保险公司培训：医疗保险政策

社会保险政策 医疗保险 一 概述 失业保险 一 概述 基数和比例 缴费基数和比例 社保缴费基数范围 上年度社平工资 40 缴费基数 上年度社平工资的600 公积金缴费基数范围 上年度最低工资标准 上年度社平工资的300 一 概述 参停时间 20 1 社保窗口每月20日前受理2 工伤保险 生育保险 医疗保险无法补缴3 当月20日前未办停 次月会产生费用 1 未有时间限制2 公司通常在月底前办理 注 养老保险需要转移到社保局 行业统筹 方可参保 二 医疗保险 社保卡 社保卡 1 卡内资金用于门诊 医保定点药店购药和其他2 医保卡初始密码为1234563 医保卡余额查询电话 12333密码 社保卡号后6位 如果修改过密码的 用新密码 4 医保卡余额网上查询网 重庆市人力资源和社会保障网 在职职工 1 个人缴纳的保险费全部划入个人帐户 2 从单位缴纳部分中按以下比例划入个人帐户 1 35岁以下的 按本人基本医疗保险缴费基数的1 3 2 35岁至44岁 按本人基本医疗保险缴费基数的1 5 3 45岁至退休前 按本人基本医疗保险缴费基数的1 7 退休人员 个人帐户资金按本单位在职职工人均缴费基数的4 划入 进入个人账户 二 医疗保险 住院 起付标准 按参保人员就医时的医院等级确定 一级及以下医院住院 200元 次二级医院住院 440元 次三级医院住院 880元 次一级社区卫生服务机构住院 160元 次二级社区卫生服务机构住院 400元 次一年内多次住院的 每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10 降低后 三级医院不得低于620元 次 二级医院不得低于260元 次 一级医院不得低于100元 次 最高支付限额 一年内 统筹基金累计支付给参保人员的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用之和 最高支付限额按上年度本统筹区职工人均缴费基数的4倍 超过最高支付限额的医疗费用属于大额医疗保险支付范围 二 医疗保险 住院 持医保证 卡门诊就诊 办理住院 交住院预付金 病房 参保人对每日医疗费用签字认可 属统筹基金支付部分由医院记帐后由医保经办机构支付给医院 结算 出院 个人负担部分由住院预付金结算 多退少补 注 1 办理住院时需要到医保经办窗口备案 出院时在医保经办窗口结算2 如果没有医保卡 需要到参保窗口办理临时就医卡 如果还未办理临时就医卡 入院时需告知医院是医保病人 出院时用临时就医卡办理结算 3 如社保卡出现问题 比如费用冻结 需要与医保中心联系 待卡处理完后 再去医院结算 二 医疗保险 异地住院 异地住院怎么办 1 在市外突发疾病临时异地就诊的 应在当地医疗保险定点医疗机构治疗 门 急 诊危重病抢救除外 2 参保职工应在入院后8个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理外诊登记手续 告知姓名 身份证号 就医情况等 渝中区医保电话为63557905 3 就医地未与我市建立实时结算平台前 先由个人垫付 再凭当地财政或地税部门监制的原件的发票 收据 和出院证 加盖鲜章的住院病历复印件 费用总清单和医院级别证明 以及社会保障卡和居民身份证复印件 单位出具异地相关证明 到参保地医疗保险经办机构或指定机构按本市有关规定审核支付 4 如未按要求办理临时异地就诊 则起付线提高5 同时 政策报销比例下降5个百分点 5 每月1 5日 节假日顺延 交医保中心审核结算 6 当年度费用在次年3月5日前送医保中心审核结算 超过规定时间不再报销 7 如果异地住院出现跨年度 须告知医院当年12月31日作中途结算并将清单分开打印 注 跨年度住院只收一次起付标准 8 外伤住院病人需附患者或家属记录并签名 本人加盖手印 的详细受伤经过 并写明该费用有无第三责任人 有无其他赔付 二 医疗保险 特殊疾病种类 1 恶性肿瘤的放疗 化疗 镇痛冶疗 2 肾功能衰竭病人的透析治疗 3 肾脏 心脏瓣膜 造血干细胞移植术后的抗排异治疗 4 糖尿病1型 2型 5 系统性红斑狼疮 6 高血压病 并发症 高血压肾病 高血压眼病 高血压心脏病 7 冠心病 8 风湿性心瓣膜病 9 脑血管意外后遗症 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血后遗症 10 支气管哮喘 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 11 肝硬化 失代偿期 12 再生障碍性贫血 13 精神分裂症 心境障碍 抑郁躁狂症 偏执性精神障碍 14 结核病 15 血友病 16 重度前列腺增生 17 类风湿性关节炎 18 帕金森病 19 肌萎缩侧素硬化症 20 骨髓增殖性疾病 二 医疗保险 特病证办理 每月1 19日申报 需提供 单位签字盖章后的 重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表 身份证复印件1张 1寸照片2张 每月23 24日 节假日顺延 到医保中心看通知了解检查医院地址及检查日期 并在检查日上午8 00准时出席检查 检查时应带资料 与申请特病病种相关的原始门诊病历 自发病之日起2年含2年内 住院病历复印件 医院盖章 检查资料的原件 如CT MRI 冠状动脉造影等 以及身份证原件 社保卡 检查费 病人垫付 符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围 不符合准入标准的检查费用由病人自己承担 2 3 4 检查后次月10个工作日后 自行前往医院咨询检查结果 合格的人员于检查后次月15个工作日 节假日顺延 后 凭身份证 社保卡到医保中心特病窗口领取特病证 1 特病证 恶性肿瘤 结核病 精神病 肝肾移植的特病申报另有规定 二 医疗保险 特病就医 1 根据本人的病情和就医远近等实际情况 可以在所有定点医疗机构中任选一家作为本人特殊疾病门诊诊治医院 并填写在 重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病申报表 上 取得 特殊疾病门诊医疗证 后 如需变更就诊医疗机构 一年后可向 县 区医疗保险经办机构提出变更申请 2 持 重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证 到本人选定的定点医疗机构就诊 就医 标准起付 1 特殊疾病门诊医疗费统筹基金起付标准参照住院医疗费统筹基金起付标准执行 一个自然年度内统筹基金起付标准只计算一次 含一人患多种特殊疾病的 2 进行住院治疗的 每年度按就诊医院最高级别 只计付一次住院起付标准 门诊比例 起付标准以上 最高支付限额以下的部分 统筹基金支付的比例是 恶性肿瘤的放疗