杨琼琼-腹膜透析导管非感染性并发症及其处理2011-12-15

腹膜透析导管非感染性并发症及其处理 中山大学附属第一医院肾内科杨琼琼 永久 安全 性能稳定的腹透通路是成功腹透治疗的前提和关键 导管相关的并发症仍是CAPD常见的并发症 导致腹透技术失败原因 腹膜炎透析充分性导管相关并发症 导管相关的非感染性并发症 导管相关的非感染性并发症 透析液引流不畅渗漏疝血性腹膜透出液浅层涤纶套外露其他 腹痛 腰背疼痛 内脏穿破或损伤 胃食管返流等 透析液引流不畅 Coiled Coiled 病因 功能性 便秘或肠涨气等 可逆性的 透析管堵塞 腔内 通常由于纤维块阻塞 或腔外 常由于大网膜包裹 插管的手法 个体体质 透析管移位 插管的手法 直管或卷曲管或鹅颈管 透析管受压或扭曲 临床表现 入液和出液不畅 2 wayobstruction 入液顺畅 但出液不畅 1 wayobstruction 最常见入液或出液疼痛预兆 透出液量无规律 透出液有纤维素或便秘 多发生开始腹透1个月内 入液和出液不畅 2 wayobstruction 透析管道受压或扭曲透析管腔内阻塞血凝块bloodclot纤维素fibrin 入液顺畅 但出液不畅 1 wayobstruction 功能性引流不畅透析管移位大网膜包裹 原因 便秘或肠涨气等肠道功能障碍或尿潴留引流不畅的最常见原因 可发生在腹透的任何时间 透析管移位 原因 功能性大网膜包裹透析管透析管移位 病人采取某一特殊体位 可继续引流 多与插管的手法有关 早期常于插管后一周内发生 X线摄片可确立诊断 诊断 结合病史 体格检查和腹平片的结果综合分析 腹平片 判断透析液流通不畅的原因 特别是便秘 肠胀气和透析管移位 注意 在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在术后小容量透析时假性引流不畅 与透析液停留在腹腔结肠旁凹或其他空隙中有关 Don tpanic 透析管正确位置 透析管移位 透析管道受压或扭曲 治疗 入液和出液不畅 two wayobstruction插管技术欠佳或皮下隧道造得太短所致 若因皮下隧道疤痕收缩所致 需重新插植透析管 放射介入下插入套管针 trochar 拉直导管 术后早期 透析管腔内阻塞 治疗 入液和出液不畅 two wayobstruction腹膜炎 插管手术后出血 血性透出液含肝素 4mg L 透析液冲洗尿激酶封管治疗 1 2万U加入20ml生理盐水中注入透析管 停留1小时后排出 腹膜炎引起 含肝素的透析液反复冲洗 必要时需用尿激酶封管治疗1 2次 恢复引流后续用治疗2 3天 功能性透析管引流障碍 治疗 入液顺畅 但出液不畅 1 wayobstruction 腹部按摩 鼓动病人多走动通便 刺激肠蠕动轻泻剂 乳果糖胃肠动力药 加斯清生理盐水灌肠 tonsofstoolinthebowelcatheterflippedtotherightupperquadrant 导管位置回复引流通畅 功能性透析管引流障碍 治疗 通便刺激肠蠕动后 透析管常恢复正常 可逆的 但有再发倾向 可纠正近半数引流障碍的病例 透析管移位 治疗 先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守治疗12 24小时 若透析管不能恢复引流 需行复位手术或腹腔镜复位 硬导丝复位 不可取 大网膜包裹透析管阻塞 治疗 刚发生时保守治疗 用生理盐水 或加肝素4mg L 100 200ml迅速注入透析管 有时可纠正引流不畅 在操作中勿反复抽吸 尿激酶封管多活动 腹部按摩纠正后应继续巩固3 5天大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需行网膜部分切除术和复位手术纠正 网膜部分切除术和复位手术 植管前准备 术前评估 检查是否存在疝 腹腔膨出 腹壁薄弱处 肠道检查 Screeningofcolonicdiverticulum肠道准备 排空膀胱 预防 预防 透析管放置位置正确避免大网膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入300 500ml生理盐水或透析液 缝合前鞘注意是从下往上缝合切口 预防 术后预防便秘 保持大便通畅 尽早活动 对于发现透析液中有纤维素或血性透出液 透析液中应加入肝素 4mg L 预防纤维素或血块阻塞透析管 大网膜活跃患者术后腹腔内常规给Lidocain和肝素 4mg L 1 3天 导管构造差异Vs预后 腹内段形状Vs预后 CoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters ARandomizedControlledTrialandMeta analysisJingyuanXie NanChen AJKD2011 Outcomes Cathetertipmigrationwithdysfunction primaryoutcome andcatheterfailure catheter relatedinfection techniquefailure andall causemortality secondaryoutcomes 达到主要终点2组无显著差异 CCvsSC 18vs9P 0 09 晚期导管移位 8wks 发生危险在曲管组显著增加 CoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters ARandomizedControlledTrialandMeta analysisJingyuanXie NanChen AJKD2011 Meta analysis coiledcatheterswereassociatedsignificantlywithincreasedriskofcathetertipmigration basedon4trials RR 2 08 95 CI 1 30 3 33 P 0 002 Catheter relatedcomplicationsinpatientsonCAPDwithstraightversuscoiledTenckhoffperitonealdialysiscatheters aprospectiverandomizedtrial 189CAPDpatientswereenrolled Nov 2007 Aug 2008 Randomizedtostraight n 99 orcoiledcatheters n 90 Baselinecharacteristicswerecomparablebetweentwogroups catheterdysfunctionofTenckhoffcoiledcatheters 17 8 appearedmoreoftenthanthatofstraightcatheters 7 1 p 0 03 Ourcenter Unpublisheddata 提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势 医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素 AdvPeritDialJT20001645 Theroleofcatheterconfigurationinpreventingmigration 前瞻性RCT Swanneck明显减少导管移位等机械相关并发症 1 2 243 Swanneck 15 33 219 Tenckoff 比例 移位 组别 Conclusion double cuff curled endSwan neckaresuperiortoothercathetersinpreventingmigration 随访6年的结果 渗漏 Prokesch R W etal Am J Roentgenol 2000 174 987 991 透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处 腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏 皮下渗液和胸腹漏 透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏管周渗漏发生率约为3 20 1 ourcenter 双涤纶套导管并进行深部双荷包缝合 危险因素 导管植入技术 腹正中切口 与腹旁切口 腹腔镜切口植入 透析开始的时间和剂量组织愈合不良的患者 老年 糖尿病 营养不良和长期应用类固醇药物 腹壁薄弱 腹部肥胖 疝 以前有手术史 多次妊娠 管周渗漏 临床表现 早期渗漏导管植入术后30天内切口或透析管出口处 管周 有渗液多在恢复正常活动或开始CAPD时明显 管周渗漏 诊断 排除了皮下组织渗出细胞浆液 即可诊断透析管周渗漏 尿糖试纸来鉴别 若是切口处或透析管周渗漏 葡萄糖浓度高 试纸显示强阳性 若是皮下组织渗出细胞浆液 试纸不显示强阳性 管周渗漏 治疗 可暂停腹透若需继续透析治疗 则可改用小容量间断腹膜透析 并减少留腹容量和时间 或转作血液透析 一般2周后可缓解 如果持续渗漏可考虑外科修复 在愈合期内暂行血透 反复渗漏可能需重植导管 必要时可预防使用抗生素以防止感染 皮下渗漏 临床表现 后期渗漏腹部皮下水肿或腰围增粗体重增加 但无下肢水肿阴囊 阴茎或阴唇部水肿 与鞘状突未闭出现疝 腹膜缺陷 沿管周 有关 腹壁疝超滤失败 出超量下降多发生在CAPD1年左右 部分在第2年 少发生在3年后 皮下渗漏 外生殖器水肿 透析液通过精索到达阴囊 导致阴囊和阴囊壁水肿 腹壁上腹膜存在缺陷 这常与透析管有关 透析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗出 导致包皮和阴囊水肿 透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器 皮下渗漏 皮下渗漏 诊断临床表现 腰围是否增粗 腰背部是否皮下水肿 阴囊 阴茎或阴唇部是否水肿 确诊 腹膜造影和腹部CT检查腹部CT平扫 造影注入后1h和4h重复拍腹部CT 腹透液中加入100 150ml非离子造影剂 病人取仰卧位 灌入1000 1500ml腹透液 病人走动30 60分钟 增加腹内压 CT扫描片寻找渗漏 外生殖器水肿 腹壁水肿 治疗改为低容量PD治疗 如低容量APD或or1LCAPD 暂转作血液透析待腹膜愈合应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位 手术修补腹壁缺损腹壁水肿 CT扫描发现隐蔽的疝存在生殖器水肿 CT扫描发现未關閉的鞘狀突 修复手术 皮下渗漏 胸腹漏 发生率 5 临床表现 无全身水肿时出现单侧胸腔积液 多右侧气促 高渗透析液使用后呼吸困难加重 透出液量减少可在透析早期或在几年后出现与膈肌缺陷有关 先天性或获得性胸腔 腹腔沟通 横膈肌腱部分薄弱区 腹内压升高或腹膜炎使两腔之间屏障受损 胸腹漏 诊断 胸水的生化结果 与透出液基本相同 尤是胸水糖的浓度高于血糖 确诊可行腹膜腔内注射美蓝和放射性核素扫描腹膜腔内注射美蓝 可见胸水内蓝染 放射性核素扫描 即将99锝注射进腹腔内 60分钟后 可于胸腔内测出同位素 胸腹漏 治疗 暂停腹透2 4周 改为血透 停腹透期间胸腔内的透析液可起硬化剂作用 横隔缺损可能自然修复 部分患者可再由小剂量透析容量的IPD逐渐过渡到CAPD 继续腹透 严重的引起呼吸窘迫 立即胸腔穿刺抽液 停腹透 胸腹漏 治疗 腹膜炎所致的 暂停止腹透 改作血透2 4周左右 待腹膜炎治愈后仍可能继续腹透 若是反复发作的胸腹漏 可行外科手术修补或胸腔镜下胸膜固定术或横膈修补术 否则需转血透治疗 胸膜成形术 滑石 四环素 博来霉素 自体血等 可胸膜粘连 胸膜愈合后 可重新作CAPD 早期渗漏 后期渗漏 发生时间 危险因素 表现 诊断 治疗 转归 出口处或切口渗漏 导管植入术后30天内 30天后 早期行CAPD导管植入技术 腹壁薄弱 常需CT确诊 腹壁水肿或疝或体重增加 临床显性渗漏 暂停CAPD 1 3周 暂转血液透析复发可考虑手术 暂转血液透析或APD复发手术阴囊 阴茎或阴唇部水肿 手术修补疝修补 可恢复CAPD 转APD大多需停CAPD 预防 置管手术时缝合腹膜和腹直肌后鞘应采用双荷包缝合或双层缝合对于腹壁较薄弱者 术后应注意选用适当透析容量逐渐增加 出现渗漏 应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位 给予不同处理 手术切口的选择 疝 CAPD常见的并发症 10 25 常见种类 腹外疝 切口疝 脐疝和腹股沟疝等 腹内疝 膈疝 阴道后疝 肠壁疝等 原因 腹腔内压增高持续大容量透析液停留 病人体位 坐位 站位 卧位 年龄和体型 过度用力 咳嗽 便秘 爬梯 提物切口疝多见于 正中切口 腹部肌肉较弱者 老年人 原先已有疝者 疝 检查与评估 脐部 切口处和腹股沟区突出测定可复性 疼痛 大小切口疝回顾导管植入过程注意肠道嵌顿或绞窄 Biggestriskforincarceration 治疗外科手术修复2 4周修复术后开始进行卧位 间歇性低容量透析必要暂行血透 预防置管术前要检查是否有疝的存在 若发现需外科手术修复后再行腹透置管术 避免过度用力 咳嗽 便秘 爬梯 提物警惕肠道嵌顿的征象 疝 59女性腹壁疝 a CTscanshowsaventralhernia arrow Noleakisseen abulgeintheupperabdomenandfluidretention b RepeatCTscanshowsaleakintheareaoftheherniarepair arrow Notethelargeamountofsubcutaneousedema arrowheads Herniarepaired Sevenmonthslater 血性腹膜透出液 置管术后出现 出血的部位可能是出口处 切口或腹腔内 与手术过程中止血不仔细 或尿毒症的出血倾向所致 规律腹膜透析出现 月经 排卵 肾或卵巢囊肿破裂创伤凝血功能障碍胰腺炎肿瘤缺血性肠病 血性腹膜透出液 良性 原因 月经 子宫内膜剥脱出血倒流 腹腔子宫内膜异位 排卵肾或卵巢囊肿破裂创伤凝血功能障碍 恶性 原因 缺血性肠病胰腺炎肿瘤 肝或结肠 encapsulatingperitonealsclerosis 血性腹膜透出液 治疗 若出现血性透出液需要加入肝素 2 4mg L 以预防血栓堵塞导管 分析血性透出液的原因 按不同原因给予不同治疗 注意置术中仔细止血 对女性患者月经期血性透出液 常为自限性 要注意病人培训 若非月经期血性腹水 要注意排卵或卵巢囊肿破裂所致 浅层涤纶套外露 原因 隧道造得太短 使导管在隧道内发生变形 将浅层涤纶套挤向出口处 压迫出口处的皮肤 使之受压坏死 进而涤纶套暴露于皮肤外 常见于术后数周到数月 极易引起出口处皮肤感染 进而发生隧道炎 浅层涤纶套外露 处理重在预防 手术预设隧道出口注意 在皮带线上或下避免在手术疤痕或皮肤皱褶处方向向外下保证出口