良 萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失 反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂 溃疡 可出现足坏疽 糖尿病足 糖尿病足溃疡 糖尿病足坏疽 糖尿病足坏死手术后 糖尿病足 内容 一 基本概念二 临床表现三 诊断标准四 治疗五 胰岛素的使用原则六 糖尿病酮症酸中毒 三 糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病分会1999年糖尿病诊断标准 血糖从正常 不正常的进展 糖代谢异常状态 WHO1999 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 糖调节受损 ImpairedGlucoseRegulation IGR 任何类型糖尿病 DM 的糖尿病前期状态 糖尿病诊断标准 WHO1999 糖尿病分型 其他特殊类型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 内容 一 基本概念二 临床表现三 诊断标准四 治疗五 胰岛素的使用原则六 糖尿病酮症酸中毒 四 糖尿病的综合治疗 饮食diet运动exercis药物drug糖尿病治疗五驾马车监测monitor缺一不可 教育education 国际糖尿病联盟 糖尿病综合管理 一 教育内容 四 糖尿病的治疗 二 糖尿病患者的监测 指标 1 尿糖测定方法 晨尿尿糖测定 24小时尿糖测定等意义 肾功能 肾糖阈 正常时 尿糖可反映病情肾小球硬化时 尿糖不能反映病情尿糖不能作为糖尿病诊断依据 仅用于随访病情2 血糖测定 准确地反映抽血当时的病情及治疗效果点血糖 反映某一点的病情动态血糖检测仪 反映24小时内血糖变化需要排除假阳性 假阴性 3 糖化蛋白测定糖化血红蛋白 A1c 反映糖尿病病人近2 3个月内血糖控制情况糖化血浆蛋白 果糖胺 反映糖尿病病人近2 3周内的血糖控制情况4 血浆胰岛素及C肽测定原理 胰岛素原 86A 胰岛素 51A 连接肽 4A C肽 31A 胰岛素与C肽是等分子分泌入血的 反映胰岛 细胞的分泌功能方法 空腹血清胰岛素 C肽测定胰岛素 C肽释放试验 最准确 二 糖尿病患者的监测 指标 5 尿微量蛋白测定意义糖尿病肾病早期 肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚开始受损 带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白 转铁蛋白的滤过就开始增加 而此时其他的大分子 带正电荷的蛋白质尚不能滤出 尿微量蛋白提示早期糖尿病肾病尿微量蛋白家族有白蛋白转铁蛋白 TRF 尿NAG N 乙酰 D氨基葡萄糖苷酶 视黄醇结合蛋白 RBP 血 尿 2 微球蛋白测定 二 糖尿病患者的监测 指标 6 其他检测项目血脂水平肾功能电解质血浆渗透压 2 血钠 血钾 血糖 血尿素氮mmol L眼底照相足神经血管检查心电图 二 糖尿病患者的监测 指标 糖尿病患者的监测 频度 三 饮食治疗 医学营养治疗的目标 运动治疗的原则 四 糖尿病的运动治疗 口服降糖药物 五 糖尿病的药物治疗 五 糖尿病的药物治疗 双胍类常用剂型剂量 磺脲类常用剂型剂量 噻唑烷二酮类TZDs常用剂型剂量 格列奈类常用剂型剂量 糖苷酶抑制剂常用剂型剂量 DPP 4抑制剂常用剂型剂量 四 糖尿病的治疗 药物治疗 口服降糖药的具体服法 磺脲类降糖药 餐前30分钟服 阿卡波糖 瑞格列奈 罗格列酮 主餐前服用 第一口饭 双胍类降糖药 餐中或餐后服用 内容 一 基本概念二 临床表现三 诊断标准四 治疗五 胰岛素的使用原则六 糖尿病酮症酸中毒 五 糖尿病的胰岛素治疗 具体产品特点由胰岛素专题报告介绍 1 补充治疗以口服降糖药为基础 联合胰岛素用于补充适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2 替代治疗停用口服降糖药物 改为胰岛素替代适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病 或发生各种应激情况的患者 胰岛素的基本使用方法 胰岛素的基本使用方法 3 具体方法注意 一般早用50R 晚用30R 睡前用N30R 50R一般不用于睡前早饭前用50R 控制上午血糖晚饭前用30R 控制夜间血糖 五 胰岛素的使用原则 4 初使剂量几种方法 开始剂量8 12单位 0 2单位 kg 按尿糖加号给药 每 4个单位 原始 公式 实测血糖值mg 100 x0 6x10 x体重Kg 多余糖克数g按2 4 1计算胰岛素需要量 五 胰岛素的使用原则 例 300mg 100 0 6 10 60 72克每日需用胰岛素18 36单位以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量每次增减2 4单位 五 胰岛素的使用原则 5 每日胰岛素剂量根据次数配备 一日两次早2 3晚1 3 一日三次早45 午25 晚35 一日四次早35 午20 晚25 睡前20 胰岛素分配比例 全天胰岛素总量0 5 1 0u kg d左右基础胰岛素 餐前用人胰岛素时占日剂量的30 50 餐前用胰岛素类似物时占日剂量的50 餐时胰岛素 根据生活习惯 胰岛素治疗的副反应 最严重者为严重的低血糖反应 老年非感知性低血糖反应最危险过敏反应 全身性皮肤反应偶见 局部红肿 皮疹 过敏性休克注射部位皮下脂肪萎缩体重增加水肿 内容 一 基本概念二 临床表现三 诊断标准四 治疗五 胰岛素的使用原则六 糖尿病酮症酸中毒 六 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 DKA 指糖尿病患者在各种诱因的作用下 胰岛素明显不足 生糖激素不适当升高 造成的高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒等病理改变的征候群 系内科常见急症之一血糖多为16 7 33 3mmol L 有时可达55mmol L以上血酮体 4mmol L尿酮体阳性 酮症酸中毒分度 临床表现 糖尿病症状加重和胃肠道症状酸中毒大呼吸和酮臭味脱水和 或 休克意识障碍 治疗 一 补充水与电解质1 低血容量与虚脱是DKA主要死亡原因成人平均失液量3 5L 第一个2h快速滴入1 2L等渗盐水高钠血症时 0 45 氯化钠血糖 16 7mmol L时输注5 葡萄糖2 胰岛素促进钾进入细胞内初始低钾血钾应立即补钾 胰岛素晚用1小时 此间补钾20 40mmol L 若胰岛素应用后未补钾出现致命性低钾血症高血钾症在胰岛素开始作用后有所缓解 及时补钾血钾监测 低血钾 q1h 高血钾 q2h第一个24h补钾总量 160mmol 治疗 3 DKA通常缺乏磷酸盐缺磷的罕见并发症 横纹肌溶解 心功能不全 溶血及呼吸衰竭缺磷加重组织缺氧建议以磷酸钾形式补充 2ml磷酸钾 NS1000ml