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文档简介

处方调配差错登记表差错发生日期:年月日发现差错日期:年月日差错内容: 药名剂量给药途径给药时间疗程配伍其他 差错药品是否发给患者:是否其他 患者是否使用了差错药品:(包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等)是否其他 差错类别: a 类:客观环境或条件可能引发差错(差错未发生)b 类:发生差错但未发给患者c 类:差错发给患者但未造成伤害d 类:需要监测差错对对患者的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害e 类:差错造成患者暂时性伤害,需要采取预防措施f 类:差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院g 类:差错导致患者永久伤害h 类:差错导致患者生命垂危i 类:差错导致患者死亡其他 患者伤害情况:死亡(直接死因):死亡时间:年月日抢救(措施):残疾(部位、程度) :暂时伤害(部位、程度) : (恢复过程) : 住院治疗门诊随访治疗自行恢复无明显伤害引发差错的因素:选错药处方辨认不清缩写药名相似外观相似分装 稀释标签其他 发生差错的场所:病房药房门诊或社区药房诊所护士站患者家中其他 引起差错的工作人员职位:初级药师中级药师高级药师护士医师其他 其他与差错相关的工作人员:初级药师中级药师高级药师护士医师其他 发现差错的人员职位:初级药师中级药师高级药师护士医师其他 差错是如何发现或避免的:患者年龄:性别 : 男女诊断:差错相关药品:商品名:通用名:生产厂家:剂型:剂量 /浓度 :包装类型:包装容器大小: 是否能够提供药品标签、处方复印等资料:是否其他 差错发生的经过:请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境(如药品条形码、工作人员换班、缺少 24 小时制药房、药品存放条件等)对预防类似差错发生的建议:报告人:联系电话:传真:e-mail:邮编:联

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