糖尿病的诊治.ppt

第八篇代谢疾病和营养疾病 第二章 糖尿病 DiabetesMellitus 概述 由多种病因引起的 以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌或 和作用缺陷 胰岛素抵抗 导致碳水化合物 蛋白质 脂肪 水 电解质等代谢异常急性并发症慢性并发症 1 糖尿病爆发流行普查 1979 1 1989 2 5 1996 3 2 IGT 4 8 北京 4 香港 8 2010 14 2 糖尿病性质 终身疾病3 高度致残性 新诊断病人已有并发症视网膜病变 16 6 微量白蛋白尿21 慢病发病率 下肢神经病变38 白内障44 严重并发症0 2 7 心梗 脑血管意外 肾衰 失明 截肢 4 糖尿病可防可治5 对糖尿病的诸多误解和虚假宣传 糖尿病分类 糖尿病病因学分类 1997年 ADA建议 一 1型糖尿病 B细胞破坏 胰岛素绝对不足 1 免疫介导 急发型 缓发型 2 特发性 无自身免疫依据 二 型糖尿病 胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 三其他特殊类型糖尿病1 细胞功能遗传性缺陷 1 青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 2 线粒体基因突变糖尿病2 胰岛素作用遗传性缺陷 基因异常 3 胰腺外分泌疾病4 内分泌疾病5 药物或化学品所致糖尿病6 感染7 不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8 其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征 四 妊娠 期 糖尿病 GDM 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 不论是否需用胰岛素 不论分娩后是否持续 均可认为是GDM 妊娠结束6周后 复查并按血糖水平分类 1 糖尿病 2 空腹血糖过高 3 糖耐量 IGT 减低 4 正常血糖者 5 自身免疫胰岛细胞自身抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 谷氨酸脱羧酶抗体 GADA 临床表现 一 代谢紊乱症候群二 急性并发症和伴发病三 慢性并发症 多饮多食多尿消瘦乏力 皮肤瘙痒 视物模糊 一 代谢紊乱症候群 1型症状明显首发症状可为DKA2型隐匿缓慢除三多一少外 视力下降 皮肤瘙痒均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖 1 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2 感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死 高热 肾绞痛 血尿 尿中排出坏死的肾乳头组织 二 急性并发症或伴发症 一 大血管病变 二 微血管病变1 糖尿病肾病2 糖尿病性视网膜病变3 糖尿病心肌病 三 神经病变 四 眼的其他病变 五 糖尿病足 三 慢性并发症 实验室检查 一 尿糖测定二 血葡萄糖 血糖 测定三 葡萄糖耐量试验四 糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五 血浆胰岛素和C肽测定六 其他血脂蛋白尿 尿白蛋白 BUN Cr酮症酸中毒 血气分析 电解质 尿酮高渗性昏迷 血渗透压 一 尿糖测定 二 血葡萄糖 血糖 测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三 葡萄糖耐量试验 OGTT和IVGTT OGTT75g无水葡萄糖溶于250 300ml水中 5分钟内饮完 2小时后再测血糖儿童1 75g kg 总量不超过75g 四 糖化血红蛋白A1 GHbA1 和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c3 6 GHbA18 10 果糖胺1 7 2 8mmol L 五 血浆胰岛素和C肽测定胰岛素空腹5 20mu L30 60分钟达高峰 为基础的5 10倍 3 4小时恢复到基础水平C肽空腹0 4nmol L高峰达基础的5 6倍 诊断标准 1 空腹血浆葡萄糖 FPG 的分类正常 6 0mmol l 108mg dl 空腹血糖过高 IFG 6 1 6 9mmol l 110 125mg dl 糖尿病 7 0mmol l 126mg dl 需另一天再次证实 2 OGTT中2小时血浆葡萄糖 2hPG 的分类正常 7 7mmol l糖耐量减低7 8 11 1mmol l 140 199mg dl 糖尿病 11 1mmol l 200mg dl 急性疾病或应急情况时不宜行OGTT 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 试验前3天内摄入足量碳水化合物 试验前3 7天停用可能影响的药物 3 糖尿病的诊断标准症状 随机血糖 11 1mmol l 200mg dl 或FPG 7 0mmol l 126mg dl 或OGTT中2HPG 11 1mmol l 200mg dl 症状不典型者 需另一天再次证实 静脉血浆血糖浓度mmol L mg dl 糖尿病空腹 7 0 126 和 或服糖后2小时 11 1 200 糖耐量减低 IGT 空腹 如有检测 7 0 126 服糖后2小时 7 8 140 11 1 200 空腹血糖过高 IFG 空腹 6 1 110 7 0 126 服糖后2小时 如有检测 7 8 140 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 妊娠糖尿病 GDM 在妊娠期间发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病 诊断标准 FPG 5 1mmol L 1hPG 10 0mmol L和 或 2hPG 8 5mmol L 鉴别诊断 一 其他原因所致的尿糖阳性 二 继发性糖尿病 三 1型与2型糖尿病的鉴别 一 其他原因所致的尿糖阳性1 肾性糖尿2 肠道吸收过快甲亢 胃空肠吻合术后3 假阳性 二 继发性糖尿病1胰源性糖尿病2肝源性糖尿病3内分泌疾病4应激和急性疾病时5药物 1型2型起病年龄及峰值40岁 60 65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖 三多一少 症群典型不典型 或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少 70 主要死因肾病30 45 主要死因5 10 脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖 敏感不依赖 抵抗 三 1型与2型糖尿病的鉴别 治疗 治疗近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱 近期目标是通过良好的代谢控制达到预防及 或 延缓糖尿病慢性并发症的发生 发展 维持良好健康和学习 劳动能力 保障儿童生长发育 提高生活质量 降低病死率 延长寿命 治疗原则早期治疗 长期治疗 综合治疗治疗个体化治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础 根据病情予以药物治疗 中国2型糖尿病的控制目标 血糖 mmol L 空腹3 9 7 2非空腹 10 0HbA1c 1 0女性 1 3TG mmol L 1 7LDL C mmol L 未合并冠心病 2 6合并冠心病 2 07体重指数 BMI kg m2 24尿白蛋白 肌酐比值 mg mmol 男性 2 5 22mg g 女性 3 5 31mg g 尿白蛋白排泄率 20 g min 30mg 24小时 主动有氧活动 分钟 周 150 TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose mmol l Fasting4 4 6 1 7 0 7 0Postprandial4 4 8 0 10 10HbA1c 7 5Totalcholesterol mmol l 1 11 1 0 92 2Bloodpressure mmHg 130 80 140 90 140 90 一 糖尿病教育对象 包括糖尿病人 家属 医疗保健人员内容 糖尿病知识 糖尿病的危害 自我监测 二 饮食治疗1型合适的总热量 食物成分 规则的餐饮安排基础上 配合胰岛素治疗 控制高血糖 防止低血糖2型肥胖或超重患者 饮食治疗有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱和高血压 减少降糖药物剂量 饮食治疗的目标纠正代谢紊乱达到良好的代谢控制减少CVD的危险因素提供最佳的营养以改善患者健康状况减缓 细胞功能障碍的进展饮食治疗的原则确定合理总能量摄入 合理 均衡地分配各种营养物质 恢复并维持理想体重 肥胖者减体重 消瘦者增体重 一 制订总热量理想体重 kg 身高 cm 105休息时25 30kcal kg d 轻体力劳动30 35kcal kg d 中度体力劳动35 40kcal kg d 重体力劳动40kcal kg d 以上 二 蛋白质不超过总热量的15 至少1 3来自动物蛋白质成人0 8 1 2g kg d 儿童 孕妇 乳母 营养不良 伴消耗性疾病者1 5 2g kg d 伴糖尿病肾病肾功能正常者0 8g kg d 血BUN升高者0 6g kg d 三 碳水化合物 CHO 占总热量的50 60 约250 300克 日食物中CHO分类双糖精制糖 90 多糖谷类 80 根茎类 20 单糖水果类 10 对血糖的意义 事物总量 CHO总量 CHO来源血糖指数 某食物餐后2h血糖曲线下面积相等量葡萄糖2h血糖曲线下面积血糖指数低的食物 豆科类 奶制品类 水果类血糖指数高的事物 根茎类 谷类 梗米95 面粉90荞麦面80 四 脂肪约占总热量的30 0 6 1 0g kg d 饱和脂肪 多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪三者的比例为1 1 1 五 其他纤维素 微量元素 食盐 7g 日 维生素 叶酸 维生素B族 粗粮 干豆 蛋类 绿叶蔬菜可改善神经症状 糖异生过程中消耗增加 维生素C 新鲜素菜 水果 可预防和改善微血管病变钙 牛奶 豆制品 海产品钠 摄入量 3000mg d 7 5g盐 伴高血压者2400mg d铬 酵母 菌菇类 牛肉 肝类 参与葡萄糖耐量因子的组成锌 粗粮 豆制品 海产品 肝类 菌菇类 红色瘦肉协助葡萄糖在细胞膜的转运 与胰岛素活性有关膳食纤维水溶性 燕麦 大麦 水果 果胶延缓CHO吸收 改善糖代谢 降低血浆胆固醇水平 不溶性 豆皮 谷类麸皮预防便秘 摄入过多使无机盐和维生素吸收减少 酒精血糖控制良好者 空腹血糖 140mg dl 每周1 2次适量饮用服磺尿类降糖药者慎饮 易致心慌 气短 面颊发红空腹饮酒 抑制肝脏释放葡萄糖 易发生低血糖每天饮酒者 过量酒精 脂肪 甘油三脂水平升高 应列入饮食计划 替代脂肪 1g酒精含7kal400g啤酒 174kal 50g大米 19g脂肪甜味剂热量型 果糖 蜂蜜 糖浆 山梨醇 果汁高密度 阿斯巴甜 甜肽 六 合理分配 三 体育锻炼1型在接受胰岛素治疗时 常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间胰岛素不足时 肝葡萄糖输出增加 血糖升高 游离脂肪酸和酮体生成增加胰岛素过多时 运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加 肝葡萄糖生成降低 血糖降低甚至发生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者 运动有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 糖尿病运动适应证 1 2型DM血糖在14mmol L以下 尤其是肥胖者 2 1型DM病情稳定 餐后进行 时间不宜过长 餐前胰岛素腹壁皮下注射 减少血小板凝聚因子 降低血栓形成的机会减少患心血管疾病的危险改善心肺功能 促进全身代谢增加肌肉的力量和灵活性使身材均匀 自我感觉健康有活力运动前检查血糖水平心电图和运动试验眼底检查足底检查关节检查肾脏尿常规运动类型有氧运动 行走 慢跑 游泳 爬楼梯 骑自行车 打球等无氧运动 举重或一百米跑 气急肌肉酸痛 运动前准备 鞋 袜 急救卡 饼干 运动的频率 强度和持续时间规律的运动周至少有三次 最少15 30分钟 强度 中强度简易计算法 运动时脉率 170 年龄 岁数 运动时药物及食物的调整服磺脲类药物每30分钟额外进食一些碳水化合物 如下午进行长时间的活动午夜或零晨2点易发生低血糖 如未增加碳水化合物 血糖仍有上升 意味着须适当增加胰岛素的用量 注意事项 1 如长时间 剧烈运动应在运动前 中 后监测血糖如运动前血糖低应先加餐餐后1 3小时后开始运动 注意事项 2 血糖高于14mmol L 不要运动运动后检查 皮肤 足 关节避免高强度运动高血压不举重 屏气周围血管病变 走 休息 走视网膜病变 不举重 不潜水 头不低于腰 血压 24kpa周围神经病变 避免过度伸展 不负重运动的方式 强度 时间 频率均应个体化 循序渐进 不宜进行体育锻炼者 1 1型DM病情未稳定 2 合并糖尿病肾病者 3 伴眼底病变者 4 严重高血压或缺血性心脏病 5 糖尿病足 6 脑动脉硬化 严重骨质疏松等 四 自我监测尿糖方便 无创 但不准确血糖三餐前后 睡前 0AM 3AMHbA1c2 3月每年1 2次全面复查 包括血脂水平 心 肾 神经 眼底情况 五 口服降糖药物 一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类2 非磺脲类 二 双胍类 三 糖苷酶抑制剂 四 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂 五 GLP 1 类胰升糖素肽 1 类似物及DPP 4 二肽基肽酶4 抑制剂 一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类作用机制 磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道 KATP 促进胰岛素释放 剂量范围日服药生物半作用时间 h mg d 次数衰期 h 开始最强持续甲苯磺丁脲500 30002 34 80 54 66 12格列本脲2 5 151 210 160 52 616 24格列吡嗪5 301 23 611 5 212 24格列齐特80 2401 212512 24格列喹酮30 1801 210 20格列美脲1 61910 20 磺脲类药的种类 剂量和作用时间 适应证 1 2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制 如已用胰岛素 日用量在20 30U以下 2 肥胖的2型DM 用双胍类控制不佳或不能耐受者 3 2型DM胰岛素不敏感 日用量 30U 可加用磺脲类药物 磺脲类不适用于 1 1型DM 2 2型合并严重感染 DKA NHDC 大手术或妊娠 3 2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 4 2型有酮症倾向者 原发性失效首次应用1月未见明显效果 发生率5 20 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者 未被认识的1型糖尿病患者继发性失效治疗1 3年后失效者 最大剂量3月后FBG 10mmol L HbA1c 9 9 每年发生率5 10 处理寻找诱因 应激 饮食 药物服用方法 加用双胍类 糖苷酶抑制剂 改用或加用胰岛素 副作用低血糖消化道恶心 呕吐 黄疸 ALT升高血液系统溶贫 再障 WBC减少过敏药物相互作用水杨酸 磺胺 受体阻滞剂等增加降糖效应DHCT 速尿 糖皮质激素等减弱降糖效应 2 非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP 模拟生理性胰岛素分泌 主要用于控制餐后高血糖种类 1 瑞格列奈 2 那格列奈 二 双胍类作用机制 促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类 二甲双胍 苯乙双胍 基本不用 适应证 肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素 双胍类禁忌证 DKA 急性感染 心力衰竭 肝肾功能不全 缺氧 孕妇 乳母 儿童 老年人慎用 副作用 胃肠道反应乳酸酸中毒 肝 肾 心 肺功能不全 休克 三 葡萄糖苷酶抑制剂作用机制 抑制 葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖种类 阿卡波糖伏格列波糖 适应证 2型DM 单用或与其他降糖药合用1型DM 与胰岛素合用 禁忌证 1 过敏 2 胃肠功能障碍者 3 肾功能不全 4 肝硬化 5 孕妇 哺乳期妇女 6 18岁以下儿童 7 合并感染 创伤 DKA等 副作用 胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖 四 噻唑烷二酮类作用机制 作用于过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR PPAR 属于激素核受体超家族 被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录 如加强IRS 2 GLU 4 LPL基因表达 抑制TNF 瘦素基因表达 使胰岛素的敏感性增强 被视为胰岛素增敏剂 种类 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾丁 适应证 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病 尤其胰岛素抵抗明显者不宜用于 1型糖尿病 孕妇 哺乳期妇女 儿童 心力衰竭 肝功能不良副作用 水肿 肝功能不良 五 GLP 1 类胰升糖素肽 1 类似物及DPP 4 二肽基肽酶4 抑制剂利拉鲁肽 诺和力 维格列汀 西格列汀 六 胰岛素治疗 一 适应证1 1型糖尿病2 急性并发症3 严重慢性并发症4 合并重症疾病5 围手术期6 妊娠和分娩7 2型经饮食和口服药物控制不佳8 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病 作用类别制剂皮下注射作用时间 h 开始高峰持续速效普通胰岛素 RI 0 52 46 8中效低精蛋白锌胰岛素 NPH 1 36 1218 26长效精蛋白锌胰岛素 PZI 3 814 2428 36 二 各种胰岛素制剂的特点 胰岛素类似物速效类似物1 赖脯胰岛素将B链28 29位脯氨酸 赖氨酸次序颠倒2 Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起效 30 70min达高峰 维持2 5h特慢类似物B链增加 个精氨酸 A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1 5 2h起效 维持24h 无峰值 三 使用原则和剂量调节