糖尿病与冠心病.ppt

糖尿病 与 冠心病 糖尿病 DM 也称糖脂病 或称代谢综合征 和冠心病 CHD 关系密切 备受关注 且2型糖尿病防治策略从降糖治疗变为全面防治心血管危险因素 否则冠心病发生率高 病变重 进展快 死亡率高 流行病学现状 1 2型糖尿病和冠心病关系 一些大规模多中心随机双盲对照临床研究和大系列荟萃分析结果表明 70 2型DM患者死于心血管病 而其中一半死于CHD 2型DM冠心病死亡危险性较非DM者高2 4倍 2型DM冠心病死亡危险性与非DM者AMI后1年内死亡危险性相同 流行病学现状 2 DM并发CHD发生率 国外 42 45 国内 25 5 38 我院 廖志红 17 2 810例住院CHD患者有DM7 2 3 男女比例 我国DM合并CHD男女发生率分别为16 0 33 8 其DM合并CHD发生率同性别非DM的CHD患者分别增高1 4倍 2 5倍 流行病学现状 DM合并CHD发生率随年龄增长 病程延长而增高 1 国内普查 非糖尿病者40岁以前 CHD发生率极低 2 黄凤兰材料 DM合并CHD者 40岁 发生率5 56 40 49岁发生率14 24 50 59岁发生率21 21 60 69岁发生率40 63 90岁发生率62 5 病程 小于5年 发生率17 14 5 10年者36 36 大于10年者45 4 年龄与病程 流行病学现状 3 DM与CHD诊断时间 廖志红 1 2DM诊断于CHD之前 1 4DM诊断于CHD之后 1 4是DM与CHD同时诊断 但CHD的严重程度影响不显著 发病机制 高血糖与大血管 CA等 关系尚未十分明确 但有几点已经明确 1 2型DM大血管病危险因素复杂 除高血糖外 尚有非DM者的AS CHD的传统危险因素 如高血压 吸烟等 2 2型DM的AS发生年龄较非DM者大大提前 3 2型DM大血管病在糖尿前期空腹血糖升高以前已出现 UKPDS表明 新诊断2型DM已50 有血管并发症 多数人认为 DM易患CHD可能 1 动脉硬化 AS 脂相 脂中毒 2 胰岛素抵抗 3 合并其他CHD多危险因素 包括肥胖 高血压等 4 血流动力学异常 5 非酶促糖基化反应异常 6 高凝状态 血栓倾向 2型DM合并CHD发病机理研究进展快 简单综述如下 1 AS脂相2型DM脂质代谢紊乱十分常见 故称 糖脂病 尤以TG HDL 为突出 TG 致AS形成可能原因 1 人及动脉实验证明 TG 特别是非脂肪细胞内TG过度积集可干扰肌肉 肝 胰岛 细胞 内皮细胞等胰岛素及代谢的信号传导 引起胰岛素抵抗 IR 促致细胞凋亡 IR致高胰岛素血症和交感神经兴奋 代谢紊乱致AS 2 DAIS 加拿大 芬兰AS干预研究 结果表明 调 降脂治疗能显著减轻CA狭窄的进展 TG 致AS形成可能原因 3 贝特类降低TG对2型DM者减低心血管病危险性 4 TG 促进血凝 增加血小板聚集 促进血栓形成 血管平滑肌细胞增殖 5 TG 产生小而密SLDL 而HDL 致AS和斑块不稳定 2 DM伴肥胖 1 肥胖和DM之间关系一直未弄清楚 可能胰岛素抵抗物质 Resistin 和瘦素 Leptin 有关 2 肥胖增加机体耗氧量 激活交感N和RAS 致心脏结构 功能广泛改变 致血管重塑引起AS 3 DM伴高血压 1 DM合并高血压至少1 3 并肾损害高血压患病率70 80 2 DM伴高血压可致血管内皮功能障碍和管腔弹性减退 糖基化蛋白积聚血管壁致多种细胞因子释放 RAS激活 No减少 内皮素 ET 1 使血管舒张能力 增殖能力 致AS 4 糖基化与LDL氧化 1 糖基化定义 血糖通过与蛋白质氨基非酶促性可逆的链重排反应 结果 使LDL在细胞内积聚 变为泡沫细胞 使LDL具有免疫原性 糖基化的LDL刺激TXA2释放和血小板聚集 血栓形成 2 LDL氧化定义 糖基化过程中产生自由基攻击LDL的未饱和脂肪酸残基 产生化学链的重排 结果 氧化LDL具有细胞毒性 具有免疫原性 使No 或扩血管功能受损 总之 危险因子协同作用致2型DM合并CHD 见图 宫内及婴儿期营养不良 胰岛素B细胞血供不足 中心性肥胖内脏性肥胖 骨骼肌血供 肾脏血供 肝脏血供不足 胰岛素原 胰岛素 胰岛素抵抗 ACE 血管紧张素原 微蛋白蛋白尿 APOE 肝脂肪酶 PAI I 高血糖状态 血压 纤维蛋白原 TC TG 2型DM CHD 氧化加剧糖基化或 遗传因子 临床特点1 DM合并CHD者临床表现有三大特点 多重性 非典型性 无痛性 1 心律失常发生率高且较为严重 原因 DM致代谢紊乱 儿茶酚胺 肾上腺皮质激素及游离脂肪升高 心肌营养障碍 2 心力衰竭增多 程重严重 原因 冠脉广泛血管病变 致广泛性灶性缺血 坏死 纤维化 糖蛋白沉着 钙化 使心肌收缩力与顺应性明显减低 CO 临床特点1 DM合并CHD者临床表现有三大特点 多重性 非典型性 无痛性 3 心绞痛不典型或不明显 易发生无痛性心肌梗死 原因 心脏痛觉传入神经受损 CA处于低氧状态 无足够代谢产物释放 4 MI累及范围大 合并症多 再梗率高 死亡率高 2 DM合并CHD者冠脉造影特点 1 病变范围弥漫 累及多支血管或一支血管多次受累 病变程度严重 病变类型多样 2 PTCA或其他介入治疗机会易丧失 术后再现窄发生率高 3 易伴CHD多种危险因素 肥胖 高脂血症 高血压等 3 年龄大 病程长 糖尿病心脏病包括四个主要情况 DM并CA疾病 糖尿病自主神经性心脏病 糖尿病心肌病 糖尿病心脏毛细血管病变 但主要是糖尿病合并CHD与糖尿病心肌病鉴别 见表 鉴别诊断 DM合并CHD与糖尿病心肌病鉴别 项目DM合并CHD糖尿病心肌病 病理特征大CA粥样硬化病变心肌微小血管变化 心肌细胞肥大 缺血坏死心肌纤维化临床表现心绞痛 心肌梗死 心律有充血性HF及限制性心肌病特征失常 心力衰竭HF左心室收缩功能性HF舒张功能性HF为主 后为混合性HF实验室检查CAG 大血管多支 多位 多远中 小血管或微小管病变端粥样硬化病变或大及中小血管联合病变高频ECG 率低 率高心率变异性 治疗再通 药物或PTCA支架等 控制血糖 降压 保护心肌抗凝 控制血糖 对症 抗心衰等支持疗法等 糖尿病性心肌病诊断 1 有明确的DM史或标准 1 糖尿病 空腹血糖 FPG 7 0mmol L 126mg dL 或者OGTT 葡萄糖耐量试验 2h血糖或随机血糖 2 空腹血糖损害 IFG FPG 6 1mmol L 110mg dL 且 7 0mmol L 126mg dL 2h的PG 7 8mmol L 140mg dL 3 糖耐量减退 IGT FPG 7 0mmol L 126mg dL OGTT2hPG 7 8mmol L 140mg dL 且 11 1mmol L 200mg dL 11 1mmol L 200mg dL 糖尿病性心肌病诊断 2 有心脏病的三个期临床表现 1 无症状期 有糖尿病II型者多见 三多 症状不明显 仅有餐后2小时血糖异常或糖耐量异常 无创心功能检查E A EF ECT 心肌病变特征 眼底检查 增殖性视网膜病变 心肌活检 心内膜下微小血管病变 CAG 一 糖尿病性心肌病诊断 2 有心脏病的三个期临床表现 2 有症状期 心肌病变症状有心悸 气急 AP 心律失常等 ECG 胸片 LVH 心肌缺血 心脏扩大 早搏等 无创心功检查 舒张功能或收缩功能低下 3 心力衰竭期 LVHF为主或全心衰竭等 3 CAG 一 4 排除CHD 高心 扩张型心肌病等 治疗 一 按CHD的处理原则及治疗 主要为 三抗 抗缺血 抗凝 抗脂1 抗缺血 硝酸酯 1879年首次用NG治疗AP 现已140多年 作用 小剂量 扩张静脉 中剂量 扩张传输动脉 心外膜下的CA 大剂量 扩张阻力小动脉降压 临床指征 CAD ACS AP CA痉挛 无痛性心肌缺血 AMI CHF 控制血压 高血压急症 硝酸脂可能有益作用 1 扩张CA 2 降低心脏前后负荷 3 使血流向心内膜损区重新分布 4 高血压急症 危象 5 成人呼吸窘迫综合征 6 改善心室重构 7 抑制血小板聚集 8 抑制白细胞粘附 9 保护内皮细胞 10 抑制LDL过氧化 种类及用药途径种类 三种 NG 二硝酸异山梨醇酯 消心痛ISDN 单硝异山梨醇酯 ISMN ISDN代谢产物 用药途径 舌下 NG ISDN 口腔喷雾 NG ISDN 口服 ISDN ZSMN NG 静脉 NG ISDN 皮肤 NG ISDN 耐药性 SH基耗竭 RAAS反向调节 No被氧自由基灭 预防 治疗耐药性方法 小剂量 减少次数 留空白期 含SH基ACEI 沙坦 甲硫氨酸 N 乙酰半胱氨酸 卡维地洛 托氧化 ABetaloc 片剂 胶囊 比索洛尔 康可 博苏 卡维地洛 达利全 洛德 金洛 Ca A异搏定硝苯地平 控释 缓释 长效 氨氯地平 络活喜 施慧达 非洛地平 波依定 拉西地平 乐息平 拜心同地尔硫卓 硫氨卓酮 恬尔心 合心爽 2 抗栓不溶栓抗血小板 ASA力抗栓氯吡格雷 波立维 泰嘉 静脉GPIIb IIIa抗凝血酶 肝素低分子肝素 速避凝 克赛 法要明 水蛀素 3 抗 降脂药物他汀类 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀贝特类 非诺贝特 力平之 二 控制血糖 要求 1 降糖达标正常 包括空腹血糖 餐后血糖 HbA1