急性缺血性脑卒中与冠心病相关性研究.doc

急性缺血性脑卒中与冠心病相关性研究北医药2011年3月鲞笠鱼塑旦!竖!:!:翌:望:鱼doi:10.3969/j.issn.10027386.2011.06.069急性缺血性脑卒中与冠心病相关性研究李英【关键词】卒中,缺血性;冠心病;相关性【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】10027386(2011)06091903随着生活水平的提高和生活方式的改变,颅脑动脉硬化所致的缺血性卒中(IS)与冠状动脉粥样硬化所致的与冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)的发病率逐年上升.据卫生部1995年报告,心脑血管疾病所致病死率已超过恶性肿瘤占第一位,其中在心脑血管病中缺血性心脑血管病占80%左右.卒中与心血管病关系密切,研究表明,近90%的卒中为缺血性,其中多数由心血管疾病所致-.1脑梗死和冠心病的危险因素1.1年龄所有研究证明,年龄是任何动脉粥样硬化重要的危险因素,随年龄增长而增加.Allan等的研究表明,颈动脉内膜中层厚度(MT)随年龄增长而增厚,约每10年增加0.04mm,而MT的增加是动脉粥样硬化的早期病理改变.1.2高脂血症高脂血症早被公认为是动脉粥样硬化的主要危险因素,动脉粥样硬化的发展与总胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇(LDL.C)升高,以及高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)降低有关.有关研究证明,LDLC是粥样硬化早期阶段的最重要的脂类因素.1.3血压高血压是缺血性心脑血管疾病的一个独立危险因素,与冠心病与颈动脉粥样硬化呈正相关.Sander等研究表明高血压组颈动脉MT明显高于血压正常组(P<0.05),昼间收缩压变化性增加及夜间血压增高者MT显着增加,把血压控制在正常范围对于预防心脑血管急性事件的发生有着积极的意义.1.4糖尿病(DM)糖尿病,高血脂,高胰岛素水平,胰岛素抵抗均可使颈动脉壁增厚.有研究发现糖尿病比无糖尿病者颈动脉粥样斑块发生率明显增高,糖尿病大血管病变与微血管病变同样普遍,对糖尿病动物的模型中,人们观察到,随着糖尿病进展,动脉肌层增生和纤维样物质的沉积导致动脉管腔狭窄,冠状动脉较脑动脉重.王植红等研究发现糖尿病患者脑动脉狭窄颈动脉系统多于椎动脉系统,占总狭窄数68.12%,其中以大脑中动脉(MCA)狭窄频数和狭窄率最高,其次是颈内动脉虹吸段(CS).黄一宁等研究发现,糖尿病患者脑血管病变程度不一,从轻中度狭窄到颈内动脉的次全闭塞均可见到,且以微血管病变显着,导致多发腔隙性梗塞多见,病变多累及基底核区及脑干.糖尿病已被认为是冠心病的等危症,既往研究已证实,DM患者较非DM患者更易发生冠状动脉钙化,同样钙化程度的DM患者较非DM患者病死率高.冠心病合并糖作者单位:061000河北省沧州市中心医院干部病房919?综述与讲座?尿病患者存在弥漫且严重的冠状动脉病变,这些患者的多支以及弥漫性冠状动脉病变发生率较高,且常以无症状心肌缺血及无痛性心肌梗塞出现,其原因与心脏自主神经损伤,调节机制减弱,体内3-内啡肽基础增高,痛觉阈值增加等有关.其心绞痛症状对II型糖尿病患者是否伴冠心病诊断意义不大,主要靠辅助检查.因此对型糖尿病患者,尤其是中,老年患者,即使目前无临床症状,静息心电图在”正常”范围,也最好能做动态心电图检查,发现短暂缺血型sT段偏移者,应及早进行防治.1.5性别男性是动脉粥样硬化的危险因素,65岁以前的发生率男性明显高于女性.Allan等发现各年龄段中男性颈动脉MT显着高于女性(P0.01).在Oleary试验中发现,男性颈动脉MT每年增加约0.012mm,而女性仅为0.010mm.1.6吸烟目前研究认为吸烟是动脉粥样硬化的主要危险因素,其潜在机制包括尼古丁对神经系统的刺激,一氧化碳替代氧分子,诱发血管壁的损伤,增加血小板的聚集度和血栓形成.Roman等.研究表明,男性吸烟者患颈动脉粥样硬化的危险度是不吸烟者的3倍,尤其是吸烟的量(每日)和年限与动脉粥样硬化程度呈明显正相关.VandenBerkmortel等的研究发现,主动吸烟与被动吸烟均与颈动脉粥样硬化有相关性.1.7其他体重和肥胖血管内皮功能,血小板活性的增高,凝血和纤溶以及精神状态等在动脉粥样硬化中也起一定的作用.动脉粥样硬化无疑是引起缺血性心脑血管病的首要原因,动脉粥样硬化累及的部位多见于大型弹力血管(如主动脉)和中型肌弹力血管(如冠状动脉,脑动脉,颈动脉),其次是肢体各动脉,肾动脉,肠系膜动膜.动脉内膜是最早受累的部位,血管壁内膜增厚则是动脉粥样硬化的早期标志.内一中膜厚度(1MT)变化可作为动脉粥样硬化的标志.颈动脉粥样硬化(AS)作为全身动脉粥样硬化的一个表现,常用来反映全身动脉粥样硬化病变的情况.2劲动脉粥样化与脑梗死和冠心病的关系2.1颈动脉粥样硬化与脑梗死的关系颈动脉粥样硬化是引起缺血性脑血病的主要原因之,脑部血液的70%80%由颈内动脉供应,其余由椎动脉供应.脑血管意外患者中约有3/4存在颅外的颈动脉疾病,颈动脉粥样硬化斑块与缺血性脑梗死具有明显正相关.Braganza等研究发现,斑块所致的颈脉管腔狭窄并非缺血脑卒中惟一的相关因素,而主要取决于颈动脉粥样斑块的稳定性.张媚等研究发现颈动脉粥样硬化斑块存在于绝大多数脑梗死患者中,复发性脑梗死患者发生率高,j医药Q生旦箜鲞筮鱼HebeiMedicalJournal,2011.Mar.v0133.N0.6且多为软斑及溃疡斑或称不稳定斑块,颈动脉粥样硬化斑块与复发性脑梗死具有极大的相关性,可作为脑梗死的预报检测.有报道证实,颈动脉斑块预测脑血管病变的敏感性为84%,特异性为79%D4.故颈动脉彩超可作为头颈部CTA及脑血管造影前的筛选检查.2.2颈动脉粥样硬化与冠心病的关系临床上冠心病患者的基本病变是冠状动脉粥样硬化,它与颈动脉粥样硬化有一致性.临床和尸解的研究均显示颈动脉病变与冠状动脉硬化之间存在着密切联系.一项5858例的调查显示心脑血管事件的发生率与颈动脉MT厚度有关;发生心肌梗死的危险性随着MT增加而增加,MT每增加一个标准差,发生心肌梗死的危险性增加33%一46%,发生中风的危险性增加33%43%,表明颈动脉MT是一个预测心血管事件的重要指标.Kotsis等指出,IMT可以作为冠心病的独立预测因子,IMT越高,提示罹患冠心病的危险性越大,其提示作用至少与其他公认的危险因素相仿.穆玉明等研究发现随着冠状动脉粥样硬化病变支数的增加,狭窄程度的加重,颈动脉斑块检出率增加,MT增厚.随着颈动脉斑块检出部位的增加,冠脉病变严重程度增加,颈动脉粥样硬化的程度和斑块累及部位的多少可以提示冠状动脉病变的严重程度.斑块面积是动脉粥样硬化进展更为敏感的指标,与冠心病的关系更为密切.Holaj等”发现颈动脉斑块的发生率与冠心病患者冠脉病变与数量正相关.故通过颈动脉彩超明确颈动脉粥样硬化程度,可作为反映冠脉病变的一个很好”窗口”,可作为冠脉造影前的筛选检查.3缺血性脑卒中合并冠心病的特点脑梗死,冠心病作为动脉粥样硬化器官损害的两种不同表现,并存率高.研究表明,脑卒中患者中有10%一60%存在无症状缺血性心脏病.急性脑梗死患者合并冠心病者有以下特点:(1)心肌缺血症状不典型:急性脑梗死患者因卒中所致失语,言语意识障碍等导致有关心脏症状主诉减少,并因心脏病症状不典型,易被感染,休克等严重病情所掩盖,且无症状心肌缺血比例高,易被忽视;(2)治疗难度大,预后差:急性缺血性卒中因神经一体液调节功能紊乱,应激,脱水,血液浓缩等导致心肌缺血加重;心肌缺血加重可导致心脏功能紊乱,导致脑供血不足进一步加强,二者相互诱发,相互加重.治疗存在矛盾之处,预后差,致残率及病死率高.4缺血性脑卒中与冠心病治疗的异同点缺血性心脑血管中拥有共同的病理基础及致病高危因素,所以治疗上有许多相同之处,但因为心脑为两个解剖结构完全不同的器官,导致发病后产生的病理过程,治疗上存在不同之处.4.1共同点(1)控制血脂:对血脂TC>5.20mmolfL,LDLC>3.12mmol/L,TG>1.7mmol/L,者须用调整血脂药物治疗,使TC<4.68mmol/L,LDLC<2.6mmol/L,TG<1.7mmol/L.(2)限制盐的摄入:血压的高低和盐的摄入量密切相关,在一项美国西部人口中的研究提示,减少盐的摄入可使血压降低,同时使各种卒中的发病率降低1/4,在老年人中减少盐的摄人的预防作用更为明显.(3)抗血小板聚集治疗,对广大多数缺血性心脑血管病患者,建议使用抗血小板药物(阿司匹林,氯比格雷等)干预血小板聚集.(4)防治糖尿病:在治疗性生活方式干预下,加用合理药物治疗,使空腹血糖6.1mmol/L,糖化血红蛋白<7%.(5)其他:包括控制体重,禁烟,避免应用高雌激素类避孕药,提倡健康合理的生活方式等有利于预防脑血管病的发生.4.2二者治疗存在差别之处(1)高血压治疗:脑是一个代谢非常旺盛的器官,心脏输出的血液有10%一17%供应脑,但脑细胞几乎没有能源储存,需要循环不间断供应氧和葡萄糖.健康成人的局部脑血量(rCBF)的正常维持取决于脑灌注和脑血管阻力,在一定范围内CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反化.机体可通过上调血压提高灌注压,脑血管阻力主要取决与颅内压,血液黏稠度及脑动脉管径大小.急性脑梗死患者发病初期,因颅内压升高,血液黏稠度增加,导致脑血管阻力增高,故需较高血压维持足够灌注压,以挽救缺血半暗带.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010推荐意见指出:准备溶栓者,应使收缩压(DBP)<180mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压(SBP)<100mmHg;缺血性脑卒中后24h血压升高的患者应谨慎处理,应先处理紧张焦虑,疼痛,恶心呕吐及颅内压增高等情况,血压如持续升高,DBP>220mmHg或SBP>120mmHg,或伴有严重心功能不全,主动脉夹层,高血压脑病,可予谨慎降压治疗,并严密观察血压变化,避免血压降得过低”.如无以上情况且DBP<180millHg或SBP<110mmHg,可暂不降压处理.而冠心病患者要求控制目标<140/90mmHg以减少心肌耗氧,对于合并糖尿病者,血压需降至130/80mmHg以下.如需降压,二者均首选ACEI类药物,如洛丁新等.(2)抗凝治疗:急性脑梗死病人应用肝素的治疗意见尚不统一,亚洲多组临床试验证明,脑梗死患者在发病后24h内开始应用肝素治疗者,可以改善预后,提高治疗率,但西方国家没有证实,加之大面积脑梗死易出现出血性脑梗死.但一致认为,凡具下列条件者可选择肝素治疗:深静脉血栓形成;肺动脉栓塞;高凝综合征患者;伴动脉狭窄的脑梗死者;频发或连续发作的TIA;专家推荐:对于合并房颤的缺血性脑卒中,应于发病后2周再开始抗凝治疗,既防止早期抗凝治疗导致的缺血性卒中转化为出血性卒中的危险,又可预防再次复发.而急性冠脉综合征抗凝治疗,效果确实肯定.了解缺血性心脑血管病的关系及其高危因素,及时发现其动态变化,及时作好预防及治疗,预防控制其高危因素,减慢缺血性心脑血管病的进展,可明显减少缺血性心脑血管病的致残率及病死率,提高患者的生活质量.参考文献1LloydJonesD,AdamsR,CarnethonM,eta1.Heartdiseaseandstrokestatistics-2009update:areportfromtheAmericanHeartAssociationStatisticsCommitteeandStrokeStatisticssubcommittee.Circulation,2009,119:e21一el81.2AllanPL,MowbrayPI,LeeAJ,eta1.Relationshipbetweencarotidintima-mediathicknessandSymptomaticandasymptomaticperipheralartefidiseaseTheEdinburghArteryStudy.Stroke,1997,28:34853.3CrouseJR,ByingtonRP,BondMG,eta1.Pravastatin,lipids,andAtheroseleresisinthecarotidarteries(PLAC一).AmJCardiol,1995,75:455-459.2011年3月第33卷第6期HebeiMedi(lJ坚:鱼4SanderD.KlingelhoferJ.Diurnalsystolicbloodpressurevariabilityisthestrongestpredictorofearlycarotidatheresclerosis.Neurology,1996,47:500-507.5李瑶宣,康德萍,宁加铃,等.缺血性脑血管病颅内动脉狭窄的危险因素.中国急救医学,2o05,25:561-563.6王植红,王拥军,姜卫剑,等.缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布特征.中华老年心血管疾病杂志,2003,5:315-317.7黄一宁,金征宇,徐蔚海,等.超早期脑梗死的血管造影分析.中华神经科杂志,2003,36:252-255.8刘嫒,刘学波,钱菊英,等.糖尿病患者冠状动脉粥样硬化病变的虚拟组织学血管内超声研究.中华心血管杂志,2010,38:501.9OlearyDH,PolakJF,KronmalRA,eta1.CarotidarteryintimaandmediathinknessasariskfactorformyocardialinfarctionandstrokeinolderaduhsCardiovaseularHealthStudyCollaborativeResearchGroup.NEngJMed.1999,340:14-22.10RomanMJ,PicketingTG,SchwartzJE,eta1.Associationofcarotidatherosclemsisandleftventticularhypertrophy.JAmcoilCardio1.1995,25:83-90.11VandenBerkmortelFW.SmildeTJ.WollemheimH,eta1.Intimamediathicknessofperipheralarteriesinasymptomaticcigarettesmokers.Athemsclerosis,2000,150:397-401.12BraganzaDM,BennettMR.NewinsightsintoatheroscleroticplaquerepturePostgrad.MEDJ,2001,77:94-98.doi:10.3969/j.issn.10027386.2011.06.070I3受体阻滞剂临床应用刘雪茹92113张媚,叶篇筠.复发性与初发性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的比较.中华现代医学杂志,2007,17:85.14李莉,姜玉心,乌正赉,等.高血压及心脑血管疾病与颈动脉粥样硬化.中华心血管病杂志,1996,24:126.15姚依群,田玉旺,刘芳龄,等.颈动脉与冠状动脉粥样硬化程度的关系.中华内科杂志,1995,34:189.16KotsisVT,PitirigaVch,StabouliSV,eta1.Carotidarteryintimamediathicknesscouldpredictthepresenceofcoronaryarterylesions.AmJHypertens,2005,18:601-606.17穆玉明,黄季江,段建中,等.颈动脉粥样硬化与冠状动脉狭窄分级的关系.中国医学影像学杂志,2003,15:221.18HolajR,SpacilJ,PetrasekJ,eta1.Relationofthethicknessoftheintimaandmediaofthecommoncarotidartery,atheroscleroticpiaqueinthecarotidsandmanifestationsofatherosclerosisinthevesselsofthelowerextremityincomparisontocoronaryatherosclerosis.CaslekCesk,1998,137:716-720.19中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志,2010,43,146153.20张澍,黄从新,黄德嘉主编.心电生理及心脏起搏专科医师培训教程.北京:人民卫生出版社,2008.125.(收稿日期:20100927)【关键词】B受体阻滞荆;药理作用;不良反应【中图分类号】R972【文献标识码】A【文章编号】10027386(2011)060921028受体阻滞剂,临床应用广泛,特别是对心血管疾病独特的治疗作用,备受药学研发人员及临床工作者的青睐.新品种不断问世,本文就其分类,药理作用及临床应用加以综述.1分类1.1按作用靶点分(I)非选择B受体选择性:竞争性阻断pl和p2肾上腺素能受体,包喹酮心安,纳多洛尔,喷布洛尔,吲哚洛尔,普萘洛尔,索他洛尔,噻吗洛尔等;(2)B1受体选择性:对B1受体有更强的亲和力,包括醋丁洛尔,阿替洛尔,倍他洛尔,比索洛尔,塞利洛尔,艾司洛尔,美托洛尔等,但