新生儿窒息与复苏新观点新进展

新生儿窒息与复苏新观点 新进展 主要内容 1 窒息复苏的概况2 窒息的基础知识3 复苏的相关内容 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 脑瘫和智力低下的主要原因之一 WHO1994年的统计数字表明每年500万死亡新生儿中约有100万死于新生儿窒息 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 2000年全球 5岁儿童死亡数为1080万 其中新生儿390万 在全球 5岁死亡数中发展中国家占90 其中33 为新生儿原因 发展中国家新生儿死亡原因中 新生儿窒息为第一位占29 依次为早产儿24 严重感染22 BlackRE etalLancet 2003 361 2226 2234 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 我国妇幼卫生监测显示 2000年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎 出生窒息 早产或低出生体重儿 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示 每年新增0 6岁残疾儿童为19 9万 在五类残疾儿童中 智力残疾占54 2 智力致残原因依次为 产时窒息 早产 宫内窘迫 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 在窒息复苏的流程和方法方面我国的 新法复苏 与国际新生儿复苏指南NRPG实际上已基本接轨 Circulation 2000 102 suppl1 343 357 http www pediatrics org cgi content full 106 3 29 中国卫生部妇幼保健与社区卫生司 强生儿科研究院 中华医学会围产医学分会 中华护理学会妇产科专业组和美国儿科学会共同合作 在中国建立新生儿窒息复苏培训项目 并于2003年7月成立了项目领导小组及项目专家委员会 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 将美国儿科学会和美国心脏学会编写的 新生儿窒息复苏教程 复苏幻灯片 VCD等翻译成中文作为本项目的培训教材及辅助资料 卫生部已组织国内专家结合国情编写了适用于我国的 新生儿窒息复苏指南 试行稿 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 培训项目目标 五年内在我国建立一支遍及全国的 掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍 确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训 掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率 提高生存质量 定义病因病理生理临床表现诊断 窒息的基础知识 定义 婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者 若出生时无窒息 几分钟后出现呼吸抑制者也属窒息 发生率5 病因 1孕母疾病 1 孕母全身性疾病如糖尿病 心 肾疾病 贫血和急性传染病 2 产科疾病妊高症 胎盘早剥和胎盘功能不足 3 孕母吸毒 吸烟 被动吸烟等 4 孕母年龄大 小 多胎妊娠等 2胎盘疾病 1 脐带受压 打结 绕颈 2 手术产如高位产钳 臀位抽出术 胎头吸引不顺利等 3 产程中麻醉 镇痛药和催产药合用不当 3胎儿因素 1 早产 小于胎龄儿 巨大儿等 2 各种畸形 3 羊水 胎粪吸入致使呼吸道阻塞 4 宫内感染所致神经系统受损 病理生理 一 肺脏和循环的改变肺液排除两种途径胎儿循环向新生儿 成人 循环转变 病理生理 二 窒息时呼吸循环障碍原发性呼吸增快原发性呼吸暂停继发性呼吸增快继发性呼吸暂停 呼吸循环改变 病理生理 三 窒息时生化改变酸中毒低血糖再灌注损伤 病理生理 四 窒息时脑血流的改变窒息后脑组织必然经历 缺氧 缺血 脑再灌注 出现脑微循环障碍 脑血流自身调节异常 临床表现和诊断 Apgar评分表体征012心率无100 分呼吸无 慢不规则佳 哭响肌张力弱稍屈曲四肢活动好反射无反应皱眉啼哭颜色紫或白青紫全身红1分钟评分8 10分正常4 7分轻度窒息0 3分重度窒息意义 仅做为评定窒息的诊断和分度 而不能做为是否进行复苏的标准 复苏的相关内容 美国儿科学会制定的新生儿复苏指南 NRP2000 提出 每次分娩时 应该至少有一人负责新生儿且能进行复苏 复苏的相关内容 规范化的窒息复苏目前在国内称为 新法复苏 基本上与NRP接轨 它有别于既往复苏方案的特点是 1 每次分娩都应有受过复苏培训的人在场 2 用评估的方法来指导复苏 呼吸 心率和肤色是窒息复苏评估的三大体征 不断评估呼吸 心率和肤色来决定下一步复苏措施 3 实施方法上严格执行ABCDE方案4 Apgar评分只用于窒息的诊断和分度 而不做为是否需要复苏的指标 5 不用洛贝林等呼吸兴奋剂 冷酒精刺激等方法 复苏的治疗基础 1 正确的正压通气和供氧是循环形式转变的关键2 新法复苏符合窒息病理生理观点正确的复苏方法 1 正压通气 2 胸外按压 3 纠正酸中毒3 充分认识窒息时脑血流改变 复苏的目的和方案 AirwayBreathingCirculationDrugElevationA根本B关键 窒息复苏的流程图 第一个30秒包括 快速评估 初步复苏 开始评估 快速评估 呼吸或哭声 肌张力 肤色 羊水清 初步复苏 保持体温 体位 擦干 刺激 重新摆正体位 供氧评估 呼吸 心率 肤色 快速综合评估 初步复苏 初步复苏 要求在20秒内完成1保暖 防止失热 生后立即放置于远红外或其它方法预热的保暖台上处理2摆好最佳复苏体位 肩部以布类垫高2 3厘米 呈轻微颈伸仰位为宜3摆好体位后立即用一次性吸管或吸球吸净口咽 鼻粘液 吸引时间不宜超过10秒4用温热干毛巾擦干头部及全身 减少散热5触觉刺激 如新生儿经上述处理后仍无呼吸 可采用拍打足底2次和摩擦儿背来促使呼吸出现 快速评估 开放气道 仰卧或侧卧位轻微颈伸仰位 肩下垫2cm布巾鼻吸气位使后咽 喉及气管在一直线上 开放气道 触觉刺激 以下刺激可能有害 拍背瘀伤 挤压胸廓骨折 气胸 压紧腹部肝脾破裂 扩张肛门括约肌括约肌撕裂 热或冷敷或水浴高温低温烫伤 摇动大脑损伤 初步复苏 早产儿的特殊问题 皮肤薄 皮下组织少 体表面积大 早产儿需防止热丢失采取的步骤 提高环境温度 覆盖清洁塑料膜 变更的新内容 新观点 新生儿复苏流程图的改变更能反映ABCDE复苏原则 图中 A B C D 4个30s顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段 A 通畅气道 B 提供正压人工呼吸 气囊面罩或气管插管 C 施行胸外按压 D 注入肾上腺素 变更的新内容 新观点 1 新生儿无活力的应立即自气管内吸引胎粪 有活力的 呼吸强 肌张力好 肤色红润及心率 100次 min2 吸引后完成初步复苏再 评估 呼吸 心率和肤色 原来按顺序评估 呼吸 心率 肤色 改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序 3 用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口 另一端连接低压吸引器 边退气管导管边吸引 3 5s将气管导管撤出 如需要重复插管再吸引 评估呼吸 心率 肤色 评估呼吸 心率 肤色 评估措施决策 评估呼吸 心率 肤色 评估决策措施刺激无呼吸需通气正压通气有呼吸进一步评估查心率重症窒息时可两人同时评估 如无呼吸 1人正压呼吸 1人听心率如 60次 min 立即胸外按压 如呼吸建立但中心性青紫则给常氧 评价出生后反应初步复苏正压人工通气胸外按压 药物 新生儿窒息复苏适宜技术 面罩复苏仪正压给氧 心脏按压 喉镜下经口气管插管 气囊类型 气流充气式气囊 自动充气式气囊 自动充气式气囊 空气入口处未接上储氧器时 提供给患儿的氧浓度仅为40 气囊 面罩正压人工呼吸 使用方法 1接100 氧气 流量5L min2通气40 60次 min3手指压与放时间1 1 54压力 第1 2次正压30 40cmH2O 以后20cmH2O 通气频率 40 60次 min操作 边挤边说 挤 二 三 挤 二 三 气囊 面罩正压人工呼吸 手心有压力抵抗 压力计工作 减压阀开放 气囊面罩正确位置 胸廓扩张不良原因1面罩密闭性不好2气道阻塞3压力不足 气囊 面罩正压人工呼吸 常规放置胃管为防止面罩正压通气后胃扩张 应在正压后2分钟常规放置一胃管 用20ml注射器吸出胃分泌物并将胃管末端打开1防止横膈抬高 影响肺扩张2减少返流和吸入准备 8F鼻管 20ml注射器各1个 放置胃管的正确长度 胸外心脏按压 指征 正压通气15 30s后 心率 60次 min 按压部位 胸骨下1 3 乳线下方 避开剑突 胸外心脏按压 A拇指手掌法B两手指法胸外按压必须与面罩正压通气同时进行 胸外心脏按压 拇指手掌法 两拇指端压在胸骨下1 3为正确 在2s内 1个周期 4次动作 3次按压1次正压呼吸 120次 min中90次按压 30次呼吸 胸外按压与人工通气配合 胸外按压和通气30s后 心率 60次 min用肾上腺素 注入肾上腺素 肾上腺素 作用 增加心脏收缩的强度和频率周围血管收缩途径 气管 静脉 脐静脉浓度 1 10000剂量 0 1 0 3ml kg 每3 5min重复 血容量不足心率正常而脉搏弱 给氧后肤色仍苍白 复苏效果不明显扩容药物生理盐水 10ml kg iv 5 10分钟代谢性酸中毒代谢性酸中毒或心动过缓或肌张力低下纠酸药物5 碳酸氢钠 缓慢iv 5 10分钟 用5 GS稀释纳洛酮正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常后出现严重的呼吸抑制 母亲分娩前4小时有注射过麻醉药 0 1mg kg iv 其他药物 用药后无反应 重新检查以下措施的有效性 通气胸外按压气管插管肾上腺素的效果考虑是否有以下步骤 低血容量代谢性酸中毒 喉镜下气管插管指征 1重症窒息需要较长时间正压给氧人工呼吸者2羊水胎粪污染且新生儿 无活力 3声门下有胎粪颗粒需要吸净者4应用气囊 面罩正压通气效果不好5心外按压的需要6需要气管导管内给药者7特殊指针 VLBWI 需要给肺泡表面活性物质时 拟诊膈疝者 导管内径 mm 体重 g 孕周 w 2 51 000283 01 000 2 00028 343 52 000 3 00034 383 5 4 03 00038 导管选择 气胸 胸膜渗出 先天性膈疝 肺发育不良 超极低出生体重儿 肺部不能正常通气的其他情况 尽管正压人工呼吸有效 但新生儿持续紫绀或心动过缓 可能为先天性心脏病 有先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病 因此 所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题 无法成功复苏的原因几乎都是通气问题 气胸右肺受压 气胸诊断和处理 张力气胸会阻止肺部扩张 同时阻塞血液流入肺里 从而导致呼吸窘迫 紫绀和心动过缓 诊断 气胸一侧胸廓隆起 叩诊呈鼓音 呼吸音减低 可用X 片做最后诊断 作为筛选的程序 冷光源透照可能更好 左胸无呼吸音也可能是气管导管插入太深 处置 应用针头或胸管从第IV肋间腔沿肋骨上缘在前腋线上将针头插入胸膜腔或闭式引流来缓解症状 研究表明 窒息时的低氧血症有发生多器官损害的危险 应继续监护 包括温度管理 生命体征及并发症早期发现 继续监测氧饱和度 心率和血压及血球压积 血