城镇居民基本医疗保险

,社会医疗保险三,城镇居民基本医疗保险,概念,城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治疗，慢病及时防治，大病及时救助”的需求。,医疗现状：,1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度， 2003年又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007起开展城镇居民基本医疗保险试点。,相关法规：,调整城镇居民医疗保险的法规主要有： 1、 2007年，国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（ 国发200720号） 2、2011年7月1日实行的中华人民共和国社会保险法,社会保险法的相关规定,第二十五条 ：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等。所需个人缴费部分，由政府给予补贴。,社会保险法第二十六条： 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。,参保范围,由社保法的上述两条规定可以看出，城镇居民基本医疗保险的参保人员是：城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人，包含中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。,灵活就业人员参保问题：,灵活就业人员是指以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。包括在各级档案寄存机构寄存档案的与用人单位解除或终止劳动关系的失业人员、辞职人员、自谋职业人员，档案寄存期间经劳动人事部门批准退休人员，已办理就业失业登记的未就业人员，从事个体劳动的人员，个体经济组织业主及其从业人员。,灵活就业人员主要有以下三类： 1、自营劳动者：包括自我雇佣者（自谋职业）和以个人身份从事职业活动的自由职业者等。 2、家庭帮工：即那些帮助家庭成员从事生产经营活动的人员。 3、其他灵活就业人员。主要是指非全日工、季节工、劳务承包工、劳务派遣工、家庭小时工等一般劳动者。,自由就业人员可以自愿选择参加灵活就业人员基本医疗保险，或者参加城镇居民基本医疗保险。,政府补贴个人缴费的人员,享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等。即孤、老、残、幼。 具体来讲，是无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的孤老、孤儿、五保户、重病残人员，以及家庭中主要劳动力因突发灾害而丧失劳动能力的因灾因病致贫户。,未成年人的范围：,民法通则规定：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动。 十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。,民法通则规定：十周岁以上的未成年人和不能完全辩认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力、精神健康状况相应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人同意。 案例：十一岁神童出国培训、深造,刑法第十七条已满十六周岁的人犯罪，应当负刑事责任。 已满十四周岁不满十六周岁的人，犯故意杀人、故意伤害致人重伤或者死亡、强奸、抢劫、贩卖毒品、放火、爆炸、投毒罪的，应当负刑事责任。 已满十四周岁不满十八周岁的人犯罪，应当从轻或者减轻处罚。 因不满十六周岁不予刑事处罚的，责令他的家长或者监护人加以管教；在必要的时候，也可以由政府收容教养。,不满十周岁的未成年人和不能辩认自己行为的精神病人，是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。 案例：9岁的孩子开大货车狂奔高速。 8岁的男孩开挖掘机。,筹资方式,社保法规定城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，以个人缴费为主，政府给予适当补贴。 对于享受最低生活保障或重度残疾的未成年人参保所需的个人缴费部分，由政府给予补贴。,待遇标准,国家没有统一的规定。 目前状况是城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于住院医疗和部分门诊大病费用。基金支付比例原则上低于职工基本医疗保险，但高于新型农村合作医疗，一般可以达到50%至60%左右。,指导意见的精神,社保法的规定太少而且比较纲领性，是全国制订和施行居民医疗保险政策的指导精神。但是具体的实施还是主要依据指导意见，即： 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（ 国发200720号）是各省市制订当地城乡居民参加基本医疗保险的指导性和原则性意见。,指导意见的基本内容,指导意见规定了城乡基本医疗保险制度的目标和原则、参保范围和基金筹集、缴费补助、基金管理、医疗服务及改革措施等等内容，为各地制订城乡基本医疗保险政策及实施细则提供了良好的指导和参考。,成都市居民医保规定,发文单位：四川省成都市人民政府文号：成府发（2007）62号发布日期：2007-9-28执行日期：2007-10-1成都市城镇居民基本医疗保险试行办法,第一条（目的依据）,为健全完善城乡统筹医疗保险制度，实现人人享有基本医疗保障，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发（2007）20号）和省政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见（川府函（2007）187号）的规定，结合成都市实际，制定本办法。,第二条（保险原则）,城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：（一）坚持低水平起步，根据经济社会发展水平逐步提高筹资水平和保障标准；,保险原则二,（二）以大病统筹为主，不建个人账户，实行住院和特殊疾病门诊医疗费用社会统筹； 问题：为什么不建立个人帐户？,为何不建立个人帐户,这是职工医保与居民医保的一大区别。 由于个人账户的存在，参保人员可以用个人账户上的钱在药店买药，这样一来： 1、药费不好控制； 2、医保基金无法最大限度地分散个人医疗费用支付的风险。 3、居民医疗保险重点是解决住院和门诊大病医疗费用支出； 4、此外，由于居民医保筹资水平较低，即便建立个人账户，每年划入账户的钱也就几十元，对于减轻患者看病负担的作用有限。,5、 从调查情况来看，超过九成的参保居民平时主要看门诊，真正住院的参保居民不到10%。如果实行门诊统筹，城镇居民持社会保障卡看门诊，由医保统筹基金来支付，按看病比例进行报销，花得多报得多，得到的实惠远不止几十元。,基本医疗保险和大病医疗统筹的关系,大病医疗保险是基本医疗保险的必要补充 。基本医疗保险的报销有金额封顶，如果在一个社保年度内住院报销超过封顶后需要继续住院，可以启动大病保险。因此大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，是基本医保的补充。,保险原则三,（三）以家庭缴费为主，政府给予适当补助；,保险原则四,（四）实行属地管理，逐步实现全市统筹；,保险原则五,（五）统筹基金以收定支，收支平衡，略有节余。,第三条（统筹模式）,中小学生、婴幼儿参加城镇居民基本医疗保险，实行全市统筹。其他城镇居民参加城镇居民基本医疗保险，锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区及成都高新区（以下统称五城区）实行市级统筹，统一管理，统一支付； 其他区（市）县实行全市统一政策、统一制度，分别管理，分别运作，逐步过渡到全市统筹。,第四条（主管部门）,市劳动保障行政部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作。市医保经办机构依照本办法的规定，负责全市城镇居民基本医疗保险的经办管理和业务指导。 区（市）县劳动保障行政部门主管本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作。区（市）县医保经办机构依照成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法（以下简称暂行办法）和本办法的规定，具体承办所辖区域的城镇居民基本医疗保险业务。,第五条（参保范围）一,本市行政区域内下列不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人员应当参加城镇居民基本医疗保险：（一）中小学校（含中专、技校、职校、特殊教育学校）在册学生、托幼机构在园幼儿；,案例,湖南人张三，到成都市某企业工作，其子女小红在成都市某小学就读，另一子女小黑在原籍长沙市某中学就读，可否参加成都市城镇居民基本医疗保险？,根据上述参保范围一，中小学校（含中专、技校、职校、特殊教育学校）在册学生、托幼机构在园幼儿可参保。 小红现在本市小学就读，只要有学校在册学籍，便可参加本市的居民医疗保险； 小黑无成都市城镇户口且未在本市中小学就读，不可以参加本市居民医疗保险。 张三如果与企业签订了劳动合同，则应该参加城镇职工基本保险，不能参加城镇居民医疗保险。,案例：,甲、乙、丙分别为我市高等院校大学生、硕士生、博士生，他们能否参加我市的城镇居民基本医疗保险？,参保范围二,（二）具有本市户籍或本市居住证和父母一方具有本市户籍或本市居住证的18周岁以下的散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童；,居住证,2011年1月4日起，成都市公安局面向流动人口办理居住证，流动人口可以到目前居住地的属地派出所申办。 成都市的居住证分成都市居住证和成都市临时居住证两种，有效期分别为5年和1年。办证后每满12个月，需到派出所信息确认。,领取居住证的条件,按照拟居住时限长短及就业状况，流动人口分别领取不同证件。 在成都拟居住1月以上的，应当办理成都市临时居住证。 在成都拟居住1年以上且符合下列条件之一的，可以领取成都市居住证：,A、已经与用人单位签订劳动合同并且在居住地的劳动保障部门连续缴纳社会保险费6个月以上的人员; B、在工商行政管理部门取得营业执照的人员; C、已购买房屋或者已在房管部门办理了房屋租赁登记备案，且在居住地的劳动保障部门连续缴纳社会保险费6个月以上的人员; D、符合成都市落户条件，但本人尚未办理户口迁移的人员; E、成都市居住证持证人的未成年子女。,案例：,5岁的圆圆是西安人，他的父母因感情不和离婚，他被法院判决随母亲生活。母亲带着她来到成都打工，租房定居下来，并办理了居住证。 依据参保范围二，圆圆可以参加本市的居民医疗保险,参保范围三,（三）年满18周岁以上从业年龄内非从业的本市户籍的城镇居民；,案例：,某市城镇居民乙，原在某企业工作，后失业在家，可否参加居民医疗保险？ 根据参保范围三，具有本市城镇户籍的男年满18岁至60岁、女年满18岁至50岁的非从业人员可参加本市城镇居民医疗保险。可参保。,案例,小琴中学毕业后，没有考上大学，也没有找到合适的工作。一直宅在家里，热衷于在网上创建论坛，或撰写一些穿越、玄幻类的网络小说发布在论坛中，一时成为网民们热捧的网络写手，也时常领到网站发放的稿酬。 根据参保范围三的规定，可以参加居民医保。,参保范围四,（四）男年满60周岁、女年满50周岁以上未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍的城镇居民。,案例：,成都市退休人员老丁，其户籍为本市城镇职工，外地居住，是否可参加本市城镇居民医疗保险?根据成都市城镇居民基本医疗保险试行办法第五条规定，男年满60周岁、女年满50周岁以上未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍的城镇居民，可以参保 。,分析思路：,本案例中的本市城镇居民丁，需要达到三个条件，就可以参保 1、达到文件规定的年龄，既男60，女50岁； 2、未参加城镇职工基本医疗保险。如果已参加，则享受城镇医疗保险待遇。 3、本市户籍。,不能参保人员,老红军、离休干部、六级以上革命伤残军人，在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，不适用本办法。 他们享受政府特殊的医疗待遇，因此不能参加居民医保。,第六条（缴费标准）,（一）中小学生、婴幼儿每人每学年度80元，其中2007学年度个人缴费40元，2008学年度及以后个人缴费35元。,（二）其他符合参保条件的城镇居民，每人每年缴费标准为上一年成都市城镇居民家庭人均可支配收入的2.5%（2007年320元），其中个人缴纳政府补助后的差额部分。城镇居民基本医疗保险涉及的上一年成都市城镇居民家庭人均可支配收入，以成都市统计部门公布的全市城镇居民家庭人均可支配收入为准。,第七条（参保补助）,（一）符合参加城镇居民基本医疗保险的人员自愿参保，每人每年（学年）中央财政补助20元、省财政补助7元、市和区（市）县财政补助18元（因试点工作2007年10月启动，各级财政按年补贴额的四分之一给予补助）。在此基础上，再按下列办法给予参保补助： 1.属于享受城市最低生活保障家庭（含新增计生“三结合”帮扶家庭），持有中华人民共和国残疾证家庭及本身残疾的中小学生、婴幼儿，每人每学年中央财政补助5元，民政（计生）部门、残联依次资助30元。,2.家庭人均年收入在城市最低生活保障标准以上、3倍以下的60周岁以上人员，每人每年由民政部门给予不低于60元的参保补助，其中中央财政补助30元。3.享受城市最低生活保障对象，持有中华人民共和国残疾证的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，政府按每人每年不低于当年缴费标准70%的比例给予补助。具体的补助金额，除中央财政补助30元外，其余由区（市）县政府承担。4.同时具备享受两项及以上补助条件的，按就高不就低原则进行补助。,（二）区（市）县政府要按属地管理原则，将本级承担的政府补助经费纳入同级财政预算。除中央、省专项转移支付外，市财政对困难区（市）县给予适当转移支付补助。（三）已享受本办法规定的参保补助的人员，不再享受灵活就业人员就业、社会保险补贴。,第八条（征缴方式）,城镇居民基本医疗保险费实行按年度征缴，其中中小学生、婴幼儿按学年度征缴，所缴保险费不予返还。（一）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费。（二）除本条（一）项所列对象外的低保人员由民政部门组织参保。（三）除本条（一）、（二）项所列对象外的残疾人由残联组织参保。,（四）散居儿童由街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）、社区卫生服务中心、儿童健康保健和计划免疫机构等组织参保，并统一代收保险费。（五）除中小学生、婴幼儿外的其他城镇居民以家庭为单位由街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）组织参保。,第九条（保险关系衔接）,（一）城镇居民基本医疗保险不设最低缴费年限。（二）本办法施行前，已按暂行办法和成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法（以下简称管理办法）的有关规定参保缴费的城镇居民和中小学生、婴幼儿，按原规定享受保险待遇。（三）本办法施行后，除中小学生、婴幼儿以外的城镇居民，继续按暂行办法规定缴费标准参保缴费的保险待遇不变；改按本办法参保缴费的，按本办法的规定享受保险待遇。,第十条（保险待遇）,（一）参加城镇居民基本医疗保险的中小学生、婴幼儿，在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合城镇居民基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用，20%由家长自理，80%由城镇居民基本医疗保险统筹基金按下列规定分级距支付：,（二）除中小学生、婴幼儿外的其他城镇居民基本医疗保险参保人员，在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合城镇居民基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金分医院级别按比例支付，,级数 支付比例1000元（含） 以下的部分 65%1000元以上至5000元（含） 70%5000元以上至10000元（含） 80%10000元以上的部分 90%,其中， 三级医疗机构不低于50%、 二级医疗机构不低于55%、 一级医疗机构不低于60%、 社区医疗服务机构不低于65%， 具体的管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。,特殊疾病,特殊疾病主要有以下7类：恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症透析治疗；器官和组织移植后抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病。,第十一条（起付标准）,（一）中小学生、婴幼儿参加城镇居民基本医疗保险，不设统筹基金起付标准，按照本办法第十条的规定享受保险待遇。,（二）其他人员参加城镇居民基本医疗保险，统筹基金起付标准按城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准执行，其中定点社区卫生服务医疗机构、一级定点医疗机构各降低50%.一个自然年度内多次住二级以上医院的，统筹基金起付标准逐次降低100元，最低不低于100元；由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构的，统筹基金起付标准只补缴差额部分；因病情所需由定点医院转往符合住院条件的定点社区卫生服务机构，不再另行支付统筹基金起付标准。,第十二条（最高支付限额）,（一）中小学生、婴幼儿参加城镇居民基本医疗保险，统筹基金最高支付限额为：一个学年度内，统筹基金为参保人员支付的累计医疗费用最高金额不超过8万元。（二）其他人员参加城镇居民基本医疗保险，统筹基金最高支付限额为：一个自然年度内，统筹基金为参保人员支付的累计医疗费用最高金额不超过成都市上一年城镇居民家庭人均可支配收入的4倍。 超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过补充医疗保险、住院医疗补助、城市医疗救助等途径解决。,职、居、农三种保险费用比较：,女，47岁，因诊断冠心病入院。入院后予以相关化验，并进行动态心电图、心脏彩超，颈部血管彩超等检查，选用丹参酮活血化瘀、消心痛扩冠、慢心律抗心律失常治疗。治疗7天后，病情好转出院。该病人此次住院医疗总费用为3913.01元。,第十三条（待遇支付期限）,（一）中小学生、婴幼儿自参保缴费之日起，享受本办法规定的医疗保险待遇。（二）其他人员参加城镇居民基本医疗保险并连续不间断缴费的，保险待遇支付期限为：,1. 2008年12月31日前参保缴费的，参保次月入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。 2. 2008年12月31日后参保缴费的，自参保之日起6个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。 3.中断2个月以上续保缴费的，自续保之日起12个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。 4.参加城镇居民基本医疗保险实际参保缴费满12个月后的人员与用人单位建立劳动关系后，参加城镇职工基本医疗保险不受待遇支付期限制。,案例：,某居民参保人员李四，于2008年5月申请参加了2008年7月1日至2009年6月30日年度的城镇居民医疗保险，但参保时提供的个人银行帐户余额不足，一直欠缴，参保人于2010年8月才补充银行帐户金额。但2010年9月到医院就医时发现未参加城镇居民基本医疗保险。,分析思路：,1、是否能续保；根据试行办法的规定，保险费是以年度缴纳的，这种情况是只能重新参保还是可以续保； 2、 如果允许续保，则是否是续保后12个月后才入院。 该案中入院时才发现未缴保费，就算立即续保，也达不到12个的要求，故本次不能享受医保待遇。,第十四条（不支付情形）,城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：（一）除急救外在非定点医疗机构就诊的；（二）中断缴费期间发生医疗费用的；（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；（四）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的 （五）因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的；,需要指出的是：因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的，不予支付的。这与意外伤害情形不同。意外伤害产生的门诊、治疗、医药费用可以申请医疗基金补助。而交通事故、医疗事故或其他责任事故，因为可以确定事故责任人或侵权人，可以向他们申请赔付，故办法规定不予支付。这样可以将保险基金用到更实处。,但是，办法又同时规定：因交通事故造成伤害，能够提供交管部门出具的肇事方逃逸的相关证明，并经社保机构查证属实的，其在定点医疗机构就医的医疗费可列入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围，但享受了相关补偿的除外。,案例：,刘某晚上请客喝酒后驾车回家，进小区大门时把出门倒垃圾的妻子撞伤。共花去医疗费用21000元。 当向城镇居民保险基金申请支付时被拒。 刘某考虑到出事当天夜已深，无人看见，便谎称肇事者逃逸，到交管部门要求出具相关证明。,而刘某的堂兄恰是当地交管局某办公室负责人，一阵钱权交易后，刘某拿到了肇事司机逃逸的证明。并附上医疗票据等资料向当地社保经办机构理赔。,社保部门审核时发现很多疑点，如：为何夜深了伤者会出来倒垃圾；为何没有交通事故的现场勘察报告；为何肇事者逃逸却没有任何报案记录；调查时又发现刘某的车辆前方保险杠有撞痕。故向社区派出所调取了当天夜里的监控，发现伤者正是被刘某撞伤。 最终刘某及其堂兄均被追究法律责任。,案例,关于吸毒人员戒毒治疗的费用是个比较复杂的问题。虽然规定医保不予支付，但是由于吸毒者本人长期吸毒以后，家里一无所有，亲戚朋友的钱几乎也骗光了，所以没钱戒毒。但公安机关对抓到的吸毒人员，都是强行送到戒毒所进行戒毒的，而国家也没有设立戒毒的专项基金。,一方面是吸毒人员及家属没钱，一方面是政府又送去强行戒毒，因此只得是地方政府掏钱，一是建戒毒所，二是补贴吸毒人员戒毒经费，生活经费。因此实际上戒毒人员的医疗费还是国家承担了，只不过不是从医保基金中支付。 但是这样，又产生了新的问题，因为政府的经费也是有限的，拨付的钱肯定远远不够戒毒所的经费开支，导致医生用药大大缩水，造成戒毒没有明显效果。尤其吸毒人员还往往伴有艾滋病，戒毒所里交叉感染人群剧增，有些患者故意传染看护人员，造成戒毒所陷入困境。,（六）因美容、矫形等进行治疗的；（七）因生理缺陷进行治疗的（中小学生、婴幼儿因先天性疾病导致的生理缺陷治疗除外）；（八）未经医保机构审批异地就医的；（九）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。,第十五条（结算办法）,（一）参保中小学生、婴幼儿因病发生的住院或特殊疾病门诊医疗费用，属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的，由定点医疗机构汇总后上报所在地的区（市）县医保经办机构，按照管理办法和本办法的规定，与定点医疗机构进行结算。,（二）其他参保人员因病发生的住院或特殊疾病门诊医疗费用，属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的，由区（市）县医保经办机构按照暂行办法和本办法的规定，与定点医疗机构进行结算。市医保经办机构于每月末与五城区医保经办机构结算；属于参保人员自付和自费的，由参保人员与定点医疗机构结算。,（三）参保人员入院时个人应向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构与个人结算。定点医疗机构收取费用时应向缴款人出具收款凭据。,第十六条（基金管理）,城镇居民基本医疗保险统筹基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。医保经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。,案例：收集医保卡配药骗保,2009年上半年起，余家群一家三口在上海市国和路吉买盛超市门口摆起了摊，挂出一块“拉卡收药”的牌子让许多退休老人闻讯赶来，出借医保卡，或是将家中吃不完的药拿出来卖。一些人甚至将自己的医保卡长期租借在外。他们以原价30%“代配药”，或是以原价50%收购品牌较好的进口处方药品，扣除支付的挂号费、自付费用，付给医保卡持卡人的款项，再按药品全价的60%65%卖给药贩子赚取差价，一个月可赚1万元左右。,因为每张医保卡的配药量不得超过一定金额，超量配药医保卡就会被医保监管部门锁定，所以骗保人每次控制配标准金额以下的药品，一个月下来平均配3万多元的药品。,租借的医保卡主要来自退休人员，因为他们到医院配药的自付费用较低，一般仅需支付药品价格的10%30%，“大头”由医保基金承担。,调查资料,每年4月1日是上海市医保局注入新医保费用的日子，这也成了医保药品套现的高峰期。药监方面曾查到过违法个人一个月内使用医保卡145次的记录和一张卡一年内消费百万元的案例。在医保基金不断“失血”的过程中，药贩子是参与“变现”的重要一环，但这仅是利益链的冰山一角。,调查显示，涉案的医疗机构中，以三甲医院居多。因为医保费用的配置向三甲医院倾斜，这些医院的实际配药额度更高。据称，市级三甲医院配药含诊疗费一般被限制在220元300元，区级医院被限范围为140元200元，地段医院被限范围为80元120元。,某医保中心统筹金账户大量流失，审计部门介入调查，发现某医保定点医院的汪姓副院长利用离休干部住院机会，擅自开药领药，骗取医保药品，再推销到医保定点药店。审计发现，仅2009年其非法占有药品的价值就达28000元。 医保基金本身的缺口就很大 ，犯罪分子的骗保行为无疑是雪上加霜，做好基金的管理工作迫在眉睫。,第十七条（基金超支处理）,城镇居民基本医疗保险市级统筹后统筹基金出现的收支缺口，由市、区（市）县两级财政共同承担，具体办法由市财政局、市劳动保障局另行制定。,第十八条（部门职责）,劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责统筹基金的监督管理和督促技工学校组织在校学生参保； 财政部门负责参保补助资金的预算、筹集、划拨和统筹基金的监督管理； 审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金使用、管理的审计监督； 民政部门负责低保人员身份确认并提供证明，统一组织非学生儿童低保人员参保，负责低保家庭中小学生、婴幼儿参保资助； 教育部门负责督促所属中小学校、中等职业学校、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保； 公安部门负责提供居民户籍有关数据和资料；,卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理并协助组织散居儿童参保； 计生部门负责新增计生“三结合”帮扶对象的确认并提供证明和参保资助； 残联负责残疾人员身份确认并提供证明，统一组织非学生儿童、非低保残疾人员参保，负责除低保家庭、新增计生“三结合”帮扶家庭以外的残疾人家庭中小学生、婴幼儿参保资助； 社保经办机构负责征收城镇居民基本医疗保险统筹基金，医保经办机构负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、统筹基金管理，按规定及时支付医疗保险待遇，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。,第十九条（人员保障）,城镇居民基本医疗保险经办机构所需工作人员，由市和区（市）县政府根据工作需要自行解决。,第二十条（医疗服务管理）,城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。具体办法参照劳动保障、卫生行政部门制定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法执行。,第二十一条（定点医疗机构违规责任）,定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定，弄虚作假、滥用药品、违规收费等，医保经办机构有权按协议进行处理；劳动保障行政部门可视不同情况给予批评教育，或暂停基本医疗保险业务，或取消其定点医疗机构资格。,第二十二条（骗保责任）,参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险统筹基金的，医保经办机构有权拒付。已经给付的，应依法责令退还；拒不退还的，劳动保障行政部门可依照国务院社会保险费征缴暂行条例的规定，处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。,第二十三条（管理人员违规责任）,劳动保障行政部门、医保经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险统筹基金流失的，由医保经办机构追回流失的医疗保险统筹基金，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,第二十四条（实施细则）,市和五城区以外区（市）县劳动保障行政部门应根据本办法，结合实际制定实施细则，报市政府备案。其基本原则、覆盖范围、缴费标准、待遇水平、基金管理等制度应与本办法基本一致。,第二十五条（补充医疗保险）,参加城镇居民基本医疗保险的人员，可自愿参加成都市城镇住院补充医疗保险。,第二十六条（解释机关）,本办法具体应用中的问题由成都市劳动和社会保障局负责解释。,第二十七条（施行日期）,本办法自2007年10月1日起施行。,颁布单位,四川省成都市人民政府,案例讨论： 医保资格纠纷案,2004年8月，申建向忠县医疗保险服务所申请参加城镇职工个体劳动者医疗保险，并按时交纳了相应的医保费。2005年3月，申因头晕综合症、糖尿病、肾病等症，先后到忠县人民医院、重医大附一院住院治疗，共花了近20万元。,2006年4月1