临床药师培训学员考核案例

.临床药师培训学员考核案例（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）病史摘要： 患者，男， 50 岁，身高 176cm，体重 61kg，体重指数 19.7kg/m 2。于 2015.6.24收入院。主诉： 侵袭性肺曲霉菌病治疗5 月余。现病史： 患者 8 个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物治疗， 症状无明显好转， 后出现活动后憋气， 痰中带血， 就诊某医院， 行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，静脉应用“伊曲康唑”治疗20 天后复查肺ct提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊， 仍咳嗽咳痰， 活动后憋气。 自 2015-1-23 至今先后多次入住呼吸科，给予伏立康唑静脉及序贯口服规范治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于 2015-5-16出院。出院后继续口服伏立康唑0.2g bid ，病情尚稳定， 5 天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心， 无发热、寒战，无胸痛， 无呕吐。今日为进一步治疗收入院，此次患病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。既往史： 两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，预防接种随当地。既往用药史： 伏立康唑片0.2g po bid。个人史及家族史： 生于当地，无烟酒嗜好。23 岁结婚，婚后育有1 儿 1 女， 孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。过敏史： 无食物、药物过敏史。查体： t 36.2 ， p 80 次/ 分， r 20 次/ 分， bp 110/74mmh。g 中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及 哮鸣音。余未见明显阳性体征。辅助检查：2015-06-24心电图：大致正常范围心电图。;.血气分析： ph 7.45 po 2 85mmhg pc2o42mmhg2015-06-16右肺中间干支气管粘膜病理：大部分为纤维蛋白样渗出物、退 变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。2015-04-04肺 ct：慢性支气管炎肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化主动脉硬化。2015-04-09支气管镜：右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。2015-01-12支气管镜检查：气道内多发白色团絮样分泌物支气管镜活检病理：考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。入院诊断：（1） 气道侵袭性曲霉菌病（2） 颌下腺肿瘤术后 住院期间主要治疗药物：药品名称用量用法起止时间0.9%氯化钠注射液注射用多索茶碱 灭菌注射用水注射用两性霉素b灭菌注射用水 注射用两性霉素b5%葡萄糖注射液注射用两性霉素b100ml 0.2g5ml 2.5mg 5ml 5mg120ml起始 6mg，逐渐加至 40mg，后减量至 25mgivgtt，bid6.24-7.20雾化吸入， bid6.24-6.26雾化吸入， bid6.26-7.20ivgtt，qd6.26-7.20po，bid6.24-7.20ivgtt，qd6.24-6.26ivgtt，bid6.24-7.20伏立康唑片0.2g0.9%氯化钠注射液痰热清注射液 0.9%氯化钠注射液盐酸氨溴索注射液250ml 30ml 100ml 30mgiv ，qd7.8-7.20po，qd7.8-7.20ivdrip qd7.12-7.20氯化钾缓释片1.0g注射用胸腺五肽0.9%氯化钠注射液异甘草酸镁注射液0.9%氯化钠注射液10mgpo，tid肌注， 2/ 周6.26-7.206.26-7.20100mlivgtt，qd7.6-7.20100mg10ml地塞米松磷酸钠注射液5mg雷贝拉唑钠肠溶片0.9%氯化钠注射液氯化钾注射液10mg500ml1.0g主要诊疗过程：入院第 1 日（ 2015.6.24 ）患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。查体：神志清， 双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率80 次/ 分，律齐。辅助检查结果回报：血气： ph 7.45 ， po2 85mmhg，pco2 42mmhg crp：2.62mg/lesr：28mm/h9血常规： wbc 4.23 10 /l ，n% 57.1%， l% 31.4%bnp：7.64pg/ml d-di ：0.10mg/l治疗方案：1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；2、完善痰培养 +药敏以及其他相关检查；3、给予伏立康唑片0.2g po bid联合两性霉素b 2.5mg雾化吸入 bid抗真菌治疗，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持治疗。入院第 3 日（ 2015.6.26 ）患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。体检：神志清， 口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率80 次/ 分，律齐，双下.肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-6-25支气管镜检查示镜下仍见右肺中间干，右肺中叶及右肺下叶气道内伪膜样分泌物。治疗方案：1、灭菌注射用水5ml+两性霉素 b 2.5mg雾化吸入 bid调整为灭菌注射用水 5ml+两性霉素 b 5mg 雾化吸入 bid2、加用 5%葡萄糖注射液120ml+两性霉素 b 6mg 静脉泵入 6 小时 qd ，隔日增加 6mg直至最大耐受剂量，以0.6mg-0.7mg/kg/d为宜。氯化钾缓释片1.0g po tid胸腺五肽粉针10mg 肌肉注射 2 次/ 周入院第 8 日（ 2015.7.1 ）患者自述咳嗽， 咳痰较前减轻， 早晨黄痰较前减少， 查体：神志清， 精神可， 口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80 次/ 分，律齐，双下肢无水肿辅助检查结果回报：2015-7-1肝肾功能：白蛋白39.09g/l ，谷丙转氨酶23.7u/l ，谷草转氨酶23.13u/l ，尿素氮 5.66mmol/l ，肌酐 70.14umol/l ，钠 144mmol/l，钾 3.96mmol/l 。2015-7-1血常规： wbc 3.85 109/l ，crp 3.15mg/l。治疗方案：将两性霉素b 剂量加至 24mg，静脉泵入6 小时， qd入院第 11 日（ 2015.7.4 ）患者体温正常， 自诉咳痰， 痰量较前减少， 无喘憋， 查体：神志清， 精神好， 口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76 次/ 分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-7-2过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。治疗方案：将两性霉素b 加量至 30mg，静脉泵入6 小时， qd入院第 13 日（ 2015.7.6 ）患者无发热， 间断咳嗽， 咳少量黄白痰， 无痰中带血， 未诉胸闷胸痛等不适， 查体：神志清、精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率正常，双下 肢无水肿。治疗方案：1、将两性霉素b 加量至 40mg，静脉泵入6 小时， qd2、加用 0.9% 氯化钠注射液100ml+异甘草酸镁注射液100mg ivgtt qd入院第 15 日（ 2015.7.8 ）患者昨日行气管镜检查后出现发热，自诉胃部不适，自觉恶心，食欲差，查 体：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率70 次/ 分，律齐。辅助检查结果回报：2015-7-7支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物，较前减少。2015-7-7血 g试验 56.62pg/ml2015-7-7肝肾功能： 白蛋白 35.09g/l ，谷丙转氨酶22.29g/l ，谷草转氨酶18.04g/l ，尿素氮9.99mmol/l ，肌酐141.11umol/l ，血钠145mmol/l，血钾3.97mmol/l2015-7-7 gm试验：肺泡灌洗液（治疗后）0.63ug/l ，肺泡灌洗液（治疗前） 0.89ug/l ；血清 0.65ug/l2015-7-7血常规、尿常规未见明显异常，crp 5.68mg/l治疗方案：1、加用甲氧氯普胺10mg 肌肉注射一次2、加用雷贝拉唑肠溶片10mg po qd0.9%氯化钠注射液10ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg iv qd输注两性霉素 b 半小时前给药入院第 19 日（ 2015.7.12 ）患者诉咽痒、咳嗽，无发热，食欲可，尿量较前明显减少，一般状况可，未见明显阳性体征。辅助检查结果回报：2015-7-12 电+肾：血钠 145mmol/l，血钾 2.9mmol/l ，肌酐 200umol/l ，尿素氮 15.7mmol/l治疗方案：1、将两性霉素b 减量至 25mg，静脉泵入6 小时， qd2、加用 0.9% 氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1g ivgtt qd入院第 21 日（ 2015.7.14 ）患者咽痒、咳嗽症状较前好转，无发热，食欲可，尿量正常，一般状况可， 未见明显阳性体征。辅助检查结果回报：2015-7-13 肝肾功能：白蛋白 31.54g/l ，谷丙转氨酶 31.44g/l ，谷草转氨酶 21.38g/l ，尿素氮 13.2mmol/l，肌酐 141.11umol/l ，血钠 145mmol/l，血钾3.96mmol/l治疗方案：继续当前治疗方案。 入院第 24 日（ 2015.7.17 ）患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常。查体：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率70 次/ 分， 律齐，双下肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-7-16支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓， 右中间干及下叶、中叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物附着，较前（2015-7-2 ）明显减轻。2015-7-16肝肾功：白蛋白32.58g/l ，谷丙转氨酶30.77u/l ，谷草转氨酶21.73u/l ，尿素氮 14.37mmol/l ，肌酐 129.13umol/l ，钠 144mmol/l，钾3.64mmol/l治疗方案：继续当前治疗方案。 入院第 27 日（ 2015.7.20 ）患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常，查体： 神志清、精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72 次/ 分，律齐。治疗方案：患者肝肾功能正常，咳嗽咳痰减轻，病情稳定，准予明日出院。出院医嘱：1、转外院继续治疗，两性霉素b 去氧胆酸盐25mg/d ，静脉泵入。2、地塞米松 5mg，于两性霉素b前半小时静脉注射，每天一次。3、伏立康唑片， 0.2g/ 次，口服，每天2 次。问题、答案和评分标准：1、该患者诊断为侵袭性肺曲霉菌病的依据有哪些？答： a、危险（宿主）因素：患者为颌下腺肿瘤术后病人，有放疗史，存在机体免疫力低下，多种抗菌药物治疗史。b、临床特征：咳嗽、咳痰，痰中带血，活动后喘憋等症状，肺ct示炎症表现。c、抗曲霉菌的药物治疗有效，未出现其他因素导致的病情进行性加重。d、组织病理学：支气管镜检查示气道内多发白色团絮样分泌物，活检病理考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。2、该患者的初始治疗方案是否合理？ 答： a、初始治疗方案符合治疗规范。b、指南推荐ipa 患者的首选静脉或口服伏立康唑抗真菌治疗，病情严重者可先静脉给药，好转后序贯口服，口服生物利用度好，可静脉与口服互相转换。c、两性霉素b雾化吸入给药可使药物快速到达病灶，局部浓度高， 抗菌效果好， 与伏立康唑联合应用，具有协同抗真菌作用。d、患者存在咳嗽咳痰、喘憋症状，给予氨溴索、多索茶碱对症治疗。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。3、两性霉素b 脱氧胆酸盐和两性霉素b脂质体有何区别？该患者选择前者的有何益处？答： a、二者剂型不同。b、两性霉素b 脱氧胆酸盐毒副作用多，常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。c、与普通两性霉素b相比，两性霉素b 脂质体注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。d、两性霉素b 脱氧胆酸盐价格便宜，针对经济条件较差的患者可以考虑应用。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。4、该患者应用两性霉素b的监护要点有哪些？答： a、用药期间关注患者是否出现寒战、发热、恶心呕吐、皮疹、静脉炎等不良反应。b、应监测患者血常规，是否有白细胞或血小板的减少。c、该药可引起低钾血症和肝肾损害，每周1-2 次监测电解质和肝肾功能。d、该药可引起心室颤动、心律失常，应监测心功能，定期复查心电图。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。5、结合该患者，简述一下两性霉素b 脱氧胆酸盐主要不良反应有哪些？ 答： a、寒颤、高热、头痛、食欲不振、恶心呕吐等。b、低钾血症，贫血及白细胞、血小板减少。c、肝肾功能损害。d、心室颤动、心律失常，血栓性静脉炎。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。6、该患者开始血钾正常，为何补钾？补钾原则有哪些？ 答： a、两性霉素 b 可导致低钾血症，故预防性补钾。b、患者胃肠功能正常，应首选口服补钾，必要时选择静脉。c、补钾时应关注患者尿量和血钾水平，避免出现高钾血症。d、定期监测患者心电图，防止出现心律失常。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。7、对该患者雾化吸入两性霉素b 有何利弊？注意事项有哪些？ 答： a、可使药物迅速达到病灶，局部浓度高，局部抗真菌效果好。b、全身暴露量小，可减少或避免全身应用所致的不良反应发生。c、但局部给药易导致局部刺激、过敏反应及耐药性的产生，尤其是气道痉挛严重不良反应。d、应用灭菌注射用水稀释至0.2%0.3%溶液应用，尽量现用现配，如需保存应置于冰箱内避光密闭保存，用药后应漱口。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良