前臂骨折.ppt.ppt

1 前臂骨折 2 目录 3 前臂的功能解剖和生物力学 桡骨 尺骨 桡尺骨的连接 前臂的旋转肌 4 一 前臂的功能解剖和生物力学 前臂由尺桡骨组成 两骨借骨间膜相连 近侧 尺桡骨形成上尺桡关节 远侧 形成下尺桡关节 是前臂旋转功能的重要解剖基础 一 桡骨 桡骨的解剖 旋转弓 5 一 前臂的功能解剖和生物力学 桡骨本身具有两个弯曲 称为旋转弓 桡骨颈向远侧及尺侧斜行 桡骨干的近侧则向远侧及桡侧斜行 两者之间形成了一个夹角 称旋后弓 恰处于桡骨粗隆的水平 桡骨干的远侧斜行向远侧及尺侧 因之与近侧段之间又形成了一个夹角 称旋前弓 此角恰处于旋前圆肌粗隆处 6 一 前臂的功能解剖和生物力学 二 尺骨 尺骨的解剖 尺骨截面呈三角形 全长均处于皮下 因而易造成开放骨折 三 桡尺骨的连接 前臂骨间膜 致密的纤维结缔组织 膜状 远近侧均较薄弱 中部厚韧 7 一 前臂的功能解剖和生物力学 8 一 前臂的功能解剖和生物力学 2 上尺桡关节连同肱尺关节 肱桡关节一同构成肘关节 三组关节包于一个关节囊内构成 关节囊附着于各关节面附近的骨面上 肱骨内 外上髁均位于囊外 关节囊前后松弛薄弱 两侧紧张增厚形成侧副韧带 尺侧副韧带呈三角形 起自肱骨内上髁 呈放射状止于尺骨滑车切迹内侧缘 有防止肘关节侧屈的作用 桡侧副韧带也呈三角形 附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间 此外 在桡骨头周围有桡骨环状韧带 附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘 此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环 包绕桡骨头 4岁以下的幼儿 桡骨头发育不全 且环状韧带较松弛 故当肘关节伸直位牵拉前臂时 易发生桡骨头半脱位 由于关节囊后壁最薄弱 故临床常见桡尺骨向后脱位 当肘关节伸直时 肱骨内 外上髁与尺骨鹰咀尖恰位于一条直线上 屈肘时则形成以鹰咀尖为顶角的等腰三角形 临床上常以此鉴别肘关节脱位 9 一 前臂的功能解剖和生物力学 10 一 前臂的功能解剖和生物力学 11 一 前臂的功能解剖和生物力学 3 下尺桡关节由桡骨的尺骨切迹与尺骨头的环状关节面 以及尺骨头下方的三角形关节盘共同构成 关节囊较松弛 附着于尺骨切迹和尺骨头的边缘 其掌侧和背侧有下尺桡前后韧带加强 12 一 前臂的功能解剖和生物力学 四 前臂的旋转肌 13 一 前臂的功能解剖和生物力学 四 前臂的旋转肌 14 一 前臂的功能解剖和生物力学 旋前圆肌和肱二头肌的收缩 即牵拉着旋前弓和旋后弓沿着前臂的旋转轴旋转 旋转弓存在的重要意义在于提供了一个旋转力臂 15 二前臂双骨折 前臂骨折为日常生活及劳动中常见的损伤 约占骨折总数的11 2 以青壮年居多 一 受伤机制 直接暴力打击碰撞等直接暴力 其骨折线常在同一水平 骨折多位横行 蝶形或粉碎形 16 二前臂双骨折 二 间接暴力暴力间接作用在前臂上 多系跌倒 手着地 暴力传导至桡骨 并经骨间膜传导至尺骨 骨折线常为斜行 短斜行 短缩重叠移位严重 骨间膜损伤较重 骨折水平常为桡骨高于尺骨 17 二前臂双骨折 三 绞压 扭转 爆炸冲击等高能量伤二症状和体征外伤后前臂肿胀 疼痛 活动受限 可出现成角畸形 局部有压痛 骨擦音和异常活动并无要特意检查 因其有可能造成附加损伤 18 二前臂双骨折 19 二前臂双骨折 20 二前臂双骨折 三分型 按是否与外界相通 闭合性开放性 按骨折部位分 近段中段远段四治疗 前臂主司旋转功能 对手部功能的发挥至为重要 所以 对于前臂骨折的治疗 应像对待关节内骨折一样来加以处理 以便最大限度的恢复前臂的功能 一 闭合复位外固定 二 髓内固定 三 钢板螺钉内固定 21 二前臂双骨折 22 二前臂双骨折 23 二前臂双骨折 五 预后 24 三桡骨干骨折 一单独桡骨干骨折 因尺骨的支撑 骨折的短缩重叠移位较少 但常有桡骨骨折端之间的旋转畸形存在 旋前方肌旋前圆肌旋后肌 25 三桡骨干骨折 二治疗 单纯桡骨骨折 多可闭合复位 因尺骨保持完整 故整复后有一定的稳定性 桡骨近 骨折 因局部肌肉丰满 闭合复位有一定困难 应切开复位 短四孔钢板或重建钢板内固定 桡骨骨折的治疗中 应注意恢复桡骨旋转弓的形态 26 四尺骨干骨折 一单纯尺骨干骨折 多系直接打击所引起 二单纯尺骨干骨折 闭合复位多能成功 对于不稳定性骨折 可选用髓内钉 克氏针 加压钢板 27 五 Monteggia骨折 定义 onteggia骨折 孟氏骨折 指尺骨上1 3骨合并桡骨头脱位的骨折 onteggia于1814年首次对此种骨折脱位加以描述 一 分型 1967年Bado将其归纳为4型 28 29 五 Monteggia骨折 30 五 Monteggia骨折 二 受伤机制1直接暴力 重物打击 机器或车轮直接压榨 刀砍伤 间接暴力 跌倒时手掌着地 暴力通过腕关节向上传导 扭转暴力 跌倒时手掌着地 同时前臂发生旋转 导致不同平面的尺桡骨螺旋或斜形骨折 31 五 Monteggia骨折 三 症状和体征 肘关节及前臂明显肿胀 疼痛 压痛 病人不能活动肘关节和旋转前臂 第 型 于肘前窝触到桡骨头 前臂短缩 尺骨向前成角 第 型 肘后触及桡骨头 尺骨向后成角 第 型 肘外侧触及桡骨头 尺骨近端向外侧成角 第 型 桡骨头处于肘前 尺桡骨骨折处有畸形及异常活动 32 五 Monteggia骨折 四 线检查 应包括前臂全长及上下尺桡关节的正侧位片 33 五 Monteggia骨折 34 五 Monteggia骨折 35 五 Monteggia骨折 五 治疗方法 儿童的 onteggia骨折 大多数闭合复位治疗是满意的 麻醉后 将患肢置于上肢螺旋牵引架上 在牵引下术者一手拇指压住桡骨小头 另手持住患儿腕部 在边牵引 边旋转前臂的同时 迫使桡骨小头返回原位 当闻及弹响声时 表示已还纳 此时可将患肢肘关节屈曲至70 80 如此可减少桡骨小头的滑出率 如桡骨小头向后脱出 则应取略伸位 并以上肢石膏托固定 数天后 俟肿胀消退再更换上肢石膏1 2次 36 五 Monteggia骨折 此种操作方式的特点是 1 复位疗效佳 桡骨头易于复位 且一旦还纳 则起内固定及支撑作用 尺骨亦随之复位 2 操作简便 复位手法几乎与单纯之桡骨头或颈骨折完全一致 易于操作 3 预后佳 根据对此类骨折患儿的远期随访 疗效均较满意 37 五 Monteggia骨折 成人孟氏骨折的治疗 治疗成人孟氏骨折 存在争论 Speed 1940 发现大多成人孟氏骨折经闭合复位治疗 结果并不满意 其主张切开复位并内固定尺骨 同时重建环状韧带 Evans 1949 则主张旋后位复位并维持 周 Bado 1967 同意Evans观点 认为保守治疗是新鲜成人骨折的最好治疗方法 Boyd和Boal 1969 建议以加压钢板或髓内针做尺骨的坚强内固定 但桡骨头应闭合复位 除非闭合复位失败 否则并无切开复位的指征 当桡骨头有明显骨折时 他们建议切除桡骨头 双击添加标题文字 38 五 Monteggia骨折 经过多年的争论 趋于一致的意见是桡骨小头脱位并无手术的必要 如尺骨内固定坚强 亦无必要重建环状韧带 凡闭合复位不能达到要求者 尺骨即应切开复位内固定 对 型骨折 更应早期切开复位 尺桡骨骨折均行内固定 凡尺骨上端骨折 X片上没见到桡骨头脱位 在治疗时 应按此种骨折处理 因为桡骨头脱位可自行还纳 如忽略对桡骨头固定 可自行发生再移位 早期未治疗 或治疗不当而至畸形愈合或不愈合者 应分别情况加以处理 39 五 Monteggia骨折 治疗 轻度尺骨成角畸形 桡骨头脱位 中度的尺骨成角畸形 桡骨头脱位 严重的尺骨成角畸形 桡骨头脱位 尺骨不愈合桡骨头脱位或半脱位 最好接受此种位置 而仅切除桡骨头 行桡骨头切除 尺骨骨突切除及骨间膜松解术 应做尺骨的截骨复位内固定术及桡骨头切除同时松解骨间膜 行尺骨内固定植骨术 桡骨头同时切除 40 五 Monteggia骨折 六 预后如能早期诊断 早期处理 其预后是良好的 近年来文献报道使用手术治疗 坚固内固定优良率高 如为严重开放损伤 或合并感染 则预后差 41 六 aleazzi骨折 定义 桡骨中下l 3骨折 合并下尺桡关节脱位具有许多名称 早在1929年法国人即称之为反盂氏骨折 1934年Galeazzi详细描述了此种损伤 并建议强力牵引拇指整复之 此后即称此种损伤为盖氏骨折 还曾被称为Piedmon骨折 Compbell称之为 必须骨折 fractureofnecessity 因其确信此种损伤必须手术治疗 此种损伤较孟氏骨折更为多见 其发生率约高于后者6倍 42 六 aleazzi骨折 一 受伤机制盖氏骨折可因直接打击桡骨远l 3段的桡背侧而造成 亦可因跌倒 手撑地的传达应力而造成 还可因机器绞轧而造成 受伤机转不同 其骨折也有不同特点 二 骨折分型1 桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺分离 均为儿童 此型损伤轻 易于整复 2 桡骨远l 3骨折 骨折可为横形 短斜形 斜形 短缩移位明显 下尺桡关节脱位明显 43 三 aleazzi骨折 3 桡骨远l 3骨折 下尺桡关节脱位 并合并尺骨干骨折或尺骨干之外伤性弯曲 三 症状和体征症状和体征与创伤严重程度有关 移位不著的骨折仅有疼痛 肿胀和压痛 如移位明显桡骨将出现短缩和成角 下尺桡关节压痛 尺骨头膨出 多为闭合性骨折 开放骨折时多为桡骨近折端穿破皮肤所致 伤口小 神经血管损伤罕见 44 六 aleazzi骨折 四 线表现 通常骨折部位在桡骨中下l 3交界处 为横形或短斜形 多无严重粉碎 如桡骨骨折移位显著 下尺桡关节将完全脱位 于前后位x线片上 桡骨表现为短缩 远侧尺桡骨间距减少 桡骨向尺骨靠拢 侧位x线片上 桡骨通常向掌侧成角 尺骨头向背侧突出 45 六 aleazzi骨折 46 六 aleazzi骨折 47 六 aleazzi骨折 48 六 aleazzi骨折 五 治疗方法盖氏骨折 牵引下复位并不困难 但维持复位的位置实属不易 Hughston 1957 提出几种力量牵扯桡骨的远折段 使之再次移位 1 旋前方肌的收缩使桡骨远折段向尺骨靠拢 并牵拉其向近侧及掌侧移位 49 六 aleazzi骨折 2 肱桡肌牵拉桡骨远折段 使之向近侧短缩移位 50 六 aleazzi骨折 3 拇展肌及拇伸肌的收缩 使桡骨骨折的远折段向尺侧靠拢 向近侧短缩移位 51 六 aleazzi骨折 即使将腕关节于尺偏位石膏固定 以上几种力量依然存在 因此闭合复位的成功率甚低 其治疗结果极不理想 Hughston报道的病例中 闭合复位治疗结果的不良率达92 为了获得良好的前臂旋转功能 避免下尺桡关节的紊乱 桡骨骨折必须解剖复位 因此 切开复位内固定术几乎是必