AMI再灌注治疗院前我们能做什么PPT课件

1 AMI再灌注治疗 院前我们能做什么 2 DOOR NEEDLE BALLOON 3 时间就是心肌 4 缩短时间 5 6 7 8 D2BTimesSurpassNationalCampaign sGoal ElizabethH Bradley PhD YaleSchoolofPublicHealth Friday December04 2009TheAmericanCollegeofCardiology ACC Door to Balloon D2B 联盟目标 STEMI病人D2B 90minutes达到75 从2005年4月到2008年3月 614医院参加NCDR登记研究并加入D2B联盟3年中82 610住院患者D2B时间显著缩短 9 10 Impressive3 YearIncrease 62 8 ofUSpatientshadaD2Btimewithin90minin2006By2008 thepercentagehadincreasedto76 4 slightlybetterthantheinitialgoalof75 setatthestartofthecampaigncontinuedtoimprovebeyondtheendofthestudyperiod March31 2008 81 7 ofeligiblepatientshadD2Btimes 90minutesfromJune30 2009TheaverageD2Btimefromanaverageof121minutesattheendof2005 toanaverageof80minutesasofJune30 2009 11 StillRoomforImprovement Directtransportationtocatheterizationlaboratorybyemergencyteamsreducesdoor to balloontimeExtendaccomplishmentoutintothecommunitysothatpatientspresentingtosmallerhospitalsandcanhavefastertimesfromfirstcontactwiththehealthcaresystemuntilreperfusion 我们还有巨大差距 12 策略上的争论 13 易化PCI 易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物 以期缩短开通IRA时间 使药物治疗和PCI更有机结合以ASSENT4为代表的临床研究结果表明 易化PCI结果劣于直接PCI 目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略然对出血风险很低的轻 高危的STEMI患者90min不能立即PCI时可考虑应用 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 中华医学会心血管病学分会 14 15 荟萃分析 Keeley等对比较直接PCI和易化PCI疗效的17项随机对照临床试验进行了 所纳入STEMI患者数分别为2267例和2237例最终冠脉血流达到TIMI3级者的比例相似 89 vs88 易化PCI组冠脉血流在术后立即达到TIMI3级者多于直接PCI组 37 vs15 易化PCI组死亡率较高 5 vs3 非致死性MI率较高 3 vs2 靶血管的紧急血运重建率较高 4 vs1 大出血率也较高 7 vs5 易化PCI组不良反应发生率的增高主要原因 溶栓药易化PCI亚组出血性脑卒中和总的脑卒中发生率均显著增高 分别为0 7 vs0 1 和1 1 vs0 3 16 产生机理 可能是早期激活血小板的副作用 无有效的抗血小板作用动脉粥样硬化斑块出血 可能溶栓到PCI时间短缺乏良好的抗血小板治疗 17 可能原因 ItispossiblethatthetimebetweenfibrinolysisandPCI median 90to104minutes wastooshortinthesetrials withtheresultthatpersistentfibrinolyticactivityledtoincreasedbleedingcomplicationsThelackofadequateantiplatelettherapyinthesetrialsmayhavealsoconferredapredispositiontothromboticcomplications Fibrinolysisisfollowedbyincreasedplateletactivationandaggregation andstentimplantationearlyafterfibrinolysiswithoutadequateantiplatelettherapymaybeassociatedwithincreasedratesofacutestentthrombosis 18 TRANSFER AMITrial 19 Background PatientswithSTEMIinthehospitalsthatdonothavethecapabilityofPCIoftencannotundergotimelyprimaryPCIandthereforereceivefibrinolysisTheroleandoptimaltimingofroutinePCIafterfibrinolysishavenotbeenestablished 20 Methods Randomized nonblindedtrial 52sitesinthreeprovincesinCanada1059high riskpatientswithSTEMIandwhowerereceivingfibrinolytictherapyatcentersthatdidnothavethecapabilityofperformingPCIAllpatientsreceivedaspirin tenecteplase andheparinorenoxaparin concomitantclopidogrelwasrecommendedTheprimaryendpointwasthecompositeofdeath reinfarction recurrentischemia neworworseningcongestiveheartfailure orcardiogenicshockwithin30days 21 22 Results 88 7 ofthepatientsassignedtostandardtreatmentamedianof32 5hoursafterrandomizationandin98 5 ofthepatientsassignedtoroutineearlyPCIamedianof2 8hoursafterrandomizationAt30days theprimaryendpointoccurredin11 0 ofthepatientswhowereassignedtoroutineearlyPCIandin17 2 ofthepatientsassignedtostandardtreatment P 0 004 Therewerenosignificantdifferencesbetweenthegroupsintheincidenceofmajorbleeding 23 Conclusions Amonghigh riskpatientswhohadamyocardialinfarctionwithST segmentelevationandwhoweretreatedwithfibrinolysis transferforPCIwithin6hoursafterfibrinolysiswasassociatedwithsignificantlyfewerischemiccomplicationsthanwasstandardtreatment 24 院前溶栓与院内溶栓的比较 六项涉及6434例急性心肌梗死患者随机临床试验的汇总分析显示 与院内溶栓比较 院前溶栓明显降低住院总死亡率17 院前溶栓平均节省时间约1个小时法国全国急诊室注册登记入选1922例ST段抬高心肌梗死患者 其中的180例 9 接受了院前静脉溶栓治疗 住院死亡率在院前溶栓 院内溶栓和直接PCI组分别为3 3 8 0 和6 7 1年生存率三组分别为94 89 和89 与其他再灌注方式比较 死亡率降低更为显著 25 院前溶栓与直接PCI的比较 CAPTIM试验比较院前溶栓和直接PCI 从出现症状到治疗开始的时间院前溶栓组为130分钟 比直接PCI早了1个小时 两组30日主要复合终点 死亡 非致命心肌梗死和非致命脑卒中 分别为8 2 和6 2 P 0 29 死亡分别为3 8 和4 8 P 0 61 独立分析症状开始2小时以内和2小时后随机分组患者 2小时以内随机分组患者院前溶栓和直接PCI30日死亡分别为2 2 和5 7 P 0 058 心源性休克分别为1 3 和5 3 P 0 032两组三重复合终点 死亡 再梗死和致残性脑卒中 没有显著性差别 7 4 比6 6 P 0 86 在2小时分组的患者 两组30日死亡率分别为5 9 和3 7 P 0 47 直接PCI组偏低 心源性休克两组没有显著性差别 26 院前用药的变化 27 是否需要增加氯吡格雷的负荷量 28 氯吡格雷600mg可以更迅速地抑制血小板聚集 抑制血小板聚集 103名非ST段抬高的ACS患者随机分配接受300 600或900mg氯吡格雷 0 Montalescotetal JACC2006 48 931 8 0 50 10 20 30 40 1 2 3 4 5 6 时间 小时 5 mol LADP p 0 05与300mg相比 900mg 600mg 300mg 600mg 300mg 900mg 600mgLD2小时的抑制水平与300mgLD6小时相当 29 高负荷剂量未显著增加出血 按GUSTO分级定义 30 ARMYDA 2 600mg负荷剂量显著降低主要终点事件 p 0 041 4 12 0 2 4 6 8 10 12 14 600mg 300mg 死亡 心梗及靶血管血运重建 PattiG etal Circulation 2005 111 2099 2106 31 600mg的波立维负荷剂量可降低血栓事件的发生率 292名连续接受300或600mg氯吡格雷负荷剂量支架植入的NSTEACS患者 Cuissetetal JAmCollCardiol2006 48 1339 45 无心血管事件生存 100 80 90 95 p 0 0024 300mg 600mg 事件率 心血管事件 0 12 5 2 5 7 5 10 0 脑卒中 300mg 600mg 30 20 10 0 85 时间 天 ACS事件 ST 心血管死亡 5 0 ST 支架血栓形成 32 GP b a受体拮抗剂在STEMI的临床应用 33 A B B B UA NSTEMI行PCI的患者 如未服用氯吡格雷 应给予一种血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 在实施诊断性CAG前或PCI术前即可给药均可 STEMI行PCI的患者 可尽早应用血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变 如ACS 近期MI 桥血管狭窄 冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等 可应用血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 但应充分权衡出血与获益风险 33 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南PCI术的药物治疗 UA NSTEMI行PCI的患者 如已服用氯吡格雷 可同时给予一种血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 B 34 FINESSETrial 35 36 Results Atotalof2452patientswererandomlyassignedtoatreatmentgroupSignificantlymorepatientshadearlyST segmentresolutionwithcombination facilitatedPCI 43 9 thanwithabciximab facilitatedPCI 33 1 orprimaryPCI P 0 01andP 0 003 respectively Theprimaryendpointoccurredin9 8 10 5 and10 7 of P 0 55 90 daymortalityrateswere5 2 5 5 and4 5 respectively P 0 49 37 Conclusions NeitherfacilitationofPCIwithreteplaseplusabciximabnorfacilitationwithabciximabalonesignificantlyimprovedtheclinicaloutcomes ascomparedwithabciximabgivenatthetimeofPCI inpatientswithST segmentelevationmyocardialinfarction 38 ON TIMEStudies ON TIME1 NosignificantbenefitforlowbolusdoseTirofibaninAMI低负荷剂量 不提前使用替罗非班在急性心梗中的应用无显著获益ON TIME2RegistryStudy 注册研究OpenlabelTirofiban highbolusdose开放标签 高剂量替罗非班 N 416 Zwolle Nieuwegein ON TIME2RandomizedStudy 随机研究Tirofibanhighbolusdosedouble blind高负荷剂量替罗非班 PrehospitalTirofibaninAMI在急性心梗患者给予院前应用替罗非班 HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL 39 在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗 STEMI ASA 600mgClopidogrel UFH 冠脉造影 替罗非班 安慰剂 PCI手术室 冠脉造影 必要时使用替罗非班 持续使用替罗非班 ON TIME 2 N 9846 2006 11 2007 PCI Bolus 25 g kg 0 15 g kg mininfusion HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL 转运 40 Event freeSurvival无事件生存率 OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluation P 0 012 HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL 66 7 74 0 41 1年全因死亡率 ACC2009 RR 0 78 95 CI 0 53 1 14 p 0 157