肝脏病变影像诊断PPT课件

肝脏病变影像诊断学习交流 1 肝脏病变影像诊断 肖香佐 肝脏病变影像诊断 2 肝 胆 胰是重要的消化腺器官 解剖 生理关系密切 肝 胆 胰疾病的病因以及病理改变往往互为因果 同时存在 医学影像学是肝 胆 胰疾病临床检查的主要手段 对疾病的定位和定性诊断起到非常重要的作用 肝脏病变影像诊断 3 影像学检查方法 1 超声 US 检查2 电子计算机断层成像 CT 3 磁共振 MRI或MR 4 选择性肝动脉造影 DSA 5 正电子发射计算机断层成像 PET CT 6 发射单光子计算机断层扫描仪 ECT 7 放射性核素肝扫描 肝脏病变影像诊断学习交流 4 检查方法依据血管内是否使用造影平扫剂分增强扫描造影扫描 常用影像检查1 电子计算机断层成像 CT 2 磁共振 MRI或MR 肝脏病变影像诊断 5 检查前准备 1 认真核对CT检查申请单 了解病情 明确检查目的和要求 对检查目的 要求不清的申请单 应与临床医师核准确认 2 对增强扫描者 按含碘对比剂使用要求准备 检查前4h禁食 3 检查前lh口服1 2 的含碘对比剂水溶液或水500 800ml 临上机前再服300ml 4 训练病人呼吸及屏气 空腹 饮水 呼吸训练 肝脏病变影像诊断 6 放射诊断质量控制 腹部影像规范 规范CT检查 的主要内容及普及方法 具备单螺旋CT的医院必须开展增强CT扫描检查增加增强扫描的比例3 腹部为必须增强的部位 肝肿块为必须增强的疾病 血管性或非血管性病变为必须鉴别的状况 肝脏病变影像诊断 7 放射诊断质量控制工作 CT平扫 遗漏病变 提出增强CT扫描的意义 肝脏病变影像诊断 8 放射诊断质量控制工作 增强扫描 病变一目了然 提出增强CT扫描的意义 肝脏病变影像诊断 9 CT平扫 即使发现病变 但定性诊断困难 提出增强CT扫描的意义 增强扫描后 定性诊断无可争议 肝脏病变影像诊断 10 肝脏CT多期扫描检查方法 造影剂总量一般为60 80ml 速率3ml s 5ml s 动脉期延迟时间一般选择24s左右 门脉期延迟时间60s左右 平衡期延迟时间80s左右 有些病变诊断需要延迟扫描5min 20min 如血管瘤和病灶瘢痕强化 静脉留置针注射 肝脏病变影像诊断 11 肝血管瘤平扫及三期扫描 肝脏病变影像诊断 12 肝脏CTA与CTAP 适应证 1 小肝癌的早期诊断和鉴别诊断 2 肝癌术后复发的诊断和鉴别诊断 3 转移癌的早期诊断和鉴别诊断 4 肝硬化再生结节的鉴别诊断 5 结节增生 肉芽肿性病变 包括TB 及炎性假瘤等的鉴别诊断 6门静脉癌栓早期诊断 肝脏病变影像诊断 13 CTA CTAP扫描 对比剂用量 非离子型含碘对比剂80 100 CTAP 儿童按体重2ml kg计算 注射方式 经导管团注 注射速率一般为3 5ml s 扫描开始时间 注射开始同时进行动态扫描 CTA 注射开始后20 25s执行扫描 CTAP 8 10s扫描周期 扫描方式 同层面动态扫描 进床式动态扫描或螺旋扫描 其他检查程序和扫描参数 与平扫相同 肝脏病变影像诊断 14 肝癌平扫及增强扫描 CTA 肝脏病变影像诊断 15 肝癌的供血血管 肝右叶肝癌 供血血管来自肝动脉 另一供血血管来自胃左动脉分支 肝脏病变影像诊断 16 肝门静脉血管三维重建 门静脉 肝静脉 正常门静脉成像 MIP VRT 肝静脉 肝脏病变影像诊断 17 上腹部MRI查前准备 一般情况都要禁食 禁饮4H 6H以上 腹部检查通常都要做呼吸配合训练 以便获得良好的图像 即便是运用呼吸门控来检查 也要求患者要有呼吸恒定匀速的呼吸频率和相对一直的呼吸幅度 禁食 禁饮 呼吸配合训练 肝脏病变影像诊断 18 扫描范围的确定 把需检查的脏器扫完整即可 肝脏 从膈顶到肝脏下缘 体位及定位 体位 采用仰卧位 头先进 线圈 相控阵线圈或体线圈 定位线 以扫描部位为中心 如肝脏以剑突下3 4cm为中心 肝脏病变影像诊断 19 扫描序列 自旋回波序列 SE 梯度回波序列 FLASH 翻转恢复序列 STIR 单次激发自旋回波序列 HASTE TRA COR面 冠状面有助病变定位弥散成像 扫描方法T1WI T2WI STIR DWI 方位TRA COR 肝脏病变影像诊断 20 上腹部 正常肝脏横断位T1WIT2WI 肝脏病变影像诊断 21 正常肝脏 胰腺冠状位 肝脏病变影像诊断 22 正常胰腺MRI 肝脏病变影像诊断 23 肝硬化并肝癌 肝脏病变影像诊断 24 肝癌并门脉癌栓形成 肝脏病变影像诊断 25 肝血管瘤增强 MRI肝肿块明确诊断还是需要增强 肝脏病变影像诊断 26 MRI的成像优势主要有高的软组织对比分辨力 在诊断上具有显示病变敏感 确定病变位置与定量诊断准确等优势多参数成像 可获得T1WI T2WI和PdWI便于比较对照 多方位成像 可获得冠状面 矢状面和横断面的断层像 流动效应 不用对比剂即可使血管及血管病变如动脉瘤及动静脉发育异常成像 即血流成像 顺磁性物质如钆作对比剂对比增强检查 效果好 副反应少 肝脏病变影像诊断 27 肝脏病变 1 肝脏良 恶性肿瘤 肝癌 转移瘤 海绵状血管瘤 2 肝脏囊性占位病变 肝囊肿 多囊肝 包虫病 3 肝脏炎性占位病变 肝脓肿 肝结核 4 肝外伤 5 肝炎 肝硬化 6 肝脂肪变性 7 色素沉着症 疾病谱 肝脏病变影像诊断 28 肝硬化 肝癌 肝脏病变影像诊断 29 结节型肝癌三期 平扫 动脉期 门脉期 肝脏病变影像诊断 30 巨块型肝癌 肝脏病变影像诊断 31 肝硬化 弥漫结节性肝癌 肝脏病变影像诊断 32 肝硬化 肝癌 肝脏病变影像诊断 33 肝癌 门脉受累癌栓形成 肝脏病变影像诊断 34 肝硬化肝癌 门脉癌栓 肝脏病变影像诊断 35 肝癌下腔静脉癌栓 肝脏病变影像诊断 36 肝癌 两肺转移 肝脏病变影像诊断 37 肝癌介入术后碘油沉积 肝脏病变影像诊断 38 肝脏病变影像诊断 39 肝脏病变影像诊断 40 胆管细胞癌伴肝内子灶 肝脏病变影像诊断 41 胆管细胞癌 肝脏病变影像诊断 42 转移瘤牛眼征 肝脏病变影像诊断 43 特殊类型的肝细胞癌 纤维板层样肝细胞癌肝母细胞瘤 肝脏病变影像诊断 44 纤维板层样肝细胞癌 FibrolamellarHepatocellularCarcinoma FL HCC HCC一个罕见的特殊类型左叶多见 膨胀性生长 包膜光滑完整 有明显纤维组织包绕 肿瘤内部可有钙化 中心纤维瘢痕较常见好发于年轻人 不伴有肝硬化手术切除率高 预后较好 肝脏病变影像诊断 45 平扫 增强 延时 中心钙化 肝脏病变影像诊断 46 肝母细胞瘤 首先由Willis报道 是胚胎性肿瘤多见于3 5岁小儿 有报道129例肝母细胞瘤 半数发生于18个月 11例发生于6周以下 3例为新生儿 男 女 3 2 1 甲胎蛋白可明显升高 对诊断有重要意义单发为主 右叶多见 发病时肿瘤很大占据整个肝叶 膨出于肝表面圆形 边清 常可伴出血 坏死 囊变及纤维化 肝脏病变影像诊断 47 男 12岁 一周前出现腹张 无呕吐 发热及腹泻PE神清 消瘦 心肺无异常 上腹部膨隆 肝肿大 表面有结节感外院B超示肝右叶占位 肝脏病变影像诊断 48 肝脏病变影像诊断学习交流 49 巨大血管瘤 肝脏病变影像诊断学习交流 50 小血管瘤 肝脏病变影像诊断 51 肝多发血管瘤 肝脏病变影像诊断 52 肝血管瘤 肝脏病变影像诊断 53 不典型血管瘤 肝脏病变影像诊断 54 肝脓肿 部分液化 单环 脓肿壁 周围水肿带不明显 肝脏病变影像诊断 55 肝脓肿 双环征 双环 表明脓肿壁 内环 周围水肿带 外环 外环低于内环 肝脏病变影像诊断 56 多发脓肿 气液平面 肝脏病变影像诊断 57 血吸虫性肝硬化 肝脏病变影像诊断 58 肝包膜下钙化 肝脏病变影像诊断 59 线形钙化 肝脏病变影像诊断 60 蟹足状 地图状钙化 肝脏病变影像诊断 61 脂肪肝 肝脏病变影像诊断 62 肝脏病变影像诊断 63 肝脏病变影像诊断 64 肝脏病变影像诊断 65 脂肪肝特殊表现 局限性脂肪浸润 以肝右叶较左叶多见或更严重 与肠系膜上血管内含量高的脂肪酸主要流入肝右叶有关 无占位效应 片状低密度 边呈移行改变 不清 C后可见血管进入肝岛 弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织存在 称为肝岛 在脂肪肝基础上及周围低密度灶的衬托下呈相对高密度 边常清 圆形或条形 肝脏病变影像诊断 66 局灶性脂肪肝 肝脏病变影像诊断 67 肝岛 肝脏病变影像诊断 68 脂肪肝合并肝血管瘤 肝脏病变影像诊断 69 脂肪肝合并肝癌 肝脏病变影像诊断 70 肝细胞腺瘤 多见女性 与口服避孕药有关组织分化好 肿瘤由正常的肝细胞组成 但排列紊乱 失去正常小叶结构 内含血管但无胆管 类圆形 有完整的包膜 多单发多无症状 易合并出血平扫低或等密度 边清 有时肿块周围有一脂肪密度的包围环 合并急性出血内可见高密度富血管肿瘤 增强扫描早期为高密度 门脉期呈等密度 延迟扫描呈低密度 如病灶中心有出血 表现为更低密度并不强化 肝脏病变影像诊断 71 肝腺瘤富血管肿瘤 增强扫描早期为高密度 门脉期呈等密度 延迟扫描呈低密度 如病灶中心有出血 表现为更低密度并不强化 肝脏病变影像诊断 72 肝腺瘤延迟扫描呈低密度 如病灶中心有出血 表现为更低密度并不强化 肝脏病变影像诊断 73 腺瘤合并出血表现为更低密度并不强化 肝脏病变影像诊断 74 局灶性结节增生 原因不明 与女性口服避孕药是否有关尚不清楚 女性多见 认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有关良性占位病变 并非真正肿瘤实体部分由正常的肝细胞 kupffer细胞 血管和胆管等组成 但无正常排列的肝小叶结构病变多位于肝被膜下 以星状纤维疤痕组织为核心 向四周呈辐射状分布的纤维组织分隔 纤维分隔内同样含血管腔和增生的胆管肿块边界清楚 但无包膜 无出血及恶变倾向平扫肿块密度略低或接近周围正常肝组织 中心疤痕呈低密度改变 C强化与肝腺瘤相似 但中心往往有无强化而呈低密度的纤维疤痕组织 肝脏病变影像诊断 75 例 肝脏病变影像诊断 76 例 肝脏病变影像诊断 77 动脉期明显强化小结节病灶诊断 肝脏病变影像诊断学习交流 78 A期V期D期 三期强化对比 平扫 漆昌然男66岁P445559临床病史 体检发现肝占位1月余 肝脏病变影像诊断学习交流 79 大体所见 送检肝组织 8 5 4cm 肝表面呈结节状隆起 切面见一结节 5 5 4 3cm 切面灰黄质嫩 结节中央灰白 1 2 1cm 肝脏病变影像诊断学习交流 80 镜检所示 镜下肝细胞增生 呈条索状 细胞索宽度2 3个细胞不等 细胞核大 胞浆丰富 部分透明变性 具轻度异型 窦状隙毛细胞血管化明显 细胞间见残留增生的小胆管及增生的纤维组织 肝脏病变影像诊断学习交流 81 免疫组化示 CD10 0 CD34 毛细血管 Hep 2 Vim 0 CK 1 EMA 0 Ki 67 1 CK8 1 P53 0 Gly 0 特殊染色示 PAS 阴性 六胺银 阳性 肝细胞抗原 HepPar1 示细胞质阳性 免疫组化 肝脏病变影像诊断学习交流 82 影像诊断 左肝类圆形异常信号影 首先考虑局灶性结节增生 FNH 不完全除外高分化肝癌可能 请结合AFP检查 病理诊断 肝左外叶 高分化肝细胞癌 肝脏病变影像诊断 83 连荣生男56岁P146551右腰部胀痛10余年 加重2月余临床诊断右肾结石 肝脏病变影像诊断 84 CT轴位平扫 CT冠状位重建 肝脏病变影像诊断 85 APED 肝脏病变影像诊断 86 T1T2T2fsDWI 肝脏病变影像诊断 87 T2tureFISP冠状面 肝脏病变影像诊断 88 术后病理 右肝 肝细胞癌 中分化 影像诊断 首先考虑感染性病变 炎性肉芽肿可能性大 原发性小肝Ca待排 肝脏病变影像诊断学习交流 89 CT三期强化对比 A期 D期 V期 平扫 女22岁P357874临床病史 体检发现肝占位2cm 肝脏病变影像诊断学习交流 90 影像诊断 考虑FNH可能性大 建议随访观察 病理诊断 高分化肝癌 肝脏病变影像诊断学习交流 91 CT三期增强对比 V期 A期 D期 平扫 女46岁P491643临床病史 当地医院检查发现肝占位 查体 腹软 无压痛及反跳痛 肝脏病变影像诊断学习交流 92 MRI影像表现 T1 T2 肝脏病变影像诊断学习交流 93 DWIADC 肝脏病变影像诊断学习交流 94 大体所见 送检部分肝组织 6 4 2cm 切开见一结节 直径1cm 切面灰黄 质中 肝脏病变影像诊断学习交流 95 镜下所示 镜检病变呈结节状 其间见纤维分隔形成小叶状 间质中可见血管组织 血管腔并呈偏心状 肝细胞索排列规则 未见明显异型 小胆管增生明显 肝脏病变影像诊断学习交流 96 免疫组化示 CK7 胆管3 Vim 0 Gly 0 CD10 0 Ki 67 0 CEA 0 CD34 血管 Hepa 2 特殊染色 网状纤维提示肝小叶纤维支架存在 肝脏病变影像诊断学习交流 97 影像诊断 1 2013 3 14CT增强 肝左叶内侧段结节影 根据强化特点 请进一步排外肝Ca可能 2 2013 3 18MRI平扫 诊断 左肝内侧段稍长T1稍长T2信号影 对照2013 3 14CT增强考虑高分化肝Ca可能 请结合临床及AFP分析除外FNH 病理诊断 肝左叶 局灶性结节性增生 肝脏病变影像诊断学习交流 98 CT三期强化对比 平扫 A期 V期 D期 女40岁P526268临床病史 一年前体检发现肝区肿物 肝脏病变影像诊断学习交流 99 MRI三期强化对比 平扫T1 A期 V期 D期 肝脏病变影像诊断学习交流 100 DWI ADC 肝脏病变影像诊断学习交流 101 大体所见 大体 送检肝左外叶 部分肝组织15 9 2cm 多切面切开 切面可见灰白灰黄结节2 8 2 5 2 0cm 突出于肝表面 与周围肝组织境界尚清 周围肝组织土黄色 细腻 肝脏病变影像诊断学习交流 102 镜下所示 肝组织局部小叶结构破坏 肝细胞形态未见异型 汇管区小胆管及纤维组织增生 其内可见增厚并玻璃样变的血管 纤维组织向周边肝组织内延伸并包裹 形成假小叶样结构 中等量的淋巴细胞及中性粒细胞浸润 肝脏病变影像诊断学习交流 103 免疫组化及特殊染色示 CK7 小胆管 CK19 小胆管 CD34 窦毛细血管化 GLY 0 HEPA 0 HBCAG 0 HBSAG 0 Ki 67 1 D PAS 0 VG 纤维红色 MASSON 纤维蓝色 铁染 0 网染 网状支架 肝脏病变影像诊断学习交流 104 影像诊断 2013 5 3日CT平扫 增强 诊断肝右叶异常密度影考虑为良性病变 请结合相关检查 2013 5 8日MRI平扫 增强 肝右叶异常信号 考虑高分化肝Ca可能性大 不除外FNH 请结合临床 病理诊断 考虑 肝左外叶 局灶性结节性增生 请随访观察 肝脏病变影像诊断 105 动脉期明显强化小结节病灶定性诊断上存在困难 普美显的应用对定性诊断有帮助 肝脏病变影像诊断 106 普美显MR II级HCC 10min PVP AP 3min 肝脏病变影像诊断学习交流 107 肝脏病变影像诊断学习交流 108 肝脏病变影像诊断 109 影像诊断在肝脏病变诊断上发挥着重要作用但仍然存在限度功能性病变病变的早期粘膜性病变组织定性诊断 肝脏病变影像诊断学习交流 110 诊断原则 熟悉正常发现异常综合分析结合临床 肝脏病变影像诊断学习交流 111 诊断步骤 一 了解图像周围的信息 二 了解扫描的范围 三 了解扫描器官的各层面 肝脏病变影像诊断学习交流 112 图像分析方法 一 应注意病灶的位置 大小 数目 形状 密度 轮廓 边缘 相邻结构的变化以及邻近器官或组织结构的情况 二 病灶的密度可分为高 等 低和混杂密度 肝脏病变影像诊断 113 综合分析器官大小 形状的变化 病变的表现以及邻近器官受累情况 就有可能对病变的位置 大小与数目 范围以及病理性质作出判断 和其他成像技术一样 还需要与临床资料结合 并同其他影像诊断综合分析 才可作出诊断 肝脏病变影像诊断 114 肝脏的分叶 分段 1954年法国的Couinaud根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶 分段 后经Bismuth修正得到认可 既符合外科解剖实际 并被手术切除所证实 肝脏病变影像诊断 115 Couinaud肝脏分叶 段法 肝中静脉分肝脏为左 右叶肝左静脉分左叶为左叶内侧段 左叶外侧段肝右静脉分右叶为右叶前段 后段门静脉左 右分支主干的横线分以上四个段为上 下段肝静脉韧带裂与下腔静脉之间向内突出的肝组织为肝尾叶 肝脏病变影像诊断学习交流 116 肝脏病变影像诊断学习交流 117 肝脏病变影像诊断学习交流 118 肝脏病变影像诊断学习交流 119 肝脏病变影像诊断学习交流 120 肝脏病变影像诊断 121 第一肝门 肝脏病变影像诊断 122 第二肝门 肝脏病变影像诊断 123 医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下五项 1 一般资料 患者姓名 性别 年龄 科别 住院号 病区 病床 影像号 X线号 CT号 MRI号 DSA号 检查日期 报告日期等等 2 检查名称与检查方法或技术 3 医学影像学表现 如X线所见 CT所见 M