辐射安全许可证申请表

附表一受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：申 请 单 位（ 盖 章 ）- 可编辑修改 -申 请 日 期中 华 人 民 共 和 国 环 境 保 护 部 制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用a4规格纸打印（宋体小4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为 类放射源、 类放射源、 类放射源、类放射源、 类放射源、 类射线装置、 类射线装置、 类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合， 如生产 类放射源和类放射源， 使用 类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造 类射线装置的，填写销售（含建造） 类射线装置。四、 “日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（ gb18871-2002） 确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况单位名称注册地址邮编经度纬度联系方式通讯地址邮编联系人电话单位性质行业分类法定代表人姓名电话证件类型号码序号名称地址负责人涉源部门种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打 “）”1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2. 经审批的环境影响评价文件；3. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；4. 环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449 号）的要求， 愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：活动种类和范围一、放射源序号核素类别总活度（贝可）/活度（贝克）枚数活动种类二、非密封放射性物质场所序号工作场所名称等级日等效最大操核素作量（贝可）年最大用量（贝可）活动种类三、射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类- 可编辑修改 -一、放射源序号核素出厂出厂活日期（贝可）台帐明细登记标号编码类别用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向二、非密封放射性物质序号核素总活度（贝可）频次用途来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向三、射线装置序号装置名称规格型号类别额定电压（ v， kv， mv ）额定电流（ ma ， a）额定功率（ w， kw ）用途场所来源/ 去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备 注辐射防护用品名称数量名称数量铅衣铅帽铅手套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计其他- 可编辑修改 -辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称姓名电话联系 人手机传真email序号管理人员姓名性别专业职务或职称工作部门专/兼职辐射工作人员登记表- 可编辑修改 -出生证件序号姓 名性别日期类型号码工作岗位毕业学校学历专业辐射安全与培训防护培训时间证号附表二河南省辐射安全许可证变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许号原核准事项变更后的事项单位名称（盖章）地址姓名姓名法定代表人证件类型证件类型号码号码种类和范围证书编号有效期至年月日发证日期年月日经办人电话附件辐射安全许可证正、副本变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件变更后的法定代表人身份证复印件 其 他环保部门意见: 同意变更 不同意变更（另附理由）（盖章）经办人：日期：填表说明： 1、本表一式4 份，格式与内容不得擅自更改。2、“变更后的事项”未变更的填写“”；单位盖章须盖变更后的单位公章。- 可编辑修改 -附表三河南省辐射安全许可证延续申请表单位名称（盖章）地址法定代表人电话证件类型号码经办人电话附件 辐射安全许可证正、副本 监测报告 许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 其他环保部门意见: 同意延续 不同意延续（另附理由）（盖章）经办人：日期：申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许号种类和范围证书编号有效期至年月日发证日期年月日填表说明： 1、本表一式4 份，格式与内容不得擅自更改。2 、监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。附表四河南省辐射安全许可证规模变更申请表单位名称（盖章）地址法定代表人联系人身份证号码电话 /手机编号活动种类和范围许可证内容发证日期年月日有效期至年月日序号核素名称活度（bq ）编码去向放射源部分终止内容序号名称型号去向射线装置序号工作场所名称核素名称已有核素处理去向工作场所序号核素名称单枚放射源活度（ bq）数量放射源增加内容序号名称型号数量射线装置序号工作场所名称核素名称日最大等效操作量（bq） 最大年等效操作量（bq）工作场所附件 部分终止的： 辐射安全许可证副本 废源或射线装置处置证明 辐射项目退役环评及审批意见 其他增加： 辐射安全许可证副本 扩建辐射项目环评及审批手续 其他省级环保部门意见经办人：审核人：批准人：（单位盖章）日期：编号：豫环辐许规号填表说明： 1、本表一式4 份，格式与内容不得擅自更改。2、请在已提供附件前的里打“。”3 、“变更内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章；未变更的填写“”。附表五河南省辐射安全许可证注销申请表申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许号单位名称（盖章） 地址法定代表人电话证件类型号码种类和范围证书编号有效期至年月日发证日期年月日经办人电话辐射安全许可证正、副本废旧放射源回收（收贮）备案表附件已获批准的放射性工作场所退役证明材料其他环保部门意见: 同意注销，原许可证正、副本收回 不同意注销（另附理由）（盖章）经办人：日期：填表说明： 本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。附表六河南省辐射安全许可证补发申请表编号：豫环辐许号单位名称（盖章）地址法定代表人身份证号码联 系人电话 /手机活动种类编号原许可证内容和范围发证日期年月日有效 期至年月日 辐射安全许可