糖皮质激素类药物药理(修改篙-)系列.ppt

糖皮质激素的药理特性及合理应用 陕西中医学院附属医院肾病二科 什么是激素 是指由某些特殊细胞所分泌 能够传递信息的化学物质 激素包括的范围非常广 胰岛素 肾上腺皮质激素 糖皮质激素 前列腺素 生长激素 降钙素等 肾上腺是机体内重要的内分泌腺 位于肾脏的上端右侧肾上腺为三角形扁平体 左侧为半月形肾上腺分皮质和髓质两部分 皮质的重量占90 髓质占10 肾上腺皮质分三层 球状带 占皮质厚度15 束状带 占皮质厚度78 网状带 占皮质厚度7 球状带分泌醛固酮与脱氧皮质酮 即盐皮质激素束状带分泌氢化可的松和皮质酮 即糖皮质激素网状带分泌脱氢异雄酮 即性激素 通常所说的肾上腺皮质激素有时候就指的是糖皮质激素 比例最多接近80 糖皮质激素 Glucocorticoids GC 属甾体类化合物 糖皮质激素由肾上腺皮质所分泌的 甾体 四个环三个侧链 正常情况下 成人肾上腺平均每天产生20mg氢化可的松 血浆水平约为135 g L应激状态下 由于促肾上腺皮质激素 ACTH 的分泌 可使氢化可的松的分泌量多于100mg糖皮质激素的分泌调节 糖皮质激素的分泌受下丘脑 腺垂体 肾上腺皮质轴的精确调节 糖皮质激素的历史糖皮质激素自用于临床治疗疾病 至今以有50多年的应用历史 据处方调查显示 目前临床上使用频率最高的药物就是抗生素 激素和维生素三大类 糖皮质激素的生化作用是多系统的 对一些疾病确有一定疗效 一般应急使用能收到良好效果 糖皮质激素是肾科治疗肾病综合征的一线用药 除糖尿病肾病所致的肾病综合征外 其它疾病所致的肾病综合征几乎都可以尝试应用糖皮质激素治疗 糖皮质激素除在肾科应用广泛外 现在波及许多科室 比如 皮肤 呼吸 神经 儿科等糖皮质激素有时候作用是非常好的 但随着也有很多副作用 所以有时候心里没底 如何掌握它的临床药理作用 应用指征 使用方法 药物的不良反应及防治方法是今天的主题 糖皮质激素分泌的昼夜节律性 表1 常见糖皮质激素对代谢的影响 抗炎作用以及相对效价等 对表中最常用的地塞米松与强的松的比较 等剂量 地塞米松的有效作用时间为36 72 54 小时 而强的松为12 36小时 等效剂量的地塞米松与强的松每日顿服时 由于半衰期的差别 地塞米松与强的松相比 相当于增加了50 的药量 比如治皮肤过敏性紫癜初用地米10mg 5mg 0相当强的松5 13 3 65mg 32 5 0mg 1糖皮质激素的药理作用2糖皮质激素的药动学3糖皮质激素的临床应用4糖皮质激素的合理应用5糖皮质激素的用法6糖皮质激素给药途径的选择 生理剂量的糖皮质激素主要影响 或维持 正常物质的代谢过程药理剂量的糖皮质激素 四大作用 1影响物质的代谢 副作用 2抗炎 正作用 3免疫抑制 正副作用 4抗毒素和抗休克等药理作用 正作用 1对代谢的影响1糖代谢 2脂肪代谢3蛋白质代谢4水和电解质代谢 升高血糖 类固醇性糖尿病 医源性糖2例患者特别是年事已高或有家族史 机理 减慢葡萄糖氧化分解成CO2的过程利用中间代谢产物如丙酮酸 乳酸等在肝脏 肾脏合成葡萄糖减少机体组织对葡萄糖的利用 脂肪代谢 向心性肥胖 促进脂肪分解 抑制脂肪的合成可以使脂肪重新分布大剂量长期应用糖皮质激素后 可增加血浆中的胆固醇含量 激活四肢皮下脂酶 四肢皮下脂肪 四肢皮下脂酶 分解重新分布 布娃娃 蛋白质代谢 糖皮质激素促进多种组织中的蛋白质分解 如肌肉 皮肤 淋巴和骨组织等它抑制蛋白质的合成使同化作用降低血清中氨基酸和尿中氮的排泄量增加 出现负氮平衡对于严重损失蛋白质的肾病患者及患有影响蛋白质代谢疾病的患者 宜采用激素治疗时须合用蛋白质同化激素 丙酸睾丸酮刘引 樊 水和电解质代谢 糖皮质激素也具有一定盐皮质激素样的作用 能潴钠排钾 低血钾 儿童明显华 增加肾小球的滤过率 减少肾小管对水分的重吸收 有利尿作用可拮抗抗利尿素的作用由于糖皮质激素可以减少小肠和肾小管对钙的吸收 因而可促进尿钙排泄出现 低血钙 用激素的同时应用钙尔奇 总结 影响物质代谢 升高血糖 促进蛋白 脂肪分解 抑制蛋白 脂肪合成 脂肪重新分布低血钾 低血钙 2抗炎作用 糖皮质激素可抑制多种炎症 非治疗 可辅助 包括 感染性炎症 如细菌 病毒感染 抑制炎症 非治疗炎症 为治疗打基础 物理性炎症 如烧伤 创伤 化学性炎症 如酸 碱损伤 免疫性炎症 如各型变态反应 哮喘 皮肤病 无菌性炎症 如缺血性组织损伤 在炎症急性期 可提高血管紧张性 降低毛细血管的通透性 减轻充血 细胞浸润 渗出和组织破坏 在炎症后期 可抑制纤维母细胞的增生 减少组织纤维化 3免疫抑制作用 糖皮质激素可从多方面抑制免疫反应 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 副作用 抑制敏感动物各种类型的抗原抗体反应 正作用 还可阻碍一种或多种补体成分附着于细胞表面 肾脏病 也能降低自身免疫性抗体水平 自身免疫病 风湿免疫病 4抗毒素作用 糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力 减轻内毒素对机体的损害 缓解毒血症状 严重感染用激素的原因 糖皮质激素能减少内热源的释放 降低下丘脑垂体体温调节中枢对热源的敏感性 对感染毒血症的高热有退热作用 严重感染高烧 脑炎用激素 中枢性发热 抗休克作用 糖皮质激素对低血容量休克 心源性休克和中毒性休克等都可产生对抗作用 这是糖皮质激素抗炎 免疫抑制及抗毒素作用的综合结果 糖皮质激素对各系统的影响 指的是相对长期应用激素导致的副作用 对血液和造血系统的作用 糖皮质激素能刺激骨髓造血功能 使红细胞和血红蛋白含量增加可使血中中性粒细胞数目增多 白细胞增加 抗生素无效张行 能提高纤维蛋白原浓度 缩短凝血时间 易出现高凝状态 NS患者抗凝药物的应用 肾病本身高凝 激素加重高凝 高凝使蛋白不缓解 杨福年 可以使血液中的噬酸粒细胞和淋巴细胞减少 对中枢神经系统的作用 能引起欣快 激动和失眠等 偶尔诱发精神失常 有N官能症配合刺五加 早期应用安定 朝阳 氢化可的松可减少脑中 GABA的浓度 提高中枢的兴奋性能降低大脑的电兴奋域 促使癫痫发作 对骨骼的作用 糖皮质激素可以抑制成骨细胞的活力 减少骨中胶原的合成 促进胶原和骨基质的分解 使骨盐不易沉着由于糖皮质激素可以减少小肠和肾小管对钙的吸收 促进钙自尿中排泄 低血钙使骨盐进一步减少 骨质形成发生障碍糖皮质激素使用者可出现骨质疏松 最后致股骨头坏死 这是威胁长期应用激素患者的最大问题 应用后补钙 SLE 对消化系统的影响促进胃酸和胃酶的分泌 减少胃粘膜粘液的分泌 抵制上皮细胞的更新和修复 因而长期应用可诱惑发和加重溃疡 大剂量冲击时要注意用制酸药 消化科一般不用激素 但有两种特殊消化道症状激素有非常神奇的疗效 过敏性紫癜的腹痛和消化道出血 皮肤科 佳乐 云阳甲强冲 对皮肤的影响抵制皮肤上皮细胞增生 长期应用可引起皮肤萎缩 菲薄 皮下组织减少 血管显露形成紫纹 似乎妊娠纹 影响生长发育胎儿期可促进胎儿组织器官发育和成熟而儿童时期可抵制生长发育 引起儿童的生长延迟 对抗生长激素 SLE曦 蕾 王明 1糖皮质激素的药理作用 2糖皮质激素的药动学3糖皮质激素的临床应用4糖皮质激素的合理应用5糖皮质激素的用法6糖皮质激素给药途径的选择 2糖皮质激素的体内过程 药动学 糖皮质激素口服 注射和局部给药等均可吸收以强的松为例 口服后可吸收80 90 且不受进食干扰 饭前饭后 糖皮质激素给药后主要分布在肝脏中 其次是血浆 脑脊液和胸腹水 肾和脾中分布最少糖皮质激素经肝脏转化和代谢 氢化可的松和强的松龙才具有生物活性 而普通的可的松与强的松等的C11上的氧需在肝脏转化为羟基 生成氢化可的松和强的松龙后才能发挥作用 因而肝脏功能不全者 转氨酶升高 需使用氢化可的松和强的松龙 口服美卓乐 而不宜使用可的松和强的松 对临床转氨酶升高或肝功能损害者用激素要有选择性的应用 免疫性疾病可例外 免疫性肝炎 SLE 巨细胞动脉炎 大约有95 的结合代谢物经肾脏由尿排出 其余则从肠道排出 1糖皮质激素的药理作用2糖皮质激素的药动学 3糖皮质激素的临床应用4糖皮质激素的合理应用5糖皮质激素的用法6糖皮质激素给药途径的选择 3糖皮质激素的临床应用 糖皮质激素在临床医学上应用十分广泛 不仅用于各种肾上腺皮质功能异常性疾病 而且也广泛的应用于各种炎症 免疫性疾病 休克等 用于肾上腺皮质功能减退的替代疗法 慢性肾上腺皮质功能减退症 艾迪生病 急性肾上腺皮质功能减退 肾上腺次全切除后的补充 严重感染性疾病 如中毒性肝炎 爆发性肝炎 严重黄疸 中毒性菌痢 重症伤寒 猩红热 败血症 SARS等 此时主要发挥糖皮质激素的抗炎 抗毒素和抗休克作用 宜采用大剂量短疗程治疗 可迅速改善症状 渡过危险期 自身免疫性疾病和过敏性疾病 自身免疫性疾病如类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 皮肌炎 硬皮病 肾病综合征 结节性动脉炎 自身免疫性贫血等 SLE早期配合免疫抑制剂 应用激素第一天开始预防激素的副作用 防止器官移植排斥反应 糖皮质激素应与其他免疫抑制剂合用 强的松 环孢素 硫唑嘌呤 过敏性疾病如血清病 过敏性皮炎 血管神经性水肿 顽固性支气管哮喘 严重输血反应等 一般在使用其他抗过敏药物无效时 可选用糖皮质激素 抗休克 糖皮质激素可用于各种类型休克的辅助治疗 包括感染性 出血性 心源性 外伤性和过敏性休克 为及时发挥糖皮质激素的作用 需早期大剂量短时间内静脉推注或静脉滴注血液病 可用于急性淋巴细胞白血病 再生障碍性贫血 粒细胞减少症 血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗 但疗效短暂 停药后易复发眼病和皮肤病 对于虹膜炎 角膜炎 视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎 可使用糖皮质激素 另外局部皮肤外涂糖皮质激素可用于治疗皮肤湿疹 皮炎 银屑病等 局部应用 对于哮喘 鼻炎等症的治疗可采取吸入给药 缓解症状 必可酮 54床 当肌肉韧带或关节损伤时 可将醋酸氢化可的松或醋酸强的松龙混悬液加入1 普鲁卡因注射液做肌内注射 也可注入韧带压痛点或关节腔内以消炎止痛 RA膝关节腔封闭郭德兰 1糖皮质激素的药理作用2糖皮质激素的药动学3糖皮质激素的临床应用 4糖皮质激素的合理应用5糖皮质激素的用法6糖皮质激素给药途径的选择 4糖皮质激素的合理应用 糖皮质激素在临床上应用非常广泛 但是糖皮质激素的不良反应非常多 如果使用不当则会产生严重的后果因此需深入了解糖皮质激素的生理调节作用和药理作用 明其利弊 尽量发挥其治疗效果而减少副反应的发生 合理使用 糖皮质激素种类的选择 常用的激素种类 口服 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 美卓乐 地塞米松静脉 氢可 地米 甲基强的松龙理想的激素类型是抗炎抗免疫作用较强 而激素的其它作用较弱 对代谢的影响 因疾病需长期口服糖皮质激素时 以选用强的松龙为佳 因为强的松龙自身为具有活性的激素制剂 无需肝脏转化 伴有肝脏功能不全的患者也可应用 价格比较 糖皮质激素的不良反应主要包括两个方面 撤药综合症长期大剂量使用糖皮质激素产生的不良反应 撤药综合症 长期大量使用糖皮质激素治疗后骤然停药的过程中 会产生发热 肌痛 关节痛 全身不适或病情反跳等症状这主要由于是长期外源性糖皮质激素治疗反馈性抑制了促肾上腺皮质激素 adrenocorticotropichormone ACTH 的分泌 从而可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全 SLE 一般强的松给药小于5mg d 即使用数年 撤药也是安全的但当强的松给药大于60mg d时 即使用7 10天 也可能出现撤药综合征 一般病用5天就别用了 一旦超过就要有逐渐减量的打算 糖皮质激素的停药应采取逐渐减药至停药的方法肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量 用药时间长短和个体差异等有关 时间短就减快 反之 尽量不要相对的长时间用长效激素 地塞米松 长期大剂量使用糖皮质激素的不良反应及防治 1代谢和内分沁紊乱1 柯兴综合症 Cushing ssyndrome 长疗程的糖皮质激素治疗后患者可出现 满月脸 水牛背 多血质外貌 向心性肥胖 皮肤紫纹 痤疮 高血压 低血钾 小儿注意补钾 武功华 糖尿病 老年人注意监测血糖 乾县 等 这些症状一般停药后可自行消失但必要时需加用抗高血压 抗糖尿病的药物治疗 并采取低盐 低糖 高蛋白饮食及服用氯化钾等措施对于高血压 动脉硬化 水肿 心肾功能不全及糖尿病患者应慎用糖皮质激素 糖皮质激素可抑制机体防御机能 故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散 特别是抵抗力原本很弱白血病 再生障碍性贫血 肾病综合症和肝病等患者更易发生 中西医结合的方向 用的时间长 肾病患者尿中排免疫球蛋白 玉屏风散 2引起二重感染 如果患者在使用糖皮质激素时发生了感染 则糖皮质激素的剂量应予以维持或增加 但必需立即使用最有效的手段治疗感染 以防病情出现恶化 抗生素保驾 武功一NS病人连续应用足量激素3月诱发严重肺部感染 1抗菌素选好的 2被动免疫丙球 有经济能力再长期用大量激素 农村病人不能用 一方面无能力 一方面不好好监测 肺结核 淋巴结核 胸膜结核 腹膜结核等患者需慎用糖皮质激素 因糖皮质激素可使原来静止的结核病灶扩散恶化 所以必需用时要合用抗结核药 慢性肾炎 慢性肾衰合并TB 肾病用激素前拍胸片 结核菌素试验 糖皮质激素可刺激胃酸 胃蛋白酶的分泌 抑制胃粘液分泌 降低胃肠粘膜的抵抗力 诱发或加剧胃 十二指肠溃疡病变 甚至造成消化道出血或穿孔 故对于此类患者应慎用糖皮质激素 大剂量冲击治疗时合用制酸药 3引起结核复发及胃溃疡 4糖皮质激素所致的骨损害 临床实践已经证明 应用糖皮质激素类药物治疗各种原发疾病时可导致无菌性骨坏死 SLE红星 中西医结合 李振国 其中股骨头坏死大约占98 其余2 为肱骨头 掌骨和距骨坏死等实验表明 应用糖皮质激素后引起股骨头无菌性坏死与激素摄入量密切相关 短期内摄入激素剂量 以强的松为例 大于2000mg以上时发生股骨头无菌性坏死的危险明显增加 不是肯定会发生 SARS期间 糖皮质激素在治疗中占有重要地位 同时也最具有争议大约80 以上的SARS病人都曾使用激素治疗 一些患者连用甲强龙近一个月 平均日用量高达400mg目前尚无一种感染性疾病使用如此大剂量 如此长时间的激素治疗 糖皮质激素最初使用是为了减轻SARS病人的中毒症状 减少渗出 并且对于一些重症患者适时适量的应用确实起到了作用但SARS期间糖皮质激素的应用也的确存在一定的盲目性 并造成了不良的后果 其中北京和香港的一部分SARS病人病愈后出现骨股头坏死 这很可能就是大剂量长期使用糖皮质激素产生的严重不良后果 广州中医药大学第一附属医院 全国中医髋关节病重点专科 何伟教授研究表明 近10年 该科收住的激素性股骨头坏死500例 占同期该科收治的非创伤性股骨头坏死病人的1 2 其中约有2 患者还有其它部位骨坏死 长期使用糖皮质激素还可引起白内障 发生率约为6 4 38 7 这种不良反应对儿童的威胁大于成人 即使减量或停药也往往不能使浑浊的晶状体恢复正常的透明度 而且停药之后 已经发生的白内障还可能继续发展对长期使用糖皮质激素剂量超过10 15mg 天 强的松 的患者应定期到眼科检查 以防止出现后囊性白内障 5引起白内障 6生长迟缓 长疗程的糖皮质激素可引起生长发育迟缓 目前尚无应用生长激素治疗NS患儿时出现的生长抑制的报道 一般认为每日小于10mg对患儿的生长发育影响不大 因此儿童的首治阶段不宜过长 7引起精神与行为的异常典型病例 内蒙古胸外科医院的一位副院长 男性患者 45y 2003 4 4工作中与SARS患者密切接触 10d后感染SARS 激素使用情况 甲强龙40mgBidivgtt7d后仍高热甲强龙80mgBidivgtt 地塞米松10mgprnivgtt高热6d 第10d 甲强龙500mgBidivgtt3d冲击共计使用激素6000mg以上 患者在使用大剂量甲强龙冲击治疗第6d 出现精神症状 表现焦虑 兴奋 幻觉 并出现无意识自残行为 将舌体近2 3咬断 半个月后伤口方不规则愈合 但舌体前半部分味觉丧失 伴持续麻胀 舌左右运动严重受限 吐字不清 于第53d甲强龙减量至50mg d 患者出现皮肤斑丘疹 伴咽部肿胀 停激素 给抗过敏治疗 皮疹消退 再用激素 皮疹再次增高 皮疹由甲强龙引起 疗程第8w 甲强龙用量已累积达6880mg 患者出现髋关节运动受限 活动后减轻 经MRI检查提示 双侧髋关节股骨头轻度塌陷 上半部骨骺新月体形成 可见双残征 确诊为双侧股骨头缺血性坏死 神经症状及股骨头坏死均由大量激素引起 一般来说 一次使用糖皮质激素 即使所用的剂量很大 也不至于产生不良反应如果没有明显的禁忌症 且用药剂量不大时 用药数天也是安全的但对于长期应用的患者 数周乃至数月 则会使不良反应的发生率增加 甚至发生肾上腺功能不足和危及生命的严重不良反应因此在病人在使用糖皮质激素的过程中 需密切注意患者的情况 如出现不良反应征兆 应积极采取相应的措施 以防恶化 1糖皮质激素的药理作用2糖皮质激素的药动学3糖皮质激素的临床应用4糖皮质激素的合理应用 5糖皮质激素的用法6糖皮质激素给药途径的选择 5 糖皮质激素的用法 糖皮质激素的禁忌证 糖尿病肾病引起的肾病综合症为糖皮质激素治疗的绝对禁忌症 手术 创伤 骨折后合并药物难以控制的细菌 和真菌感染 活动性消化性溃疡 骨质疏松 严重高血压 糖尿病 精神性疾病 癫痫 妊娠 特别早 中期 产褥期 以及角膜溃疡 青光眼 白内障等眼科疾病为相对禁忌症 对于相对禁忌症如微小病变合并糖尿病或活动性消化性溃疡可在胰岛素控制血糖 药物控制消化性溃疡的基础上应用糖皮质激素治疗 TB感染 李朝儿 孔文兴 激素的常用方法 大剂量甲波尼龙冲击疗法 激素每日分次口服 每日晨起顿服 激素隔日口服 30mg为例 大剂量突击疗法 用于严重中毒性感染及各种休克 1氢化可的松首次剂量可静脉滴注200 300mg 并可重复应用 一日量可达1g以上 疗程不超过3天 2目前临床多用甲泼尼松龙 推荐剂量为30mg kg 1克 成人 至少用30min静脉注射 并根据需要 此剂量于48h内每隔4 6h重复一次 3 地塞米松60mg 一般剂量