疾病分类基础知识课件

国际疾病分类第十次修订本 第二版 疾病分类基础知识 内容 一 概念 1 疾病命名2 疾病分类3 疾病分类轴心4 疾病分类的目的二 ICD 10分类系统的特点三 使用国际疾病分类的意义 疾病命名 病案信息学第223页 疾病命名是给疾病起一个特定的名称 使之区别于其它疾病 理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征 又是唯一性的 例如 结核性脑膜炎 统一的疾病命名是疾病分类的基础 标准化的分类方法又是医院间 地区间乃至国际间信息交流 比较的桥梁 临床上常见的疾病名称 病案信息学第224页 1 一种疾病有几种不同的名称2 以人名或地名命名的疾病名称3 随意命名的疾病名称4 与国际上命名有冲突的特定含义的名称 一 概念 疾病分类 病案信息学第224页 疾病分类是根据疾病的某些特征 按照一定的规则和分类的方法 将各种疾病按某些既定的标准 轴心 分门别类地归纳在一起 疾病分类是根据疾病的病因 病理 解剖部位 临床表现等特性 将疾病分门别类地进行有序的组合 即将同类的疾病分在一组 有一个疾病为一组 亦有若干个疾病为一组 国际疾病分类是用编码的方法表示疾病分组的情况 疾病分类的目的 病案信息学第226页 疾病分类的目的是为了按照所设定的方案进行资料的收集 整理 分析和利用 它希望尽可能地最大限度地满足各个方面对资料的需求 如临床医师 病理学家 医院管理者 流行病学家 国家医学信息统计中心等 疾病分类轴心 病案信息学第225 226页 疾病分类轴心是分类时所采用的疾病的某种特征 即 病因 解剖部位 临床表现和病理 国际疾病分类是一个以病因为主的多轴心的分类 疾病分类轴心也就是分类的标准 标准一旦确立 分类将围绕着标准进行 三 使用国际疾病分类的意义 病案信息学第228 229页 1 科学性2 准确性3 完整性4 适用性5 可操作性 二 ICD 10分类系统的特点 病案信息学第226 227页 国际疾病分类不是疾病命名的标准 是分类的国际标准 是各国进行卫生信息交流的基础 使用国际疾病分类的意义在于 1 国内与国际的交流2 医疗 科研与教学病案资料的检索3 管理信息的提取4 医疗付款中的疾病分组 ICD 10的基础知识 一 ICD 10第一卷与第三卷的排列结构特殊组合章二 ICD 10的专用术语 符号与缩略语三 基本编码原则四 疾病编码的操作程序五 ICD 10的编码操作方法 ICD 10的结构 一 ICD 10的内容与编排方法 一 ICD 10第一卷的内容与编排方法1 ICD 10第一卷的内容包括 病案信息学第232 233页 前言致谢世界卫生组织国际分类家族合作中心国际疾病分类第十次国际修订会议报告三位数类目表内容类目表和四位数亚目 ICD 10由三卷组成 第一卷为类目表 第二卷为指导手册 第三卷为字母顺序索引 2 ICD 10第一卷内容的排列我们经常使用的内容类目表和四位数亚目 肿瘤形态学的编码 他们的排列首先是按照英文字母的顺序 然后是按数字的大小顺序排列 新增加的第二十二章的编码是U00 U99排在了最后 3 特殊组合章 病案信息学第233页 ICD 10采用的是以病因为主的多轴心的分类方法 因其重点强调的是病因 对不能按病因分类或病因不明确的疾病则按其它因素作为分类轴心 按不同的轴心组成特殊组合章 除按解剖系统分类的各章外 余者是特殊组合章 特殊组合章有按某一特定阶段 时期 组成的章节 如 第15章妊娠 分娩和产褥期 也有按某种特定的疾病分类 如 第2章肿瘤 甚至还有按症状 体征来分类的 如第18章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可分类于他处者 但主要还是按病因分类的章节 对于特殊组合章 有不同的分类顺序 如下 1 强烈优先分类章 第15章妊娠 分娩和产褥期 孕产妇不管同时伴随有任何其它疾病 只要是向产科求医 就要分类到本章中 必要时 其它章的编码只能作为附加编码 2 一般优先分类章 第1章某些传染病和寄生虫病 第2章肿瘤 第5章精神和行为障碍 第16章起源于围生期的某些情况 第17章先天畸形 变形和染色体异常 第19章损伤 中毒和外因的某些其它后果 上述这些章在分类时 通常优先于其它章 例如 传染病作为疾病的病因时 往往会引起一些临床症状 涉及身体的某个系统 这时分类要么是采用星剑号编码 要么干脆只有第一章的编码 如淋球菌性尿道炎A54 0 3 最后分类章 第18章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归类于他处者 第21章影响健康状态和与保健机构接触的因素 可分类于这两章的症状 体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时 他们的编码只作为附加编码 4 附加编码章 专指第20章疾病和死亡的外因 此章在ICD 9中是补充分类章 在ICD 10中 虽然本章被归纳为主体分类 取消了原有的补充分类章 但由于疾病本身的情况已分类于第19章 因此在统计时要将此章的编码除外 否则损伤和中毒病人将会重复计数 将出现出院病人总数大于实际人数 特殊组合章的分类顺序 第15章 第18章 第21章 第20章 有明确的病因或其他疾病情况时 本章只能作为附加码 本章的编码只能作为附加编码 只要向产科就医就有分类于本章 其他章的情况只能做附加编码 除第15章外 分类时优先于其它章 1 ICD 10第三卷索引的内容与结构 病案信息学第234页 前言索引中容易误读的汉字第一部分索引疾病和损伤性质的字母顺序索引主导词首字汉语拼音音节索引表主导词首字笔画检字表疾病和损伤性质的字母顺序索引正文第二部分索引损伤的外部原因索引 第1455 1553页 主导词首字汉语拼音音节索引表主导词首字笔画检字表损伤的外部原因索引正文第三部分索引药物和化学制剂表索引 第1557 1707页 主导词首字汉语拼音音节索引表主导词首字笔画检字表药物和化学制剂表索引正文尚无中文译名的药物和化学制剂 二 ICD 10第三卷索引的内容 结构与编排方法 2 索引的排列方法总的原则是按汉语拼音 英文字母的顺序排列 首先是主导词的排列 主导词下的修饰词再按不同的层次排列 例如 主导词的排列肺炎 feiyan 坏死 huaisi 结核病 jiehebing 心肌炎 xinjiyan 主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系 病案信息学第234 235页 在一个主导词下可包含若干个修饰词 根据他们与主导词的关系逐层排列 这种分层是以 为标准 第一横道修饰主导词 第二横道修饰第一横道的内容 第三横道修饰第二横道的内容 相邻的横道内容是从属关系 修饰与被修饰的关系 以此类推 例如 聋 主导词 索引第634页 伴随有蓝巩膜和骨脆症 传导性 单侧 双侧 和感音神经性 混合的 单侧 双侧 低频性 耳毒性 修饰词也有不按汉语拼音 英文字母的顺序排列的特殊修饰词 这些修饰词在同级 同层次 的排列中优先于其他汉字的排列 如 数字顺序 1 2 3 I II III 一 二 三 希腊字母顺序 符号顺序 短线 逗号 隔音号 半圆号 表明程度的顺序 轻 中 重度 低 中 高 早期 中期 晚期 急性 亚急性 慢性 完全性 不完全性等 例如 脱垂 见索引第1095页 子宫 一度 二度 三度 不完全性 完全性 产后 陈旧性 妊娠影响到胎儿或新生儿 先天性 在妊娠或分娩中 二 ICD 10的专用术语 符号与略语 一 术语 病案信息学第235 240页 1 类目表 指三位数编码表 位于ICD 10卷一第21 85页 2 内容类目表 指四位数编码表 位于ICD 10卷一第89 918页 3 类目 指三位数编码 包括一个字母和两位数字 例如 A01伤寒和副伤寒 4 亚目 指四位数编码 包括一个字母和三位数字及一个小数点 例如 A01 0伤寒 有的亚目为若干个三位数类目的共用亚目 此时无论在第一卷或第三卷中 都会列出一个亚目编码表 以避免重复出现 例如 卷一第216页糖尿病的共用亚目表 5 细目 指五位数编码 包括一个字母 四位数字和一个小数点 如 S02 01顶骨开放性骨折 细目是选择性使用的编码 它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类 其特异性更强 他们只用于第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 第十九章损伤 中毒和外因的某些其他后果 第二十章疾病和死亡的外因中 其中第十九章中表示骨折开放性或闭合性的细目不是选择性编码 而是要求必须编码 6 残余类目 剩余类目 指亚目标题中含有 其他 和 未特指 者 是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目中的疾病 例如Q18 2其他的鳃裂畸形 大多数残余类目的编码表现在该类目的 8和 9 7 双重分类 星剑号分类系统 指星号和剑号编码 剑号表示疾病的原因 星号表示疾病的临床表现 例如 结核性乳突炎A18 0 H75 0 ICD 10全书共有83个星剑号编码 在卷一中以三种形式出现 1 剑号或星号出现在类目或亚目标题上 说明整个类目或亚目都适用于双重分类 例如 A17 神经系统的结核病A17 0 结核性脑膜炎 G01 脑 脊 膜结核结核性柔脑膜炎 2 类目标题没有剑号或星号 但其中含有个别适用于星剑号编码的亚目 说明仅该亚目适用于双重分类 例如 A39脑膜炎球菌感染A39 0 脑膜炎球菌性脑膜炎 G01 A39 1 沃 费综合征 E35 1 A39 2急性脑膜炎球菌血症A39 3慢性脑膜炎球菌血症A39 4未特指的脑膜炎球菌血症A39 5 脑膜炎球菌性心脏病脑膜炎球菌性 心炎NOS I52 0 心内膜炎 I39 8 心肌炎 I41 0 3 亚目标题中有的同时出现了星剑号 有的则没有 当亚目标题同时提供了星剑号 其亚目标题中所含内容均要采用该星剑号编码 例如 A18 7 肾上腺结核病 E35 1 艾迪生病 结核性 索引第524页 当亚目标题只有剑号或星号时 其所属内容可有不同的星号或剑号编码 例如 A39 5 脑膜炎球菌性心脏病有的亚目标题无星剑号 但其所属内容却含有星剑号编码 例如 A50 4晚期先天性神经性梅毒脑炎 G05 0 索引第712页 脑膜炎 G01 索引第710页 8 主要编码 指对主要疾病的编码 通常是病人住院的原因 当一个住院病人存在多个疾病时 要按有关规则进行选择 参见主要情况选择规则 例如 急性胆囊炎K81 0 主 高血压 9 附加编码 又称次要编码 指除主要编码以外的其他任何编码 包括损伤 中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码 例1 股骨胫骨折S72 0 主 在不平的道路上绊倒W01 4 附 例2 乳腺癌C50 9 主 M8140 3 附 10 合并编码 当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时 这个编码就被称之为合并编码 例如 肾衰竭N19高血压性肾病I12 9 11 多数编码 用一个以上的编码来说明诊断报告中的所有成分时 称之为多数编码 12 形态学编码 是说明肿瘤的组织来源和动态的编码 用字母M加五位数字表示 I12 0 二 符号与缩略语 略语 1 NOS nototherwisespecified 其他方面未特指 NOS出现在第一卷 NOS的出现提示编码人员应根据分类轴心确定编码 当疾病诊断缺少某一具体情况的描述时 通常指缺少解剖部位 病因 临床表现 疾病性质 分期 年龄 急慢性 等方面进一步的描述时 被分类到出现NOS的编码中 通常表现为三种情况 如 2 解剖部位未特指 例如 I21 3透壁性心肌梗死NOSI21 4非透壁性心肌梗死NOS3 临床表现未特指 例如 A53 9后天性梅毒NOSB52 9三日虐NOS以上例子说明 只有在明确了分类轴心后 才能正确使用含有NOS的编码 1 病因未特指 例如 M54 1臂神经根炎NOS 2 NEC notelsewhereclassified 不可归类在它处者 它即出现在第一卷 也出现在第三卷 在第一卷出现的形式是以全称 不可归类在它处者 出现 但在有的亚目标题下也会以缩略语的形式出现 例如B17 8 K73 2等 在第三卷的出现都是以缩略语的形式 NEC的含义是如果能够分类到其他编码 则不要采用含有NEC的编码 NEC出现也是提示分类资料不完整 需要在病案中查找以补充不完整的部分 例如 索引中 脊柱后凸 佝偻病的晚期效应E64 3 M49 8 继发性NECM40 1 结核性A18 0 M49 0 梅毒性 先天性A50 5 M49 3 缩略语NEC和NOS的比较 二 符号 1 方括号 方括号出现在第一卷 其中的内容为同义词 代用词 注释短语或指示短语 例如 卒中 中风 表示 同义词或代用词葡萄胎 水泡状胎块 表示 注释短语自然流产 见以上亚目 表示 指示短语 2 圆括号 圆括号中的词为辅助性的修饰词 它的出现通常不影响编码 具有假定分类的作用 但是当诊断术语中的修饰成份与圆括号中的内容相反时 就不能分类于含有圆括号的编码 例如 诊断为 先天性槌状指索引中 槌状指 后天性 NECM20 0 3 大括号 只出现在第一卷中 表明括号左右两边术语的关系 一般都是一条与多条之间的关系 目的是减少重复 例如 H83 2迷路机能障碍过敏机能减退迷路的机能丧失 4 冒号 表示术语内容不完整 需要与冒号下的修饰词结合起来理解才是一个完整的诊断名称 例如 I78 1非瘤性痣不包括 痣 NOS D22 蓝色 D22 焰色 Q82 5 疣状 Q82 5 5 井号 与菱形 只用于第三卷索引的肿瘤表中 该符号的出现对编码具有指导意义 具体意义在肿瘤一章中讲解 三 基本编码原则 一 编码级别 病案管理学第244 245页 编码中如果有亚目者 必须编码到亚目 而不能只编码到三位数的类目 ICD 10中只有少数的编码无亚目 少数有细目 在临床编目中 为满足医院的医疗 研究 教学 管理及医疗付款等方面的需求 我国医院多采用六位数的编码 医疗统计除外 对于不包括手册中的疾病 各医院可以采用临时六位数编码 但要与卫生部发出疾病编码数据库一致 例如 支气管扩张症J47该疾病只有类目的编码 又如 高血压性心脏病I11在此编码下有亚目的详细分类 因此应编码于亚目的水平 二 慢性病急性发作 病案管理学第244 245页 1 慢性病急性发作一般原则上要按急性病编码 例如 慢性阑尾炎急性发作K35 9按急性阑尾炎编码 为区别于单纯的急性阑尾炎可采用附加编码的形式加以表示 主要编码K35 9附加编码K36 2 某些慢性病急性发作 在治疗上无特异性的 仍要按慢性病编码和统计 例如 慢性肾炎急性发作N03 9 未特指的慢性肾炎 3 在索引中少数慢性疾病的急性发作有特别说明 要按说明的指示编码 例如 慢性阻塞性肺病急性加重J44 1 见索引第111页 这是一个专为其设定的编码 否则要按慢性病编码 三 可疑诊断 怀疑诊断 在病人出院后对疾病仍不能做出肯定诊断时 有两种处理方式 1 只有一个可疑诊断 要假定为真实疾病的存在进行编码 例如 可疑肝炎按肝炎编码和统计 同时也要按肝炎报传染病卡 肺肿瘤不除外按肿瘤编码和统计 报肿瘤疾病卡 计算机录入编码 应有一个怀疑标识 以区别于肯定诊断 便于实际疾病资料的检索 2 若某一个症状或体征后 有一个或多个怀疑诊断时 只对这一症状或体征进行编码 可疑诊断可视情况给于编码或不予编码 例如 厌食肝炎 精神性厌食 只需对厌食编码 可疑性的诊断可不予编码 或者为了需要对可疑诊断编码但要加识别标记 以视为是可疑诊断 四 晚期效应 后遗症 的分类 1 晚期效应 后遗症 的定义 是指疾病本身已经不存在 但还残存着某些影响身体情况的症状 体征 医师诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病 如 非活动性肺结核 某些疾病或损伤在发病一年以后的残留表现 如 脑炎后智力低下 这样的定义在ICD 10每个后遗症的类目中都有说明 2 编码范围 不是所有的疾病都可以有后遗症的 晚期效应 后遗症 的类目有 B90 B94传染病和寄生虫病的后遗症E64 营养不良和其它营养缺乏的后遗症E68营养过度后遗症G09中枢神经系统炎性疾病的后遗症I69 脑血管病后遗症O97由于直接产科原因后遗症的死亡 这是死因编码 T90 T98损伤 中毒和外因的其它后果的后遗症Y85 Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡 外因编码 3 晚期效应的编码原则 在医院的疾病分类中 有如下的规定 1 当后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因时 编码就不强调那个不复存在的情况 而要优先编码后遗症的表现 如 脑梗塞后语言困难 要以语言困难为主要编码R47 0 脑梗塞后遗症可以作为附加编码I69 3 此例发病时间不是问题 因为已明确知道语言困难是脑梗塞所致 2 当后遗症的表现没有指出 又不能获得进一步的说明时 后遗症可以作为主要编码 如 脊髓灰质炎的后遗症的编码是B91 因为是唯一编码 也就是主要编码 一 编码程序的组成1 分析病案以决定那些诊断应当编码 2 确定正确编码 四 疾病编码的操作程序 病案信息学第243页 二 编码人员对病案的分析1 最低限度应当分析的部分 1 首页 2 出院摘要 3 手术报告 4 任何被切除组织的病理组织学报告 二 编码人员对病案的分析2 其它也应分析的部分 1 病理学报告例如鉴别细菌或病毒引起的感染 2 X线报告 其它相关的检查报告 3 病程记录 4 既往住院情况等 三 编码的详细程度无论是医院住院病人疾病分类统计报表或是单病种管理报表都是采用单一编码 不管病人存在多少疾病情况都只采用一个疾病编码作为统计编码 除了这一类医院统计报告外 为了其它目的使用疾病分类的情况一般都是采用多编码方法 即一切影响病人治疗的疾病都给予编码 无论是并发症或是伴随疾病 但要根据医院的性质 规模以及编码人员的数量来制定政策 一般要求 负有医 研 教任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响病人医疗的情况进行编码 至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称 除非病人没有存在那幺复杂的疾病情况 二级及二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称 对于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码 要结合医院的任务和要求进行 ICD 10的编码操作方法 疾病编码的查找方法 病案信息学第240 241页 疾病分类编码的查找方法分为三个步骤 一 确定主导词 二 根据主导词在第三卷索引中查找编码 三 在第一卷中核对编码 一 主导词的选择 一 主导词的概念主导词指第三卷索引中的黑体字 是查找编码时首先需要确定的术语 它的确定是编码操作环节中最重要的一步 是查找编码的关键 二 影响正确选择主导词的因素1 译文的影响2 编码人员业务水平对选择主导词的影响 1 编码人员所具备的医学知识 2 编码人员对ICD 10分类方法的了解 诊断名词与症状名词的区别诊断名词症状名词是某正疾病的名称是某些疾病的症状 征象只为一种疾病的固定称呼可为多种疾病所共有是作为正确治疗的依据不能作为正确治疗的依据其包含症状名词的内容不能作为疾病名称使用 诊断名词与症状名词的区别 3 编码人员对ICD 10索引编排方法的了解在确定主导词后 要舍去诊断中与编码无关的修饰词 这些词被称为查找编码的无效成分 4 编码人员变更主导词的能力在对疾病认识的基础上 根据诊断中的术语选择其近义词变换主导词 例如 主导词可以由 增生 变换为 骨关节病 或 变性 颈椎骨质增生 属于骨性关节炎 病 是一种关节的退行性病变 三 主导词查找编码的途径索引中有很多地方采用交叉检索的方式 便于采用不同的主导词获得相同的编码 也就是说一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径 例如 结核性阑尾炎可查 结核病 结核性 阑尾炎A18 3 k93 0 也可查 阑尾炎 结核性A18 3 k93 0 1 疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任 常常被置于诊断术语的尾部 例如 日光性皮炎慢性会厌炎胆囊扩张子宫直肠瘘2 疾病的病因常常可以作为主导词 但细菌 病毒不能作为主导词 而是要以临床表现作为主导词 例如 结核性脑膜炎梅毒性心肌炎风湿性心脏病细菌性肺炎病毒性肝炎 四 选择主导词的方法 3 以人名 地名命名的疾病 综合征 可以直接查找 译文以该国发音为准进行汉字翻译 例如 克山病阿尔卑斯山病马方综合征里特病 5 综合征 可以作为主导词 但其下的修饰词不含有人名和地名 例如 成人呼吸窘迫综合征胫前综合征胸出口综合征 4 寄生虫病可以查 侵染 6 以 病 结尾的诊断 首先要按全名称查 并去除明显的修饰词 如果查不到可以将 病 作为主导词 例如 角化病滑膜病结肠病甲状旁腺病周围神经病 周围是明显的修饰词 7 损伤如果指出了类型 就以损伤的类型作为主导词 如果是开放性的损伤 要以伤口为主导词 如果没有指出损伤的类型 要以损伤为主导词 9 疾病名称中的形容词 名词可以作为主导词 例如 房间隔未闭病毒性肠炎 8 解剖部位一般都不能做主导词 但是当部位这个词作为被修饰词时 可以作为主导词 例如 鸡胸马蹄形肾内翻髋游走性睾丸 二 索引中主导词的特点第一部分索引 自11页始 疾病和损伤性质索引 主导词的主要特点大多是由医学术语或名词及形容词担任 第二部分索引 自1455页始 损伤的外部原因索引 主导词多采用非医学术语的词汇 如 打击 碰撞 意外事故 加害 燃烧 自杀等等 例如 猫咬伤床铺着火至烧伤被蜂拥的人群踩踏致伤房屋倒塌致压伤第三部分索引 自1557页始 药物和化学制剂表索引 主导词由药物和化学物质名称担任 例如 青霉素过敏一氧化碳中毒乐果中毒 三 编码的查找方法 一 编码查找步骤 1 确定主导词例如 先天性肺动静脉瘘十二指肠憩室合并穿孔2 在索引中查找编码例如 先天性肺动静脉瘘查 瘘 动静脉 肺 先天性Q25 73 核对第一卷确定编码 核对的意义 又如 创伤性椎间盘移位M51 2悬雍垂肥大K13 7 1 主导词的查找 1 首字笔画查找法 2 首字拼音查找法 3 书眉拼音查找法 二 索引查找编码的方法 病案信息学第241 242页 2 编码的查找一定要做到在各级修饰词下找到该诊断所表达的全部信息 3 索引中的指示词及其对编码人员的指导意义 1 指示词 见 其后往往跟有另一主导词 表示要按其提供的主导词重新查找 例如 不生育 见不孕症 2 指示词 见情况 表示主导词选择错误 必须重新考虑 另行选择 例如 踝骨骨折查 踝的 见情况 3 指示词 另见 有两种情况 另见 后跟着一主导词 如果在该主导词下没有所需的修饰词时 需要根据提供的主导词重新查找 另见 后跟着 情况 如果在该主导词下没有所需的修饰词时 表明主导词选择不合适 需要重新确定主导词 见 与 另见 见情况 与 另见情况 的区别 见 与 另见 在索引中出现时 其后都提供有主导词 但遇到 另见 的指示词 并不一定要重新查找 应先在该主导词下查找是否有所需要的修饰成分 见情况 与 另见情况 在索引中出现时 其后面都没有提供主导词 所不同的是 见情况 表示主导词选择错误 必须重新选择主导词 另见情况 表示编码人员对主导词的选择并不一定是错误的 要先在该主导词下查找是否有所需要的修饰词 再确定是否要重新确定主导词 卷一中的注释词 注释短语及对编码人员的指导意义如下 1 卷一中的注释词及注释短语卷一中的注释词有 包括 不包括 注 等 注释短语有 方括号中的 见第四位数亚目 编码下的 需要时使用附加编码 的注释短语等 2 注释词 注释短语的位置及作用注释词可以出现在章 节 类目标题下 也可出现在亚目中 注释短语只出现在节 类目及亚目之中 他们出现的位置决定作用的范围 三 在卷一中核对编码的重要性 1 注释词 包括 具有提示编码位置的意义 可根据提示确定编码的位置 2 注释词 不包括 具有必须参照执行的意义 3 注 及某些文字说明 具有参见及参考使用的意义 4 注释短语 帮助编码人员保证编码的完整性和全面性 注释词是核对编码正确与否的依据之一 有时从卷三中查到的编码要按注释词的指示进行编码的修正 3 注释词及注释短语对编码人员的指导意义 例如 创伤性椎间盘移位主导词 移位 索引第1258页 椎间盘NECM51 2 由于重大创伤 见脱位脊椎 体会索引中的指示词及一卷中的不包括的作用 核对 第一卷M51 2无注释词继续核对 其他背部病 M50 M54 不包括 近期损伤 按照索引中的指示词重新查找 主导词 脱位 脊椎T09 2 索引第1099页 核对 第一卷T09 2 确定编码 1 国际疾病分类的轴心是什么 2 ICD 10的卷一中 不包括 的指示词对编码人员具有什么意义 3 什么是双重分类 统计时使用哪个编码 4 NOS的中文全称是什么 NOS的含义如何确定 5 NES的中文全称是什么 查找编码遇到NEC时如何处理编码 6 什么是残余类目 ICD 10基础知识 讨论 7 什么是强烈优先分类章 8 索引中的 见情况 说明什么 见 与 另见 见情况 与 另见情况 的区别 9 可疑诊断的编码规则 10 ICD中的类目或亚目中为什么会出现空号 可否利用 11 什么是扩展编码 如何给予扩展编码 12 解剖部位在什么情况下都可做主导词 13 细目是否全部为选择性使用 ICD 10基础知识 讨论 ICD 10中各章疾病分类的要点 第一章某些传染病和寄生虫病 A00 B99 本章是典型的特殊组合章 它首先强调的不是疾病的发生部位而是疾病的病因 一 本章的包括与不包括 1 本章包括 传染性 和 可传播性疾病 传染性 指病原体从有病的生物体侵入到别的生物体内 传播性 指病原体通过各种途径使生物体受到感染 2 不包括其中不可分类于本章的情况有 1 传染病的病原携带者或可疑病原携带者 2 某些局部感染 3 并发于妊娠和产褥期的传染病和寄生虫病 除外产科破伤风和HIV 4 特发于围生期的传染病和寄生虫病 除外新生儿期破伤风 先天性梅毒 围生期淋球菌感染和围生期HIV 5 流行性感冒和其他急性呼吸道感染 除另有说明者外 没有指明传染病或寄生虫病是慢性者 将按活动性或急性的情况进行分类 如 肺结核 就要按活动性肺结核编码 肠炎 就要按急性肠炎编码 二 编码规则 但恰当的分类 仍需注意阅读病案 只有了解真实的情况才能准确的编码 三 有关分类的说明 一 关于腹泻和胃肠炎的分类ICD 10第一版这个类目的标题是 推测为传染性病因在腹泻和胃肠炎 1 A00 A08用于分类由细菌 原虫性 病毒性和其他特指的传染性病原体所引起的腹泻和胃肠炎 2 A09用于分类除外A00 A08其他传染性和未特指病因的腹泻和胃肠炎 3 非传染性病因的腹泻和胃肠炎归类于K52 9 4 新生儿腹泻编码为P78 3 其它别名 新生儿流行性腹泻新生儿腹泻新生儿感染性流行性腹泻 二 新生儿感染性腹泻的编码 新生儿腹泻的分类应区分感染性和非感染性 注意使用分类规则和明确假定分类对编码的影响 新生儿腹泻有二种可能编码的情况 新生儿非感染性泻P78 3 新生儿某种病原体的感染性腹泻A00 B99 1 其中A15 A16的分类轴心是实验室对结核杆菌检查的证实情况 其它类目不强调实验室证实情况 A15呼吸道结核病 经细菌学和组织学证实A16呼吸道结核病 未经细菌学和组织学证实 三 结核病A15 A19的分类 2 粟粒性结核的分类轴心是急性和慢性 亚急性 其索引如下 结核病 粟粒性A19 9 急性A19 2 多部位A19 1 特指单一的部位A19 0 慢性A19 8 特指的NECA19 8如果诊断为粟粒性肺结核 没有急慢性的修饰词就编码于A19 9 但利用编码原则 没有指出传染病的急慢性情况 应按急性编码于A19 0 由于两者都可称猝发疹 如果由此查编码 可能会出错 再者 猝发疹也不能作为主导词 第六病可以直接查找到 第四病只能以 疹病 急诊 病毒性 特指类型NECB08 8 四 关于幼儿急疹 病案信息学第247页 幼儿急疹 第六病 猝发疹 exathemasubitusB08 2儿童轻型发热病 第四病 猝发疹 杜克疹热病Dukes diseaseB08 8 五 关于新生儿破伤风A33和产科破伤风A34的分类 妊娠 分娩和产褥期的疾病 第15章 围生期疾病 第16章 是极为独立的 通常涉及到这两章的疾病时要比其它章的疾病优先分类 在ICD 10中仍然如此 新生儿破伤风A33和产科破伤风A34的分类是个例外 他们被分类于本章中 幼儿急疹是婴幼儿的一种急性短程病 可能是病毒所致 患儿高热3 4天后体温骤降至正常 在退热前 退热时和退热后不久 躯干出现斑丘疹 并波及身体其它区域 因在疹病中是第六个被报道 因此又被称为第六病 第四病特征是全身鲜红的玫瑰丘疹 六 关于细菌 病毒和其它传染性病原体B95 B97的分类 1 严格规定B95 B97不能作为主要编码 只能作为附加编码 由于B95 B97不能作为主要编码 因此疾病诊断必须注明部位 否则只能按感染编码于B99 再加一个B95 B97编码作为附加编码 例如 急性鼻窦炎 流感嗜血杆菌引起 此时要以急性鼻窦炎编码于J01 9 流感嗜血杆菌编码于B96 3 而且要以前者为主要编码 后者用于说明感染的病原体2 在计算机程序中应设置审查逻辑的部分 使之不能作为主要编码 七 关于人类免疫缺陷病毒 HIV 病B20 B24的分类 1 分类范围HIV病的病人是免疫系统受损害 因此并发症常常不是单一的 这一节的编码就是为了分类HIV病的并发症 但不包括感染HIV病毒无症状者 Z21 2 编码规则 1 使用B20 B24的编码 一般不要将HIV病所引起的并发症与HIV病分别编码 如果医院为了科研的需要 可再编一个说明并发症的编码作为附加编码 如 HIV感染伴卡波西肉瘤B21 0 为科研需要可编码C46 9 卡波西肉瘤 作为附加编码 2 当存在于可分类到B20 B22中某一个类目中两个或两个亚目以上的情况时 应编码到该类目的 7中 如 HIV病伴弓形体病B20 8和隐球菌病B20 5 需要时HIV病伴弓形体病B20 8 HIV病造成的其它传染病和寄生虫病 和隐球菌病B20 5 HIV病造成的其它真菌病 均可作为附加编码 B20 7作为主要编码 B20 7 4 当HIV疾病发生之前已存在某种疾病时 这个疾病不要当作HIV病的并发症来编码 而要按一般疾病编码的方法进行编码 且这个疾病的编码要作为附加编码 例如 某病人在查出HIV阳性之前多年来都进行肺结核的治疗 此次住院除治疗肺结核外 还治疗由HIV病引起的伯基特淋巴瘤 他的疾病编码应是B21 1和A16 2 3 当存在于B20 B22中两个或两个以上类目的情况时 要分类到B22 7 下列两种情况如果需要时 可采用B20 B24中的编码作为附加编码以详细说明所列情况 如 HIV感染伴卡波西肉瘤B21 0HIV病伴弓形体病B20 8 B22 7 第一章某些传染病和寄生虫病 A00 B99 讨论 1 传染病的编码规则 2 结核病的分类轴心 发生了什么改变 3 后遗症的编码应如何处理 4 对腹泻和胃肠炎的分类首先应明确什么 5 艾滋病的编码规则 第一章某些传染病和寄生虫病 A00 B99 编码操作练习 1 脊髓灰质炎后遗症2 毁形性鼻咽炎3 病毒性颅神经炎4 梅毒性马鞍鼻5 鼠伤寒沙门氏菌肠炎6 滤泡性结膜炎7 结核性肺炎 显微镜下痰内见结核杆菌8 血行播散型肺结核9 进行性恶性多发性浆膜炎 B91 A66 5 J99 8 部位不具体 A50 5 A02 0 A71 1 A15 0 A19 0 A19 1 第二章肿瘤 C00 D48 病案信息学第248 254页 一 肿瘤的命名 肿瘤的命名主要是根据肿瘤的来源 一 良性肿瘤的命名 细胞或组织名称 瘤 例如 上皮细胞瘤 鳞状细胞瘤 平滑肌瘤 血管瘤 二 恶性肿瘤的命名 1 癌 恶性肿瘤如果发生在来源于内 外胚层的组织 命名就采用 2 肉瘤 来源于间胚层的恶性肿瘤称为肉瘤 命名采用 细胞名称 癌 例如 鳞状细胞癌 腺癌 嫌色细胞癌 组织名称 肉瘤 例如 血管肉瘤 淋巴肉瘤 脂肪肉瘤等等 三 其它肿瘤的命名 上述为一般肿瘤的命名方法 但并不完全如此 有的称之为 瘤 的并不是肿瘤 如 动脉瘤 胆脂瘤等 有的称之为 瘤 的肿瘤也不是良性的 如 淋巴瘤 浆细胞骨髓瘤都是恶性的肿瘤 有的没有 瘤 癌 肉瘤 字样的反而是肿瘤 如 真性红细胞增多症 顽固性贫血都是交界恶性的肿瘤 良性肿瘤 瘤细胞不以浸润性方式生长 生长速度缓慢 肿瘤表面有完整的包膜 瘤细胞不发生转移 恶性肿瘤 瘤细胞在不同程度上类似原发组织的不成熟的幼稚阶段 不完全具备或根本不具备正常细胞的功能 代谢类型及解剖特点 瘤细胞的生长方式是浸润性的且生长速度较快 并可以通过淋巴 血液即浆膜腔发生转移 二 肿瘤临床的分类法 1 按肿瘤的生长特性和对人体的危害程度的不同 分为良性与恶性两大类 肿瘤综合分类法列表1 2 按不同的组织来源分为 肿瘤综合分类法列表2 三 肿瘤的有关术语 1 原发癌 是指起源部位的癌 癌细胞可向基底膜及周围组织浸润 其细胞可以转移 动态编码为 3 2 原位癌 局限于起源的表浅部位 细胞没有基底膜的浸润 但有恶性改变 动态编码为 2 3 性质未特指 性质未肯定 是指肿物未做病理检查 仅是临床诊断为 肿瘤 例如 腹腔肿瘤M8000 1 4 动态未定 行为未定或交界恶性 通过病理组织学的检查 肿瘤处于良恶性之间 即瘤细胞的良恶性转化方向不明确 5 癌瘤 是除淋巴和血液以外的恶性肿瘤的总称 英文可译为cancer 编码M8000 3 它包括上皮细胞癌carcinoma 通常称之为 癌 编码M8010 3 和肉瘤sarcoma 编码M8800 3 6 肿瘤功能活性 是指肿瘤具有影响内分泌功能的能力 需要采用第四章内分泌 营养和代谢疾病的编码附加说明 例如 垂体嗜碱性腺瘤伴库欣综合征部位编码是D35 2 形态学编码是M8300 0 功能活性编码是E24 2 四 肿瘤的分类方法 一 肿瘤的分类轴心 是肿瘤的动态和部位 按肿瘤的动态分组为 C00 C75描述为或假定为原发性的特指部位恶性肿瘤 不包括淋巴 造血和相关组织的恶性肿瘤 C76 C80不明确的 继发的和未特指部位的恶性肿瘤 C81 C96被描述或假定为淋巴 造血和相关组织原发性的恶性肿瘤 C97独立的多个部位的 原发 恶性肿瘤D00 D09原位肿瘤D10 D36良性肿瘤D37 D48动态未定或动态未知的肿瘤 二 肿瘤的分类规则 1 肿瘤继发性未明确编码的处理 如果诊断没有指明是继发性的肿瘤 索引中也没有其它说明 如部位编码标有菱形号者 则肿瘤编码按原发性处理 2 肿瘤的交搭跨越 是指原发部位不明确的肿瘤 如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位称为交搭跨越 根据涉及的不同部位编码规则如下 1 类目相同的肿瘤 即其编码的类目相同 此时应编码于该类目的 8中 除非索引中另有特指 如 食管和胃癌C16 0 索引中特指 即其编码的类目不相同 此时编码应按其所归属的系统分类 如下 2 类目不相同的肿瘤 C02 8舌交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C01 C02 4亚目编码者 C08 8大唾液腺交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C07 C08 1亚目编码者 C14 8唇 口腔和咽交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C00 C14 2亚目编码者 C21 8直肠 肛门和肛管交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C20 C21 2亚目编码者 C24 8胆道交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C22 0 C24 1亚目编码者 C26 8消化系统交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C15 C26 1亚目编码者 C39 8呼吸和胸腔内器官交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C30 C39 0亚目编码者 C41 8骨和关节软骨交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C40 C41 4亚目编码者 C49 8结缔组织和软组织交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C47 C49 6亚目编码者 C57 8女性生殖器官交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C51 C57 7和C58中亚目编码者 C63 8男性生殖器官交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C60 C63 7亚目编码者 C68 8泌尿器官交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C64 C68 1亚目编码者 C72 8中枢神经系统交搭跨越的损害 具有两个或两个以上C70 C72 5亚目编码者 3 跨越系统的肿瘤 当两个或两个以上的肿瘤发生在不同的系统时 ICD 10无具体的类目 此时将其分类于编码C76 8 3 异位组织的恶性肿瘤 如 异位胰腺恶性肿瘤 按未特指的胰恶性肿瘤分类C25 9 异位胰腺 是指位于其它部位的胰腺组织 常见于十二指肠 胃 空肠 回肠等器官的肌层或粘膜下层处 为淡黄色或淡灰红色的单个圆形或分叶状小结节 少数可引起出血 梗阻等症状 要编码于所提及的部位 五 肿瘤的编码及编码方法 一 肿瘤编码的组成 由部位编码和肿瘤形态学编码两部分组成 肿瘤形态学编码的构成为三部分 表示肿瘤形态学编码的专用代码 M 组织学编码 动态编码例如 M8550 3腺泡细胞癌 专用代码形态学编码动态编码 肿瘤的动态编码的固定意义 卷一第921页 表示如下 0良性 1交界恶性 动态未定 或性质未特指 2原位癌 3恶性 6继发性肿瘤 1 确定查找肿瘤形态学编码的主导词2 在第三卷第一部分索引中查找肿瘤的形态学编码3 在第一卷中核对肿瘤的形态学编码4 在索引肿瘤表中查找肿瘤部位编码5 在第一卷中核对肿瘤的编码 二 肿瘤编码的查找步骤 肿瘤 原发 继发 已知形态 未知形态 形态编码 部位编码 1 确定主导词 如 腺癌 肉瘤 囊腺纤维瘤2 在第三卷索引中查找形态学编码 1 有四种情况可直接在形态学后列出编码2 查索引 肿瘤 部位 按性质 3 查索引 肿瘤 特指组织 如 骨 结缔组织 部位 按性质 形态编码 部位编码 1 瘤M8000 12 癌M8000 3或M8010 3 1 查索引 肿瘤 部位 按性质 2 查索引 肿瘤 特指组织 如 骨 结缔组织 部位 按性质 3 查索引 肿瘤 部位 动态未定或未知栏 肿瘤编码的查找步骤表 肿瘤 原发 继发 已知形态 未知形态 形态编码 部位编码 形态编码 部位编码 采用原形态学编码 动态编码改为 6 1 查索引 肿瘤 部位 继发栏 2 查索引 肿瘤 特指组织 如 骨 结缔组织 部位 继发栏 M8000 6 1 查索引 肿瘤 部位 继发栏 2 查索引 肿瘤 特指组织 如 骨 结缔组织 部位 继发栏 例如 肺腺癌C34 9 索引 1370页 M8140 3 索引第1164页 肿瘤编码的查找步骤表 三 部位编码直接附于M编码之后 四种情况 无法区分部位的肿瘤 如 血液性的肿瘤 淋巴瘤 不区分部位的肿瘤 如脂肪瘤 血管瘤 特殊组织或部位肿瘤 如肝细胞瘤 脑膜瘤 某些未指出部位的肿瘤 如内胚窦瘤 G细胞瘤 例如 1 星形细胞瘤 M9400 3 特指部位 未特指部位C71 9 索引第1198页 2 肝细胞癌 M8170 3 C22 0 索引第32页 或 索引第318页 四 肿瘤部位编码的特殊符号 井号 病案信息学第252页 如果肿瘤的部位标有井号 时 它表明如果肿瘤是鳞状细胞癌或是上皮细胞癌 就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中 如果肿瘤是乳头状瘤 则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤 第三卷索引第1364页 用于肿瘤部位编码的特殊符号井号和菱形号只出现在第三卷索引的肿瘤表中 例如 背部鳞状细胞癌M8070 3部位编码要查 肿瘤 背部NEC C76 7 第1364页 皮肤 第1387页 背部C44 5 恶性一栏下 C44 5 不能选择 背部NEC C76 7 的编码 菱型号 当肿瘤的部位标有菱型号 时 它表明任何类型的癌或腺癌 或者说 肿瘤形态学的编码不在M918 M934之间 也不是M8812 3 即不是骨内性或牙源性的肿瘤 都被认为是从另外一部位转移而来 要编码于C79 5 例如 胫骨腺癌由于腺癌形态学的编码是M8140 3 M8140不在M918 934之间 因此不是原发于骨的肿瘤 部位编码只能编到骨的继发性肿瘤C79 5 而此时腺癌的形态学编码应为M8140 6 即将其动态编码由 3改为 6 M8140 6 C79 5 五 肿瘤以 病 结尾的形态学编码的查找方法 1 当索引中列有以 病 结尾的相同名词时 如 肉瘤病 纤维瘤病 腺瘤病等 可按 瘤病 查找并编码 例如 纤维瘤病M72 9 索引第1161页 腹部M8822 1 见肿瘤 结缔组织 动态未定 腹膜后D48 3 又如 脑膜肉瘤病 索引第923页 查 肉瘤病 脑 脊 膜 M9539 3 见肿瘤 脑脊膜 恶性 2 若索引中没有以 病 结尾的相同名词时 可按名词中无 病 字处理编码 例如 成神经细胞瘤病索引中无该术语的全称 只能以 成神经细胞瘤 查找编码 编码实践 肺腺瘤病 主导词 腺瘤病 索引第1173页 肺 M8250 1 D38 1 恶性 M8250 3 见肿瘤 肺 恶性 D38 1M8250 1 1 复合癌的编码 是对发生在不同部位的不同性质的肿瘤的编码 如 多发性骨髓瘤和前列腺腺癌综合编码为 C97 附加编码 多发性骨髓瘤C90 0前列腺腺癌C61 六 某些肿瘤的编码方法 病案信息学第251 252页 2 原位癌的编码 是指动态编码为 2的恶性肿瘤 但子宫颈发育不良三级 CINIII 会阴发育不良三级 VINIII 和阴道发育不良三级 VAINIII 也按原位癌分类 发育不良I级和II级按身体系统疾病分类 3 脂肪瘤的编码 形态学编码是M8850 0 部位编码是D17 在索引中根据其发生部位的不同有详细的亚目分类 不需要到肿瘤表中去找部位编码 其组织形态学的编码中增加了 多形性脂肪瘤M8854 0 4 囊肿的编码 囊肿一般不是肿瘤 是一种瘤样病变 根据其发生的部位 按解剖系统被分类于特定的部位 例如 脑囊肿G93 0膀胱囊肿N22 8会厌囊肿J38 7 但这不是绝对的 如某些部位的皮样囊肿就属于肿瘤 形态学编码为 M9080 0 一些先天性的囊肿 被分类到先天性疾病中 如 先天性脑囊肿Q04 6 鳃裂 瘘 囊肿 Q18 0 编码的查找方法 囊肿的主导词下所列的修饰词 部位 是有限的 当查不到所需的部位时 可以 病 为主导词查找 5 息肉的编码 一般不是肿瘤 属瘤样病变 在 ICD 9中将发生于膀胱 胃 结肠部位的息肉归类于肿瘤 但澳大利亚提出结肠息肉与胃息肉不是肿瘤 应归于消化系统疾病 分别编码为K63 5 K31 7 已得到世界卫生组织的同意 膀胱息肉仍属于肿瘤 如果诊断中特别标明是恶性或腺瘤性 腺癌性类型的息肉属于肿瘤 例如 腺瘤性肠息肉 病 编码为 D12 6M8220 0 编码的查找方法 当以 息肉 为主导词查不到时 可以 病 为主导词查找 6 继发性肿瘤的编码 其M编码的组织学类型的编码不变 但要将动态编码改为 6 部位编码要到肿瘤表中继发性栏内查找 例如 肝癌术后脑转移肝癌 M8170 3 C22 0 索引第318页 脑转移癌C79 3M8170 6 7 具有两个定性形容词的肿瘤的编码 在肿瘤诊断术语中一个形态学诊断包含着具有不同编码的定性形容词 如果没有一个能同时说明两个性质的编码 则采用较大的编码 因为其更具有特异性 例如 移行性细胞表皮样癌分别可以查到 移行细胞癌NOSM8120 3表皮样癌NOSM8070 3 M8120 3 8 恶性变的编码 1 良性肿瘤的恶性变 例 卵巢布伦纳瘤编码为D27M9000 0 当其发生恶性变时 部位编码为C56 形态学编码为M9000 3 恶性变也称癌变 2 非肿瘤的恶性变 肿瘤形态学编码采用M8000 3 如 胃溃疡编