医技各种申请单报告单书写的要求与规范.doc

常用检查申请单、报告单书写要求第一节 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。（4）申请项目，可用“”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2报告单（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。（2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。（3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。（5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部临床输血技术规范执行。3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.51cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。第二节 检验申请单、报告单1检验申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。（2）紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明采样时间及采样者。（3）申请项目，可用“”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2检验报告单（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、Beckman-Coult三分类血细胞计数仪、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、Taqman荧光定量法等。（3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。（5）同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。（6）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。（7）检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果。（8）检验报告单须经核对无误后方可发出；电脑打印报告单时，审核人应签全名或盖印章。第三节 放射摄片及放射透视检查申请单、报告单1申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。3申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。4检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。5报告内容（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。（2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。6生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。7报告单一式两份，正页归入病案或交患者，副页纳入片袋归档保存。透视报告可写在透视单或门诊病历上。第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。5.报告单内容：（1）CT检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出CT诊断意见或建议。（2）MRI扫描平面及所选用的脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同TE时的特征；MRI诊断和建议。（3）DSA造影方法，插管途径和方法，导管各类型号，导管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影剂及所用的药物名称、浓度、数量、注射速度、术中反应及主要处理，检查所见及分析，DSA诊断和建议。6.住院患者报告单一式三份，正页归入病历，副页两份（一份纳入复制片袋交患者，一份归入片袋归档保存）。第五节 常用的电生理检查申请单、报告单（一） 心电图检查申请单、报告单1申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。3急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。4申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。5检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。6报告内容应包括心律、心率、PR 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。7心电图报告诊断要考虑四个注意点：（1）诊断时至少要考虑以下四个问题：心律问题；传导问题；房室肥大问题；心肌方面的问题。（2）看诊断是否与临床有明显不符合的地方，并提出适当的解释。（3）分析中有时可有两种或两种以上的解释，原则上能用一种道理解释的不要设想过多的可能性，应首先考虑常见的、多见的疾病。（4）应从临床角度出发，诊断要顾及病人的治疗和安全。8心电图报告诊断应包括五个要素：（1）心律的类别。（2）心电图是否正常。此项可分四类：正常心电图；大致正常心电图；可疑心电图；不正常心电图。（3）符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。（4）结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物（如洋地黄等）及电解质紊乱（如低钾、高钾等）对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。（5）追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。9检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。10报告单与图纸归入病历或交患者。（二） （脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图）检查申请单、报告单1脑电生理检查的医师必须掌握脑电生理检查的适应证与禁忌证。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。3申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。4报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。5报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页和图纸登记归档。第六节 超声检查申请单、报告单1超声检查申请医师必须了解超声检查临床应用范围与限度。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。3急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样，需到病房检查者请在申请单上注明。4申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。5报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚。6内容：（1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见作出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。（2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。（3）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。（4）血管超声：主要报告血管走向、结构，腔内有无异常回声，外加压力是否闭合，彩色显像及频谱情况等。（5）脑彩色多普勒血流显像（transcranical color Doppler flow imaging; TCD）：根据所显示的血流频谱的速度、峰值、流向、形态、收缩与舒张期血流速度比值以及多普勒声频性质等进行描述。7检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。8报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记存档第七节 内腔镜检查申请单、报告单1申请内腔镜检查的医师必须了解常见内腔镜临床检查适应证及禁忌证。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。3急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字样。4申请单应简明书写病历摘要，有关实验室检查、影像检查结果和既往内镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。5报告单必须逐项正确填写，一般项目（姓名、年龄、性别）、住院号或检查号及检查日期。6报告内容：（1）胃镜：应包括病变部位、大小、深浅、形态、性质、分泌物、异物名称、数量和部位、活检组织块数、涂片张数，治疗方法及麻醉方法等。（2）结肠镜：应描述病变部位、粘膜色泽、光滑度、有无溃疡、糜烂、出血及血管纹理，管腔大小，有无狭窄、憩室或肿块等。（3）支气管镜：应描述支气管内病变部位、大小；出血部位，活检部位，有无异物、结石以及可注入生理盐水进行灌洗和注入抗生素治疗等情况。（4）胆道镜：应描述胆管内有无结石、血块、气泡及肿块，胆管有无狭窄及扩张等。（5）腹腔镜：应描述腹内有无肿块，病变部位，大小、形态；有无出血、有无粘连及所在部位等。（6）膀胱镜：应描述膀胱内有无结石、血块及肿块，有无异物，有无憩室等。（7）阴道镜：应描述宫颈有无糜烂、出血，有无隆起性病变，部位、形态、大小及范围等。7检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。8报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记存档。第八节 核素扫描检查申请单、报告单1放射性核素（同位素）扫描检查申请单由经治医师逐项填写清楚，重点写出与放射性扫描核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查及其检验结果，并写明放射性核素扫描部位、检查目的与特殊要求。2凡作甲状腺摄131I功能测定者，应注意患者近期是否服用过含碘药或食物（注意种类及服用日期），以免影响检查结果。3非常规项目的核素检查，应事先与检查室医师联系，以确定能否进行检查。4检查室工作人员接到申请单后，根据检查项目及要求，进行预约登记，确定检查日期，并告知注意事项。5检查者在检查前均应认真阅读病史，明确检查项目，并向受检者说明注意事项及检查中的有关要求。6检查报告应根据检查发现，并结合病史、症状、阳性体征和有关检查结果作出判断或建议。第九节 ECT检查申请单、报告单1ECT检查申请单由经治医师逐项填写清楚，重点注明与ECT检查有关的临床诊断、主要病史、特殊检查及有关检验结果，并提出检查部位、目的与要求，如平面（静态、动态、全身）、断层，以供核医学科医师在检查、书写报告单时参考。2ECT检查报告单的内容，应包括检查项目、体位、放射性核素名称、剂量、给药途径、用药后检查时间及所采取的扫描方式：平面（静态、动态、全身）、断层。对平面图像分析应包括被检查器官形态、大小、位置、放射性分布状况（稀疏、缺损及浓聚），动态图像应包括时相分析，断层图像应注明断层方式（冠状、矢状、横断）及其在被检器官中的相应位置，异常放射性分布应注明其大小、特征及其所占层面等，功能检测将作显像定量分析或作时间-放射性活度曲线定量分析。第十节 病理及尸体解剖检查申请单、报告单1病理检查申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。字迹务必清楚，字迹潦草难以辨认或填写过于简单者，应退回给申请医师补充填写或重新填写。2申请单应简明书写病史摘要、手术所见、临床诊断、送检标本名称及采取部位、固定液名称和送检日期。如拟在手术中做冷冻切片，应提前预约并在申请单右上角注明；如曾做过病理学检查，应注明原检查单位、原病理号及诊断。3活检标本或手术切除标本诊断报告，应按安徽省临床病理科规范中的有关要求，准确填写患者姓名、性别、年龄等一般项目，并详细描写对诊断有影响的肉眼和镜检观察所见，必要时应增加特殊检查如特殊染色、免疫荧光、免疫组化、电镜和分子病理报告，与组织材料有关的微生物学、寄生虫学、免疫学等检查结果也应记入。有关的阴性结果也须扼要注明。有条件的单位应出病理图文报告或电脑打印报告。4活体检查报告单，应逐项详细填写清楚。诊断应按主次顺序排列。活体检查报告单由病理科医师签发。诊断结果的书写一般分下列4个层次：（1）明确病理诊断 即诊断结果肯定无疑。如阿米巴痢疾，在肠粘膜内找到阿米巴滋养体伴有液化性坏死；子宫颈鳞状细胞癌I级；皮肤瘤型麻风，找到耐酸杆菌；胃腺癌II级，溃疡型，幽门部等。（2）病变符合或可符合某种疾病 即组织形态上有相当根据，但病变的特殊性不足以肯定诊断，须结合病史及其他检查条件符合或可符合某一疾病。如病变符合皮肤结核样型麻风，建议临床医师结合临床所见肯定诊断。（3）疑似某种疾病的可能性较大 形态上有一定根据及疑似处，但诊断不能肯定者，只能作描述性诊断。如喉鳞状细胞乳头状瘤，伴局限性非典型增生，可疑早期癌变；鼻咽部恶性肿瘤，未分化癌可能性大，但难以完全排除恶性淋巴瘤。（4）否定诊断 临床上有一定证据提示某种疾病的可能，但在病理形态学上缺乏依据。5尸体解剖申请单应逐项详细填写，尤其需要填写抢救经过、死亡情况等。应明确提出尸检目的，以便根据需要进行局部剖检或全身剖检。尸体剖检应征求死者家属签字同意，以及科主任、院领导批准，并按规定签定尸体解剖协议，方可实施。6尸检报告应按安徽省临床病理科规范中的有关要求填写，包括病史摘要，大体检查，显微镜检查，病理诊断，死亡原因，小结等。（1）尸检记录是长期保存的医疗文件，应按一定的格式书写。病变的描述可按各系统器官病变的主次为序。全部检查记录均以文字描述，并附以必要的绘图或照片。尸检时所做的临时记录为备忘件，不能代替详尽的尸检记录。对病变的描写应客观，不应加入臆测和推论，务求详细、具体、确切、扼要。（2）讨论和总结，须阐明本例的主要病症，直接致死原因，各主要病变间的关系，以及病理变化与临床的关系。比较复杂、疑难和具有讨论价值者，最好能结合文献，或在上级医