公立医院改革试点内容与进展

1,我国公立医院改革试点：政策、进展及难点,卫生部医疗服务监管司医院运行监管处钟东波2011年3月26日,医改中的公立医院改革,公立医院改革是医改中：最重要、最关键的改革，也是最艰巨、最复杂的改革，以及最受关注、争议最多的改革，也是唯一采取试点先行、逐步推开策略的改革。,介绍要点,改革进展和取得成效今年工作思路与安排取消以药补医的模式,一、改革进展与取得成效,关于公立医院改革试点的指导意见,2010年2月11日，卫生部、中央编办、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部联合出台。改革开放以来第一个全方位规范公立医院改革与管理的政策性文件。明确了公立医院改革的根本方向：坚持公立医院的公益性质和主导地位。提出了比较系统完整的公立医院改革试点政策框架，即顶层设计：一个目标、三个领域和九项任务。提出了比较科学、可行的试点策略：坚持总体设计、有序推进、重点突破、系统总结；强调中央制定方向和原则，鼓励地方大胆探索创新。提出了一系列重大的带有方向性、原则性的改革内容，同时给地方留下了广阔的探索空间。,公立医院改革试点的政策框架,一个目标：维护公立医院公益性，调动医务人员积极性，为老百姓看好病；形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施 。三个领域：完善服务体系；创新体制机制（管理、治理、运行、补偿、监管；住院医师规范化培训、多元办医体制）；加强内部管理。九项任务（核心是6+1）,公立医院改革试点的三个领域,公立医院改革的三个领域：完善服务体系，构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系；创新体制机制，形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制；加强公立医院内部管理，提高公立医院运行绩效。最后达到：维护公立医院公益性质，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。,公立医院改革试点的九项任务（核心是6+1）,公立医院改革试点工作取得积极进展,积极开展重大体制机制改革探索大力推进医疗服务体系调整重组全面加强惠民便民措施推广实施加强人才队伍建设及调动积极性,重大体制机制改革探索：管理体制,主要包括四种模式：成立市政府公立医院管理机构；成立由卫生局管理的公立医院管理机构；直接委托卫生行政部门履行出资人职责；成立在卫生行政部门之外的公立医院管理机构。在不同程度上整合了公立医院管理职能，加强和改善了政府对公立医院的治理，提高了公立医院的运行绩效。绝大多数地区注意维护公立医院的公益性质，注意处理好卫生行政部门与政府办医机构的关系。,重大体制机制改革探索：法人治理机制（一）,三个关键环节明确办医主体（上接管理体制）机构性质：行政机构（北京、洛阳）、事业单位（上海、马鞍山、厦门）、公司（昆明）等等。机构名称：医院管理局（洛阳、北京），医院管理（或发展）中心（厦门），医疗集团（马鞍山），医疗投资有限公司（昆明）合理划分所有者与经营者职权上收：对外投资权上收（上海申康、潍坊）；下放：组阁权(潍坊、镇江等）。院长资格、选拔办法和激励约束机制推进职业化、专业化建设（潍坊）。年薪制（镇江、潍坊、昆明）。,重大体制机制改革探索：法人治理机制（二）,三种重要治理机制签订委托管理合同或综合目标管理责任书 ：深圳、潍坊。构建以公益性为导向的绩效考核体系或院长考评体系 ：上海、北京、镇江、潍坊建立以理事会为核心的法人治理结构：深圳市探索三种不同模式法人治理结构；镇江建立医疗集团董事会和监事会；潍坊、昆明、鄂州也开展了探索。以上三种治理机制可以混合使用。例如深圳、潍坊。,重大体制机制改革探索：补偿机制（一）,财政政策：基本建设、设备购置：北京、上海、鞍山等市对新建公立医院的基本建设和大型医用设备的投入由政府保障。离退休人员费用：北京市对离退休人员费用给予全额保障，芜湖、马鞍山市采取由政府投入将离退休人员全部纳入社保。政策性亏损：北京市建立了以成本核算为基础的财政补偿政策，对公立医院政策性亏损予以合理补偿。人员经费：陕西省子长、府谷县级医院人员工资由政府全额预算保障。历史债务：鞍山市政府负责逐步偿还医院历史债务；马鞍山市化解部分历史债务；陕西子长县对医院历史债务统一打包，由县财政逐年清还。,重大体制机制改革探索：补偿机制（二）,调整医疗服务价格：上海市合理调整医疗服务价格，共调整了2859项临床诊疗大类项目的收费标准，同时适当拉开二、三级手术收费标准安徽省向试点城市下放医疗服务价格管理权，提高了护理收费标准。北京开展提高护理费标准的测算工作。,重大体制机制改革探索：补偿机制（三）,取消药品加成：形成了四种模式支付方式改革：预算制管理：陕西子长县、上海市松江区设立独立药品管理中心：安徽芜湖市降低或取消药品加成：财政补助：鞍山市在市属医院通过政府补助“四险一金”，取消药品加成，实行药品零差价销售；江西省四所医院实行取消药品加成；洛阳在一所医院探索，青岛市在即墨市人民医院探索。药事服务费：广东深圳、佛山等6市试行药事服务费。差别加价：北京、鄂州市。,重大体制机制改革探索：补偿机制（四）,改革医疗保障支付方式探索病种付费、人头付费、总额预付等支付方式，形成医院控制成本的长效机制。镇江的以人头付费为核心的复合支付方式，北京探索实行DRGs，上海市的医保总额预付制度，洛阳实行“按季预付，总额控制”结算管理 。推行医保一卡通，实行医保费用即时结算，解决群众“垫支”和“跑腿问题”。,重大体制机制改革探索：分类管理制度,各地积极出台相关政策，鼓励社会资本举办医疗机构，合理认定医疗机构经营性质，加强规范和监管。 控制公立医院特需服务比例，上海等地方探索剥离公立医院特需服务，北京对公立医院实行分类管理，强化公立医院的公共服务功能。,大力推进医疗服务体系调整重组,优化机构布局：加强薄弱区域和薄弱领域的能力建设。统筹城乡发展：优先发展县级医院，统筹城乡卫生发展。促进上下联动：建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制方面。均衡公私发展：加快形成多元化办医格局。,推广实施惠民便民措施,改善群众看病就医感受：预约诊疗，便民门诊，优质护理服务，先诊疗后结算，即时结算，信息公开和投诉管理。控制医药费用过快上涨：优先配备使用基本药物，使用适宜技术，检查检验认可，成本核算与控制，药品和耗材集中招标采购。持续改进医疗质量安全：医院内部（医院）：重点学科建设，实施临床路径，加强医疗安全质量管理。医院外部（行业）：医疗质量安全控制评价工作，医院评价评审工作，加强医疗质量安全监管，开展大型医院巡查，建立医疗纠纷第三方调节机制。加强医院信息化建设。,加强人才队伍建设及调动积极性,开展住院医师规范化培训。合理确定公立医院人员编制。实行人事和收入分配制度改革。增加对人才培养和学科发展的投入。营造良好的医疗执业环境。促进医务人员合理流动。,公立医院改革试点的初步成效：直接,直接成效：在试点城市医疗资源配置开始向好的方向调整，布局、结构、层次逐步优化，公立医院发展与经济社会发展、人民群众需求的一致性增强。医院在安全、质量、成本、服务、效率等方面开始改进，人民群众逐步享受到改革带来的好处。,公立医院改革试点的初步成效：间接,间接成效：各级党委政府的高度重视形成了有利于解决公立医院体制性、机制性和结构性矛盾的领导体制。加深了对公立医院改革措施与目标之间、不同政策措施之间的内在联系以及改革措施的制约条件的认识。各试点城市推进改革的具体措施和做法，为进一步推进改革探索和积累了经验，丰富了公立医院改革的政策措施和策略方法。提高了各级政府和卫生行政部门设计和推进改革公立医院改革的能力和水平。,改革试点：总体评价,重大体制机制改革在点上已经触及最深层的根本问题。展示了改革的多种可能途径，为进一步比较、评估和总结，最终形成公立医院改革的基本路子提供了丰富的实践基础和广阔的选择空间。体制改革改革展示出两种路向：直接推进重大体制机制改革；在推进管理和服务惠民便民措施中，遇到什么问题解决什么问题；两条道路相向而行。,存在问题,体制机制改革虽然在点上有所突破，但面上未形成趋势，总体滞后于管理服务等惠民便民措施的推进速度，反过来也制约了惠民便民措施的可持续性。 各地改革措施的多样性为形成公立医院改革基本路子提供了丰富的思想源泉，同时也对形成相对统一的思路提出巨大挑战。 各地改革在范围、力度和进度上存在巨大的不平衡，个别试点城市工作的精神状态和改革进展并不令人满意。 一些地方在改革的方向和形式上存在照搬经济体制改革和国有企业改革思路和做法的问题。,制约条件,公立医院改革面临四大制约思想认识分歧：核心是公立医院是否与私立医院存在差别，必须采取不同的政策安排；公立医院与私立医院是竞争关系还是分工关系。实质是政府和市场在医疗服务领域的地位作用如何认识的的问题。体制机制制约：多头办医体制，管理职能分散。公立医院改革受制于行政管理体制、公共财政体制和干部管理体制。技术能力制约：循证医学、卫生技术评估、经济学评估、绩效考核、成本核算、信息化水平等能力不足。优质资源不足：关键是优质卫生人才不足，再好的体制机制也难以发挥作用。突破这些约束条件，才能有效推进改革、实现改革目标。这是一个长期而艰辛的过程。,二、今年工作思路和安排,公立医院改革面临的新形势,公立医院改革在医改中的核心地位日益凸显。 结构性、体制性和机制性问题逐步显露。 群众对推进公立医院改革试点的期待更加迫切。 加快推进改革面临难得机遇，条件日趋成熟。,党中央、国务院决定加快公立医院改革步伐,2010年10月18日，十二五规划建议要求加快医疗卫生事业改革发展，积极稳妥推进公立医院改革。2010年10月27日，李克强副总理主持召开国务院医改领导小组第七次全体会议 要求加快公立医院改革试点。2010年11月2日，李克强副总理给陈竺部长、张茅书记打电话，传达温家宝总理指示，要求卫生部抓紧总结试点经验，加快公立医院改革步伐。2010年12月10日至12日，中央经济工作会议召开。会议要求在改善民生上要扎扎实实办几件实事，扎实推进医药卫生体制五项重点改革，突出抓好健全基本药物制度和加快公立医院改革试点工作。2011年1月18日，李克强副总理主持召开国务院医改领导小组第八次全体会议，审议了2011年公立医院改革试点重点工作安排。,党中央、国务院决定加快公立医院改革步伐,2011年2月15日至16日，国务院召开全国深化医药卫生体制改革工作会议，李克强副总理做重要报告，把公立医院改革试点工作作为2011年三项重点抓好工作之一。2011年2月28日，国务院办公厅印发2011年公立医院改革试点工作安排，要求力争在体制机制综合改革等难点问题上取得突破。2011年3月5日，温家宝在政府工作报告中要求抓好公立医院改革试点。2011年3月16日，国家发布国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要，专节论述“积极稳妥推进公立医院改革”。,今年公立医院改革试点的工作思路,坚持“上下联动、内增活力、外加推力”的原则，按照点面结合、远近兼顾、突出重点、边试边推的策略，紧紧围绕缓解群众看病难、看病贵问题；确定一批看得准、见效快的公立医院改革政策措施，在全国推广实施，争取在人民群众得实惠和医务人员受鼓舞方面取得突破性进展；同时，鼓励指导试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制改革上积极探索，力争形成公立医院改革的基本路子；要把实施惠民便民措施和推进综合改革、建立长效机制紧密结合起来，使两者相互配合、相互支持、相互促进。,在全国推广的措施：让人民群众得实惠得方便,一是通过普遍开展预约诊疗、便民门诊、优质护理等服务，推行基本医疗保障“一卡通”实现基本医疗保障费用直接结算等方面，改善群众看病就医感受。二是通过扩大重大疾病医疗保障范围，开展支付制度改革，规范医疗行为，提高医疗服务适宜性和协调性，加强医院成本核算，推动学科建设、学科规制和行业自律，加强医药费用的监管和控制等方面，减轻群众医药费用负担。三是通过加快推进临床路径管理，加强重点专科建设，加强医疗安全质量管理与监管等方面，提高医疗服务水平和质量，努力为群众看好病。,在全国推广的措施：缓解看病难看病贵,一是要发展优质医疗资源的总供给，制定公立医院设置与发展规划，优化公立医院结构布局，限制大医院盲目扩张的冲动，促进医疗机构以适度规模采用适宜技术，加强薄弱区域和领域的能力建设。二是优先发展县级医院，推进县级综合改革，带动县域医疗卫生服务体系改革发展，使县域居民常见病、多发病“大病不出县”。三是建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的就医格局。要转变观念，充分认识到社区卫生服务中心和乡镇卫生院也是基层的公立医院，在发挥公共卫生职能的同时，也必须具备治疗常见病、多发病的医疗服务能力，提高能力建设。四是鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，落实优惠政策，加强医疗监管，促进非公立医疗机构健康发展，有效分流病人。五是加快推进医院信息化建设，支持精细化、科学化、专业化管理和服务，实现资源共建共享、信息共享互通，提高医疗服务的协调性、连贯性，发挥整体效益。六是开展住院医师规范化培训，提高现有人才队伍整体水平，扩大优质医疗资源总量，为缓解群众看病难、看病贵问题提供核心资源。,在全国推广的措施：让医务人员受鼓舞,一是适当提高医务人员待遇水平，扩大内部分配，让医务人员能够合法获得体面的收入，体现其技术劳务价值。二是合理确定医务人员工作负荷，使其能够从容就医，提供优质服务。三是创造良好的职业发展条件，建立住院医师规范化培训制度，加强临床重点专科建设，使医务人员不断提高临床技术水平，为群众看好病。四是营造良好的医疗执业环境，建立第三方调解机制，构建和谐医患关系，使其能安心从医。五是促进医务人员合理流动，使其在流动中优化配置，充分发挥价值。六是弘扬崇高的执业操守，提高职业荣誉感，忠诚为病人服务。,开展重大体制机制综合改革试点：四个分开,着眼长远制度建设，加强指导支持，鼓励国家联系试点城市和省级试点城市以“四个分开”为核心开展重大体制机制改革综合试点，大胆探索、率先突破，于2011年底总结形成公立医院改革的总体思路和政策措施，向全国推广，不断深化改革。推进管办分开，深化公立医院管理体制改革。 推进政事分开，完善公立医院法人治理机制。 推进医药分开，完善公立医院补偿机制。 推进营利性与非营利性分开，完善医疗机构分类管理制度。,三、取消以药补医的模式,改革医疗机构药品使用激励机制的不同途径,公立医院取消以药补医机制的四种模式,取消药品加成的四种主要模式,支付方式改革：