广西壮族自治区计划生育家庭爱心保险方案.doc

广西壮族自治区计划生育家庭爱心保险方案第一条 广西壮族自治区计划生育家庭爱心保险是由自治区人口和计划生育委员会、自治区计划生育协会与保险公司合作开办的新型计划生育综合保险项目，适用于3个月-18周岁以内（未满19周岁）的领取独生子女父母光荣证家庭和其它计划生育家庭的子女。第二条 符合保险办理条件的被保险家庭的子女为第一被保险人；父母（继父母）为第二被保险人。无双亲的，可在直系亲属中指定一名60周岁以内身体健康的法定监护人为第二被保险人。第三条 除第一被保险人身故保险金的受益人为第二被保险人外，其它保险权益的受益人均为第一被保险人。第四条 计划生育家庭爱心保险为一年一保，有效期限一年，保险费为每户每年30元。第五条 计划生育家庭爱心保险的身故保险责任及身故保险金给付限额为：1.第一被保险人在保险合同生效之日后的保险有效期间，因疾病或意外伤害导致身故的，给付保险金15000元。2.第二被保险人为父母（继父母）的，在保险合同生效之日后的保险有效期间，因意外伤害或疾病导致身故的按每人15000元人民币给予保险金；父母只有一人的按双倍给予保险金。为父母（含继父母）以外的其他监护人的，在保险合同生效之日起90天后的保险有效期间，因意外伤害或疾病导致身故的，按每人15000元人民币标准给付保险金。第六条 计划生育家庭爱心保险的医疗保险责任及医疗保险金给付限额为：1.第一被保险人在合同生效后因意外伤害在乡镇级（含乡级）以上门诊治疗，符合当地医疗保险主管部门规定可报销的费用，超过100元以上的部分，按80%比例给付。因意外医疗所负给付意外医疗保险金的责任以1000元人民币为最高限额，对第一被保险人一次或累计给付的意外医疗保险金达到1000元时，该合同所负该项保险责任终止。2.第一被保险人在合同生效后因疾病或意外伤害在乡级（含乡级）以上医院住院治疗，符合当地医疗保险主管部门规定可报销的费用，超过100元以上的部分，按分级给付比例给付医疗保险金。100元以上至1000元部分，按50%给付；1000元以上至5000元部分，按60%给付；5000元以上部分，按70%给付。保险期届满，被保险人治疗仍未结束的，保险公司所负给付住院医疗保险金的期限，自保险期满次日起计算，延长90日。因住院医疗所负给付医疗保险金的责任以12000元人民币为最高限额，对第一被保险人一次或累计给付的住院医疗保险金达到12000元时，该合同所负该项保险责任终止。第七条 因下列情形之一，造成被保险人身故的，保险机构不负给付身故保险金责任：1.受益人对被保险人的故意伤害、杀害；2.被保险人故意犯罪或拒捕；3.被保险人自杀、故意自伤但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；4.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致身故；5.核爆炸、核辐射或核污染导致身故；第八条、因下列情形之一，造成第一被保险人支出医疗费用的，保险机构不负给付医疗保险金责任：1.上述责任免除条款所列情形；2.第一被保险人健康护理等非治疗性行为；3.第一被保险人以家庭病床、挂床治疗等；4.第一被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或助听器等；5.第一被保险人投保前已有残疾的治疗和康复；第九条 因遭受意外伤害导致被保险人身体残疾，保险机构不负给付残疾保险金责任。第十条 计划生育家庭爱心保险理赔程序及规定：1、申请保险赔付时，可由监护人或委托代理人直接到保险机构办理赔付手续。保险机构接到理赔申请后，对资料齐全、无须作特别调查的，应即时给予赔付；重大赔付需核实的、或疑难情况需要进一步调查的，应在不超过15个工作日内给予赔付。2、申请办理赔保时，应备齐以下资料交保险机构：计划生育家庭爱心保险证明；监护人或代理人的身份证明（没有身份证明的，可持村、居委会证明）；由监护人以外的其他人员代办时，还要持加盖村委会和乡镇计划生育协会公章的证明；公安部门或保险机构认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书或人民法院的身故证明书；乡级或乡级以上公益性医院或保险机构认可的医疗机构出具的诊断证明、病历及医疗费发票（同时已办理了“城乡合作医疗保险”和其它自费保险的可凭医疗保险机构和其它保险机构盖章证明属实的医疗费发票复印件报销）。第十一条被保险人参加保险后，即自动获得下年度继续参加保险的资格。只要仍符合办理保险的条件，保险公司不得以任何原因拒绝其参加下一年度的保险。第十二条 保险受益人只享有保险受益权，不享有保险诉讼权。保险受益人与保险机构因赔付出现纠纷或争议时，监护人或受益人可向县级计划生育协会提出，由县级计划生育协会组织调解。确实需要通过法律诉讼裁决的，必需征得投保人的书面同意并授权。第十三条 监护人或受益人弄虚作假骗取保金的，除追缴被骗保金外，保险责任同时终止，保险机构还可依法追究其它责任。第十四条 已办理了计划生育家庭爱心保险，同时又参加了城乡合作医疗保险或办理了其它自费保险的，计划生育家庭爱心保险的权益不变，所获取的医疗赔付总额不得