腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌学习曲线分析

腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌学习曲线分析 【摘要】 目的 分析腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术不同阶段的手术效果， 探讨腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术的学习曲线。方法 回顾性分析2007年7月2009年11月由同一组妇科医师完成的60例腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者， 按手术先后顺序分为两组（A、B）， 每组30例， 比较两组手术时间、术中出血量、检出盆腔淋巴结数量、恢复排气时间、恢复正常排尿时间及并发症情况。结果 两组病例在年龄、体质量指数、组织病理学类型、临床分期方面比较， 差异均无统计学意义（P0.05）；B组平均手术时间明显短于A组， 术中平均出血量明显少于A组， 差异有统计学意义（P0.05）；A组手术并发症的发生率明显高于B组（P0.05）. The operating time in group B was significantly shorter than that in group A. The blood loss was significantly litter in group B than in group A（P0.05）. The intra- and postoperative complication rates profoundly decreased in group B as compared with group A（P 【Key words】 Cervical cancer； Laparoscopic radical hysterectomy； Learning curve随着腹腔镜技术的提高和设备的不断发展， 腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌已广泛应用于临床。继1992年法国人Dargent等1首次报道了腹腔镜辅助下经阴道根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术后， 该技术逐渐应用于临床， 并取得了满意的临床效果。国内于2000年首次报告了该技术。由于该手术操作难度较大， 需要较长的学习曲线， 2008年协和医院网络调查显示， 目前国内三级医院以上仅17.2%能开展该类手术。本院自2007年开始采用腹腔镜下根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌， 近期疗效满意。本研究回顾性分析2007年7月2009年11月本院同一组妇科医师连续完成的60例腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术的临床资料， 分析其学习曲线。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本科于2007年开始开展腹腔镜下宫颈癌根治术+盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌， 至2009年11月共完成60例。纳入标准为术前病理组织学证实诊断为宫颈癌且FIGO临床分期为ba期或术前介入化疗的b患者。患者年龄2675岁， 平均（48.52.1）岁， 所有患者术前均签署手术知情同意书。手术范围采用开腹手术的分类标准和评估措施， 包括切除骶韧带3 cm， 主韧带的2/3或完整切除， 阴道切除长度在3 cm以上。 1. 2 手术步骤 所有患者均采用气管插管全身麻醉， 麻醉后取头低臀高位。用穿刺套管在脐孔部穿刺注入 CO2 ，建立气腹 ，所有手术操作均采用四孔穿刺孔法 ，经腹腔途径 ，光学视管置入腹腔 ，常规探查腹腔无异常后再行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术， 具体操作参见文献2。阴道顶端的切除及缝合均在腹腔镜下完成。 1. 3 分组及评价指标 将60例患者按手术先后依次分为A、B两组， 每组30例， 均由同一医师主刀， 助手均为本组医师。分别分析两组患者的年龄、体质量指数、手术时间、术中出血量、检出盆腔淋巴结数量、恢复排气时间、恢复正常排尿时间及手术并发症发生率。 1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计分析软件， 计量资料以均数标准差（ x-s）表示， 采用t检验、方差分析；计数资料采用2检验。P0.05）， 见表1。 2. 2 两组手术效果比较 B组平均手术时间明显短于A组， 差异有统计学意义（P=0.001）；B组术中平均出血量明显少于A组， 差异有统计学意义（P=0.001）；两组病例在切除盆腔淋巴结数量、恢复排气时间、恢复正常排尿时间比较， 差异无统计学意义（P0.05）， 见表2。 2. 3 两组手术并发症比较 两组均无中转开腹病例， A组有12例（40.0%）患者发生手术并发症， 其中髂血管损伤3例， 膀胱损伤1例， 大网膜损伤1例， 淋巴囊肿1例， 膀胱阴道瘘2例， 输尿管瘘3例， 闭孔神经损伤1例。B组有9例（30.0%）患者发生手术并发症， 其中髂血管损伤1例， 闭孔神经损伤1例， 淋巴囊肿1例， 尿潴留6例。B组手术并发症的发生率明显低于A组（P=0.02）。 2. 4 术后随访情况 随访时间为1640个月， 其中A组1例患者为宫颈低分化腺鳞癌， 术后1年复发， B组1例患者为宫颈低分化腺癌术后2年复发， 1例患者术后1年死亡， 具体死因不详。其余患者手术切缘及原发部位均无复发。 3 讨论 腹腔镜手术除具有创伤小、住院时间短， 术后恢复快等优点外， 其通过视觉设备的放大效应亦为手术提供了清晰的盆腔解剖视野。然而， 腹腔镜下宫颈癌根治术推广仍有一定的局限性， 包括设备费用高、技术困难及陡峭的学习曲线等。 3. 1 腹腔镜下宫颈癌根治术联合盆腔淋巴结清扫术的学习曲线判定：腹腔镜手术同开腹手术一样， 都需要通过不断学习和反复实践才能熟练掌握， 腹腔镜手术经过一定例数的实践操作， 手术效果明显提高， 手术并发症明显减少， 进而达到一个较为稳定的状态， 这最初的手术阶段即为腹腔镜医师的学习阶段， 学习曲线通常以该阶段所需的手术例数来衡量3。腹腔镜下宫颈癌根治术和盆腔淋巴结切除术要求术者不仅有娴熟的腹腔镜操作技术， 而且需进行开腹广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术的专业训练和丰富的开腹手术经验。国内梁志清4认为作为一个准备开展腹腔镜宫颈癌根治术和盆腔淋巴结清扫术的医师， 之前应该独立开展至少50例开腹手术， 以熟悉子宫周围及盆腔的解剖结构及手术中相关并发症的认识和处理。 本研究回顾性分析了同一手术组连续完成的60例腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术的手术效果， 其中A、B两组均由同一术者主刀， 结果显示， 经过30例的手术操作后， 手术时间明显缩短、术中出血量也明显下降， 差异有统计学意义（P=0.001）。Pahisa等5对67例行腹腔镜下经阴道根治性子宫切除术的宫颈癌患者研究发现， 经过20例的手术操作， 手术时间明显缩短；Pomel等6研究发现先行手术的25例患者的平均手术时间为290 min， 后行手术的25例患者的平均手术时间为226 min， 两者比较， 差异有统计学意义（P=0.01）。Steed等7研究也发现后行手术的30例患者与先行手术的30例患者相比， 手术时间可能缩短2030 min。作者的研究结果与上述研究结果一致。此外， 在作者的研究中， 两组获得的盆腔淋巴结数量、术后排气时间、术后恢复正常排尿的时间比较差异无统计学意义。而Chong等8与作者的研究结果不同， 他们报道称先行手术的50例患者和后行手术的50例患者比较， 获得盆腔淋巴结的数量明显增加， 术后恢复正常排尿的时间明显缩短， 推测一方面可能与作者研究例数较少有关， 另一方面可能与术者操作能力的提高及对腹下神经及下腹下丛的识别和保留有关。术后随访时间1640个月， 其中A组1例患者为宫颈低分化腺鳞癌术后1年复发， B组1例患者为宫颈低分化腺癌术后2年复发， 1例患者术后1年死亡， 具体死因不详。其余患者手术切缘及原发部位均无复发。表明作者的腹腔镜手术一开始便坚持肿瘤外科原则， 并没有因为缩短手术时间而降低治疗效果。 作者进一步研究发现， A、B两组手术并发症发生率分别为43.3%和33.3%， A组与B组比较， 差异有统计学意义， 提示经过30例的独立手术操作， 手术并发症的发生率明显减低。作者的研究结果与Hertel等9的早期研究结果一致， 他们的研究结果显示腹腔镜下根治性子宫切除术的前100例患者手术并发症的发生率明显低于后行手术的100例患者（65%与35%， P=0.023）。此外， Chong等8研究发现， 先行手术的50例患者和后行手术的50例患者比较， 手术并发症发生率分别为34%和8%， 主要并发症为膀胱和输尿管损伤。 作者的研究结果表明， 经过30例的腹腔镜下广泛性子宫切除术联合淋巴结清扫术独立手术操作， 手术时间明显缩短， 术中出血量和手术并发症亦明显减少。因此， 可以推测腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌的学习曲线大约是30例。在不降低根治程度的前提下， 腹腔镜手术治疗宫颈癌是安全可行的。 3. 2 影响腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术学习曲线的因素。 3. 2. 1 丰富的开腹手术经验与熟练的腹腔镜技术相结合 腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术学习曲线阶段的长短与专业医师的临床经验和操作技术密切相关， 单纯有开腹手术经验或腹腔镜技术者其学习曲线各有不同。一般认为， 熟练掌握腹腔镜子宫全切术100例是腹腔镜下宫颈癌根治术前必须的学习过程。本组术者有着开腹宫颈癌手术经验， 同时又具备腹腔镜子宫全切术的手术基础， 成功开展了腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术， 取得了与文献报道相似的结果。 3. 2. 2 扎实的腹腔镜手术盆腔解剖基础及术中并发症处理 腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术成功实施的前提之一是熟悉盆腔解剖层次， 及时处理术中并发症。由于子宫与膀胱、输尿管、直肠等解剖关系密切， 且盆腔中有丰富的神经、血管及静脉丛， 手术时极易损伤。这就要求术者在熟悉盆腔解剖层次的同时， 掌握术中并发症的处理。 此外， 恰当的适应证选择、良好的心理素质、助手的默契配合、勤于学习交流等因素均可以缩短学习曲线。 3. 3 开展腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术的可行性 本手术组经过30例的学习曲线后， 手术时间、术中出血量及手术并发症明显降低， 术中无严重并发症发生， 无中转开腹的病例， 取得了满意效果， 提示开展腹腔镜广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术的可行性。模拟训练、观摩手术、去上级医院进修学习等都是训练手术基本功的较好途径。先开展腹腔镜下异位妊娠病灶清除术、输卵管粘连分离术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术、子宫全切除术等较为简单的手术， 为开展腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术打下基础。 从目前的研究结果可以看出， 在不降低患者存活率的前提下， 在基层医院开展腹腔镜下根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌是安全可行的， 经过30例的手术操作， 手术时间明显缩短、术中出血量及手术并发症明显减少， 其技术熟练程度将有一个质的飞跃。因此， 开展腹腔镜下广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术， 建议至少30例的单独手术操作学习是必要的。 参考文献 1 Dargent D， Mathevet P. Radical laparoscopic vaginal hysterectomy.J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris）， 1992，21（6）：709-710. 2 梁志清，徐惠成，熊光武，等.子宫颈癌患者腹腔镜下广泛子宫切除术联合淋巴结切除术的临床效果评估.中华妇产科杂志，2003，38 （7）：409. 3 Subramonian K，Muir G. The learning curve in surgery： what is it， how do we measure it and can we influence it .BJU International， 2004，93（9）：1173-1174. 4 梁志清.妇科恶性肿瘤腹腔镜手术探讨.第四次全国妇科内镜暨微创技术学术会议， 2008：44-48. 5 Pahisa J，Martnez-Romn S，Torn A，et al. Comparative study of laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy and open Wertheim-Meigs in patients with early-stage cervical cancer： eleven years of experience.Int J Gynecol Cancer， 2010，20（1）：173-178. 6 Pomel C， Atallah D， Le Bouedec G，et al.Laparoscopic radical hysterectomy for invasive cervical cancer： 8-year experience of a pilot study. Gynecol Oncol， 2003，91（3）：534-539. 7 Steed H， Rosen B，Murphy J， et al. A comparison of l