慢性肺心病并低钠血症30例诊治体会.doc

慢性肺心病并低钠血症30例诊治体会作者：莫小辉单位：广东省韶关市浈江区人民医院【关键词】 剖宫产剖宫产是是解决难产和许多产科难题的重要手段，剖宫产分为子宫下段横切口，子宫下段纵切口和子宫体段纵切口（古典式剖宫产）切开腹膜后，按暴露子宫下段的路径不同，分为腹膜外剖宫产和经腹剖宫产。“新式”剖宫产，并非剖宫产的单独类型，只是切开及缝合技术与传统方式有所不同。疤痕子宫在再次妊娠的晚期和分娩期易发生子宫破裂或子宫切口裂开，子宫破裂分先兆破裂和完全破裂，在妊娠晚期和试产过程中，子宫疤痕可在无声无息中破裂，子宫疤痕裂开后没有宫内容物或血液流出腹腔，一般症状无，当较多血液，羊水或胎儿进入腹腔，才会出现典型的子宫破裂症状，给临床带来严重后果，子宫破裂的胎儿死亡率70%，幸免于死亡的新生儿，有相当数量发展为低能儿。 临床工作中，早期决定分娩方式尤为重要。既往有剖宫产史子宫破裂原因，多为原子宫切口愈合不良，疤痕脆弱或不适当试产所致，随着新式剖宫产的发展，手术人员操作的熟练，手术时间的缩短和子宫下段横切口的普及，子宫缝合线质量的提高，剖宫产后阴道分娩数逐渐增多。并非所有的破宫产术后再次妊娠，可以选择阴道分娩，合理选择对象，加强产程观察，谨慎使用催产素，可以提高试产成功率。1 剖宫产对分娩方式的影响 1978年对剖宫产是最重要的一年，Nerrill和Gibbs报道San Antonio大学对剖宫产史的孕妇进行阴道试产。成功率达83%，当然，这种试产应在准备设备、医务人员，并能进行紧急处理情况下进行。有剖宫产史的孕妇引产和试产成功率与第一次剖宫产指征有关。一般来说，60%80%有剖宫产史的孕妇可以阴道试产，前次剖宫产宫口≤5cm 者，试产成功率为67%，宫口开到69cm 试产成功率为73%，如果前次剖宫产是第二产程而做的剖宫产，再次妊娠阴道试产成功率为13%。无论是在剖宫产前，还是剖宫产后有个阴道分娩的孕妇，及再次妊娠阴道分娩可达85%。即有阴道分娩的孕妇试产成功率高。2 剖宫产再次妊娠阴道试产具备的条件 既往剖宫产式是子宫下段横切口，术中无撕裂及术后愈合好，无感染；前次剖宫产与本次妊娠间隔较长（超过2年以上）；前次剖宫产指征不存在，又无新的剖宫产指征出现；子宫原切口之瘢痕经腹部检查未发现凹凸不平及压痛，经B超检查子宫瘢痕愈合良好；胎盘未附着于子宫原切口瘢痕处；试产中，产程进展顺利，尤其是入院时宫口开大5cm以上，先露达S+2；胎儿死亡或严重畸形，应尽量阴道碎胎取出。3 试产中的注意事项 事先向患者及家属交代试产的利弊，谈清试产中可能发生的一切母子意外，理解与配合医院的处理1；临床上，有临床经验的医师守护在旁，密切观察产程进展，防止子宫破裂；常规行胎儿监护；做好术前准备，遇有异常情况（如产妇烦躁不安、腹胀、宫缩规则但产程进展慢，不协调性宫缩、或出现子宫破裂先兆症状、脉快、不明原因休克）立即行剖宫产；试产中，尽量缩短第二产程，即应予产钳（或胎头吸引器）助产，禁止使用中位产钳及倒转术；胎盘娩出后，立即检查子宫是否完整，如有裂伤立即处理。4 有下列情况不宜试产 前次剖宫产指征依然存在2；前次剖宫产恢复不好；前次剖宫产与本次妊娠相隔过短（2年以内）,前次剖宫产为古典式、纵切口，手术在技术较低的医院施行，或腹部伤口愈合不良，凹凸不平，有压痛；本次妊娠有有剖宫产指征；B超显示胎盘附着于子宫原切口或切口愈合不良；有二次以上剖宫产史；孕妇年龄较大，（超过35岁）无阴道分娩史； B超检查子宫切口厚度小于3mm ，提示子宫切口将破裂，应立即改剖宫产。5 缩宫素在剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的应用 剖宫产后再次妊娠经阴道分娩试产中可否应用缩宫素尚有争议,以往认为,疤痕子宫应禁用或慎用缩宫素;而Richard等报道以证实缩宫素在疤痕子宫催产和引产中是安全的且能提高剖宫产后再次妊娠经引导分娩的成功率。严密监护下适当地使用缩宫素是有益的2。剖宫产后再次妊娠行阴道分娩试产时使用缩宫素的指征与无剖宫产史者相同2。缩宫素的使用从低浓度小剂量开始。注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛，以及胎心与羊水性状；如出现前述症状须立即停止滴注缩宫素，及时采取相应措施，以确保母儿安全。必须有专人监护产程，控制缩宫素滴速，严密观察血压，宫缩频率及强度，注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛，以及胎心与羊水性状；如出现前述症状须立即停止滴注缩宫素，及时采取相应措施，以确保母儿安全。若出现产程进展缓慢或停滞，应立即行阴道检查，出现异常应及早处理，对头盆不称着应立即剖宫产。尽量缩短第二产程，必要时行助产术结束分娩。产后常规检查宫腔是否完整，宫壁有无缺损，特别是原疤痕有无裂开。若出现产程进展缓慢或停滞，应立即行阴道检查，出现异常应及早处理，对头盆不称着应立即剖宫产。尽量缩短第二产程，必要时行助产术结束分娩9、产后常规检查宫腔是否完整，宫壁有无缺损，特别是原疤痕有无裂开。6 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况 疤痕子宫在孕的最佳时机再孕时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后23年为宜。Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，诊断子宫疤痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全可靠的方法。将超声检查结果分为子宫疤痕愈合良好（级疤痕）和子宫疤痕愈合不良（级疤痕及级疤痕）。具体诊断标准：级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3mm ，子宫下段各层次回声连续均匀。级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm ，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级：子宫前壁下段厚度3mm ，可见局部羊膜囊或者胎儿隆起，或见到子宫前壁见羊水中的胎脂强光点或强光斑。7 重复剖宫产注意事项 了解既往剖宫产史，详细了解既往剖宫产指征、术式、医院、施术有技术水平、手术经过、术后恢复情况，、新生儿出生体重、有无窒息、是否存活、智力与健康状况，以便对本次手术做充分估计，总的来说，重复剖宫产难度提高，需安排有经验的医生担任术者1。 原腹壁切口疤痕处理，原则上应将切口疤痕剔除干净，若伤口曾感染、延期愈合，估计经原疤痕进入腹腔困难，可另行腹壁切口，新旧切口间隔至少1.5cm ，否则血运不良的旧疤痕影响新切口的缝合和愈合。剔除腹壁疤痕的方法有两种，A先剔除疤痕对手术野的影响；B后剔除，系指手术终了闭腹时剔除，其优点是缩短了切皮至胎儿娩出时间，对于子宫破裂、脐带脱垂、产前大出血等争分夺秒的病例，有一定价值。楔形剔除疤痕至筋膜，切开筋膜应与原筋膜切口错开1cm ，可减少腹壁疤痕粘连对切口缝合的影响1。 避免损伤，再次开腹时，除腹壁疤痕粘连外，腹膜、大网膜、子宫、膀胱与子宫下段往往有粘连。开腹时特别小心，避免损伤临近脏器，打开腹膜时，一定要看清楚，确系腹膜未夹膀胱和肠管，再切开，开腹后应将影响子宫切口粘连分离，若粘连远离切口，可不必分离，否则粘连分离后，新鲜粗糙可引起更加严重的粘连。重复剖宫产子宫切口选择。腹壁切口，尽量采用前次剖宫产手术切口，而且尽量将原疤痕剔除干净，否则留下 疤痕血运不良，影响伤口愈合。如果第一次伤口过度偏斜，或因感染延期愈合，可重新选择切口。新旧切口相距到1.5 cm ，否则新切口两侧缘，一边厚，一边薄，伤口不易缝合和愈合。重复剖宫产子宫切口，原则上以剪开为宜，上次为横切口时，剪刀应向上向两侧弧形上翘延长切口，否则手取胎头时，可能沿着原疤痕向子宫下段撕裂，引起术中大出血，甚至损伤膀胱。上次手术为纵切口，本次改横切口，更不能撕开，否则原切口疤痕裂开，使新旧两口形成十字形危险。术式选择，腹膜内剖宫产术后，尤其行古典式剖宫产者，再次手术，可选择腹膜外剖宫产术式，而既往曾行腹膜外剖宫产式者，应选择经腹腔手术的途径。若选择重复腹膜外剖宫产术式，由于前次腹膜外剖宫产术时对膀胱的剥离，术后膀胱与子宫下段形成粘连，再次重复剖宫产术常常失败，易损伤膀胱。【参考文献】 1 杨鹂主编.现代使用剖腹产术与产钳术. 北京：中国医药科技出版社，1994，5: 132-1442 颜建英. 剖宫产后再