第一季度护理不良事件PPT课件

1 护理安全管理 护理不良事件案例分析 2 1 2 目录 护理安全管理的概念与内涵 护理不良事件案例分析及警示 3 护理安全是医院安全的重要组成部分包括护理工作中的护士安全和病人安全涉及护理工作场所中的各类安全问题 4 何谓护理安全护理安全有狭义和广义之分狭义的护理安全 是指患者在接受护理的全过程中 不发生法律和规章制度允许范围以外的心理 机体结构或功能上的损害 障碍 缺陷或死亡 广义的护理安全 除上述内容外还包括护士的职业安全 即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害 5 护士与病人安全 选自 护理安全 一 评判性思维 影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素1 护理专业知识及临床技能的水平2 对病人的关心程度3 护理活动过程中的各种障碍4 护理工作任务的数量5 各种关键信息的缺失6 妨碍建设性思维的行为 当把情绪放首位 想法放第二位 6 二 护理工作的复杂性 由于护士的角色日益复杂 要保护病人的安全 每天的护理工作都面临着各种各样的挑战 下列因素与病人护理服务的安全性密切相关 1 护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章 护士不得不费时费力的寻找物品 2 沟通不良或失误3 分散注意力的干扰因素4 由于书写不清和表示不当所产生的失误 7 三 护理评估 1 身体移动能力 影响病人独立变换体位 上下床 进出座椅 行走和其他身体活动的能力 包括皮肤的压疮风险评估和坠床 跌倒 伤口感染等评估 2 意识水平 影响病人表达病情变化的能力 镇静药物的使用和意识障碍等 3 严重病情 危重病人需要大量的医疗服务护理服务 需要密切观察病情变化 4 精神状态 精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定 因此 为了病人的安全 需要提供更加个性化的护理服务 8 四 安全给药 1 正确的病人 在给药之前 护士应当采取措施确认药物给与正确的病人 2 正确的药物 在给药之前 护士应当采取措施确认病人接受正确的药物 3 正确的剂量 在给药之前 护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量 4 正确的途径 在给药之前 护士应当采取措施确认经由正确的途径给药 5 正确的时间 护士应当采取措施按照医嘱及时给药6 正确的记录 在给药之后 护士应当采取措施做出准确的给药记录 五 手卫生在与病人接触之前和之后 护士应当吸收或使用快速手消毒剂 9 病人与病人安全病人询问医护人员 在医院环境中 病人为了确保自己的安全 在医院中当遇到任何疑惑的事情 都应当询问清楚 10 全球关注病人安全1999年美国国家依序研究所 InstituteofMedicine IOM 出版的 ToErrisHuman 中指出 美国每年死于医疗疏失的人数约44 000 98 000人左右 每年国家花费170 290亿美元 IOM研究报告指出 死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位 高于乳癌 交通事故 AIDS死亡人数 健康照护的危险性比攀岩 跳伞 搭乘飞机等还要高出很多 11 美国调查报告 在医院发生的医疗差错 事故发生率统计中 医生38 药师11 护士38 但其他人发生的差错 事故中 与护士有关2 欧盟委员会指出 每年8 12 住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染 误诊 用药错误 12 澳洲医疗质量专题调查会报告 每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率约10 我国文献显示 护理不良事件发生率2 9 16 6 用药错误14 9 28 2 跌倒坠床20 皮肤压伤2 5 11 6 13 非计划性拔管 1 胸腔引流管拔脱率3 8 2 气管插管拔脱率3 22 5 每天10 刚入院患者遭遇医院不良事件 20 患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示 住院患者发生的医疗不良事件中30 50 可以通过系统的介入加以避免 14 大陆地区医疗安全现状1 市场化倾向导致公益性弱化 补偿不足 过度医疗 2 医护人员新成分增加或更新过快 而继续教育滞后 3 防范意识不强 风险隐患不断 4 尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素 直接影响着患者的安全 5 医疗风险事件的增加 使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感 是导致医患关系紧张的原因之一 据不完全统计 我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次 约19 2万人因此死亡 构成严重不良反应者占13 6 误诊误治事件数量知多少 15 危机四伏 16 临床风险管理 风险管理 预测危险并减少某种损害的可能性 就是风险管理 风险管理是一个过程 包括以下步骤 1 识别风险 什么事情有可能变坏 2 分析风险 事情变坏的可能性有多大 会有什么影响 问题是否重要 3 控制风险 对此我们能够做什么 4 风险成本评估 我们防止事情变坏的成本有多大 否则 我们要为变坏的事情付出多大代价 5 记录风险调查研究的结果和采取的行动 6 监测和审查风险的评估结果 17 吉凶祸福皆有预兆冰山一角 指所暴露出来的只是事物的一小部分9 10的病都在水下一角只有总体积的1 10 18 护理安全管理护理安全管理 是指为保证患者的身心健康 对各种护理不安全因素进行有效控制 运用技术 教育 管理三大对策 从根本上采取有效的防范措施 把差错事故减少到最低限度 创造一个安全高效的医疗护理环境 确保患者安全 护理安全管理的意义 是保障患者生命安全的必备条件 是减少质量缺陷 提高护理水平的关键环节 19 经典管理 品管 理论综述与解读Teigenbaum 费根保姆 语 由于传统的质量部门只能解决10 20 的问题 这样 为了满足未来消费者的需求 应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现 Ishikawa 石川馨 语 组织中95 的质量问题可以通过简单的工具加以解决 20 安全文化的定义国际核安全咨询组1991年在 安全文化 报告中给出安全文化定义 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观 信念和行为准则 21 海恩法则的警示 任何不安全事故都是可以预防的 对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽 22 护理安全文化的实质一套科学完整的规章制度护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯人人自觉关注安全的工作氛围 23 建设护理安全文化之规范行为准则培养良好的工作习惯 24 六个核心制度查对制度护理不良事件主动上报制度分级护理制度护理交接班制度输血安全制度危重患者管理制度 25 护理不良事件主动上报 建立非惩罚性护理不良事件上报体系多种形式上报 电话 书面 办公平台内网上报 护理部开设外网上报公共邮箱 用药错误 压疮 跌倒 坠床 管道脱落 意外伤害 药物外渗 严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事 人人有权利 有义务可以随时网上填报 保护上报人隐私 网络的运行效率 26 护理不良事件主动上报 无惩罚制度 隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报 延迟上报 护理不到位 造成后果 一经查出严肃处理 奖励 奖励发现系统问题及时报告者 公示表彰 绩效奖励 27 第一季度护理不良事件案例分析一 不良事件上报案例 第一季度共上报护理不良事件25起 外科系统4起 占16 内科系统8起 占32 妇产科2起 占8 重症医学科4起 占16 急诊科3起 占12 针灸科4起 占16 其中用药错误3例 占12 意外伤害4例 占16 药物外渗1例 占4 其他17例 占68 28 护理不良事件案例一谁漏了患者的药2017年2月27日下午 值班护士在执行医嘱时 因药房暂时无库存 未能将患者口服药三金片及时领回发放 到2017年2月28日查对医嘱时发现 随向患者解释 患者表示理解 2017年3月17日上午 治疗班护士将患者地塞米松10mgIV未执行 也交班时才发现 随即向患者做好解释工作 给予补入 分析原因 1 护士责任心不强 2 未严格执行交接班制度 29 护理不良事件案例二张冠李戴要不得2017年2月20日护士在给患者输液时16床田盼的左氧氟沙星输给17床杨桂兰 30 护理不良事件案例三急救出诊箱放置消毒液错误2017年护理部在例行检查时发现急诊科的出诊箱内过氧化氢消毒液过期 再在详查时 发现过氧化氢瓶内盛装的竟然是洗衣液 31 护理不良事件主动上报组织人员进行更本原因分析查找改进系统环节的问题让大家觉得上报是有意义的 32 防范用药错误 现实中 完成工作 提供服务是大家最为关注的 潜意识上误区 完成患者给药或治疗药物 患者 树立 准确完成患者给药或治疗 意识药物 核对 患者 33 防范用药错误正确和对很困难吗 核对待执行单核对患者身份双人核对签字病人和家人参与核对 34 护理部整改 在全院开展 患者安全管理专题系列活动 1 2017年安全主题 加强核查 防范差错 2 护理不良事件案例分析3 外请专家4 每季度进行不良时间上报案例的分析 组织学习 讨论 总结 整改 各护理单元首先自查自纠 35 树立安全第一观念100 1 0 安全 36 转变观念 苛责文化缺陷分享文化 管理者转变观念 出错必罚 使部分错误难以浮出水面 报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作 护士转变观念 改变护士修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件 37 教育与培训 布置工作同时强调安全 特殊时间加强提示 夜班 交接班 节假日 工作特忙 特闲 护士考试 病房活动 制定与反复演练预案 总有一天可能遇到杜绝 说起来重要 做起来次要 忙起来不要 38 对违规的认识工作负荷大会增加违规的可能违规变成习惯 因为违规可以节省时间对违规行为视而不见 等于默许违规行为存在 即埋下安全隐患人们通常会低估违规的危险 但事实上危险比估计的要大墨菲法则 事情如果有变坏的可能 不管这种可能性有多小 它总会发生 39 纠正违规 加大质控扣分力度 同一科室反复出现同一质量问题 成倍扣分 牢固树立 执行法规 规章 常规 就是在执法 就是履行法律职责 40 护理安全管理 护理安全预警提示及时化 随时 护理不良事件分析常态化 每季 全院医疗护理安全大会 每年 院外重点案例通报与分析 不定期 历年护理不良事件汇编 警钟长鸣加强从错误中学习 41 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血 自己得到教训 这是代价最小的教训 自己流血 自己得到教训 这是代价最大的教训 自己流血 别人得到了教训 自己还没有得到教训 这是最可悲的教训 42 美国三大严重医疗事故 1994 1995 一 BetsyLehman事件 1994年11月发生在著名的坡士顿DanaFarber肿瘤研究所 用抗癌药物超量致一女病人丧生 二 Willieking事件 发生在1995年2月 因手术误将病人正常下肢截去 三 Benkolb事件 1995年12月 为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时 误将肾上腺素当成利多卡因 导致病人死亡 43 院外案例警示实习护士换错液体护士错将降压药当做复合维生素B 给一名新生儿服用 导致患儿死亡 护理人员将患者剩余的口服药混放 外观难以辨认 致发药护士错发药物 药品管理混乱 彭州妇幼保健院的 孕妇输液输错100ml酒精 实习学生褥婴事件汕头妇产医院发错药 保胎孕妇错吃堕胎药六安市立医院男童住院连遇乌龙 护士发错药弄丢化验单上海卫生局出台新规打错针发错要面临吊销执照 44 卫生部马晓伟副部长明确提出要求 在卫生部的通报中 为确保医疗质量和医疗安全一是健全医疗安全管理制度二是严格依法依规职业三是抓好质量管理的重点环节四是加强医患沟通五是落实医院感染管理措施六是加强药品和医疗器械临床应用管理七是建立医疗安群事件报告机制和应急处置机制八是建立医疗安全责任追究制 45 体会 安全是每个员工的职责 积极对待 持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对建立和维护患者安全文化的重视 46 护理不良事件相关知识 护理不良事件定义 护理不良事件分类 护理不良事 1 护理不良事件微伤害 造成严重伤害 引发或未引发投诉纠纷的事件 非计划 非正常 不希望发生的事件 2 引发护理不良事件的四大要素3 不良事件包括 护理事故 护理差错 护理缺陷4 护理事故 定义 指在护理工作中 由于护理人员的过失造成病人死亡 残疾 器官组织损伤 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 47 5 护理事故分类 分类 一级护理事故 造成患者死亡 重度残疾的 二级护理事故 造成患者中度残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍的 三级护理事故 造成患者轻度残疾 器官组织损伤导致一般功能障碍的 四级护理事故 造成患者明显人身损害的其他后果的护理差错 定义 指在护理工作中 因责任心不强 工作粗疏 不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因 给病人造成精神及肉体的痛苦 或影响了医疗护理工作的正常进行 但未造成严重后果和构成事故者 48 6 护理差错分类 一般护理差错和严重护理差错一般护理差错 指在护理工作中 由于责任或技术原因发生的错误 未对病人造成影响 或对病人有轻度影响 但未造成不良后果者 严重护理差错 指在护理工作中 由于护理人员的失职行为或技术过失 给病人造成一定的痛苦 延长了治疗时间 但未造成严重后果和构成事故者7 护理缺点 陷 定义 在临床工作中 虽然有某一环节的错误 但被发现后得到及时纠正 未发生在病人身上 如错医嘱 但未执行 的现象 称为护理缺点 49 8 临床常见护理不良事件类型 护理缺陷 医嘱处理缺陷 口服药发放缺陷 注射 输液缺陷 护理处置缺陷病情观察 记录缺陷消毒隔离缺陷输血及血标本采集缺陷严重护理并发症 非难免压疮 静脉炎意外事件 走失 自杀 烧 烫伤其他 跌倒 坠床 误吸 窒息 管路滑脱另报 药物不良反应 意外针刺伤 50 9 不良事件分级 1 警告事件 非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 2 不良事件 在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 3 未造成后果事件 虽然发生的错误事实 但未给患者机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复 4 隐患事件 由于及时发现错误 未形成事实10 护理不良事件的危害增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效益 影响医院信誉 51 11 不良事件报告方式 强制报告系统 主要定义为严重的 可预防的护理差错和可以确定的不良事件 几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度 以便有效地分析事件原因自愿主动报告系统 是强制报告系统的补充 要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件 更有助于发现组织系统的安全隐患 加强护理安全管理 政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告12 建立不良事件上报系统 1 建立有效 畅通 无障碍的护理不良事件报告系统2 建立非惩罚性护理不良事件上报制度 提高上报率 52 13 主动上报护理不良事件激励机制 1 对于主动上报不良事件的科室科责任人 根据给病人造成的后果 经护理部讨论减轻或免于处罚 2 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励 3 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励14 主动上报护理不良事件的途径 网络 电话 口头 书面15 主动上报不良事件的意义 1 保证 病人安全2 减少 护理不良事件和护理缺陷3 分享 相关信息4 建立健全 自愿报告机制 53 16 不良事件上报范围 1 已发生事件 上报内容 药物错误 医嘱执行错误 跌倒 管道滑脱 标本问题 院内感染 物理伤害 操作失误 输液肿胀外渗 仪器设施问题 其他可能会造成患者伤害的事件均要上报非难免压疮除外 2 濒临事件上报 有些事件虽然当时未造成伤害 但根据护理人员的经验认为 再次发生同类事件的时候 可能会造成患者伤害的事件 也需要上报 3 可疑即报 只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报 54 17 上报不良事件的方法 根据事件类型的不同 归口管理意外不良事件 护理部药品不良反应事件 药剂科职业暴