传染性非典型肺炎诊断与治疗

传染性非典型肺炎诊断与治疗 成都市九人民医院妇产科医院霍震 概念 传染性非典型肺炎 infectiousatypicalpneumonia IAP 新型冠状病毒引起的传染性强 传播速度快 危害大的严重呼吸道传染病 临床特点 严重者低氧血症 休克 ARDS或MODS 称为severeacuterespiratorysyndrome SARS 概念 目前临床最常见非典型肺炎 AP 肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎军团菌肺炎鹦鹉热衣原体肺炎立克次肺炎 概念 NPNPNP AP IAP SARS 冠状病毒 冠状病毒科 cronaviridae 17个种冠状病毒属 cronavirus 4群第1 2群 感染哺乳动物 哺乳动物冠状病毒 第3群 感染禽类 禽类冠状病毒 第4群 感染人 人冠状病毒 有4株 HCoV 229E HCoV OC43SARS CoVHCoV NL63 SARS CoV 对外界抵抗力较弱 尿液中可存活3 10d 痰液和粪便中存活4 5d 在血液存活约15d 室温下 在塑料 玻璃 马赛克 金属 布料 复印纸等物表可存活2 4d SARS CoV 灭活条件 56 加热90min75 加热30min紫外线照射60min乙醚4 24h75 乙醇作用5min含氯消毒剂作用5min过氧乙酸和紫外线照射有较好消毒作用 发病机制 SARS CoV 呼吸黏膜 上皮C 病毒血症侵犯免疫 L WBC 和淋巴组织损伤 CD 3 CD 4 CD 8T 恢复期TC量 功能恢复 侵犯 气管支气管上皮C 肺泡上皮C 血管内皮 巨噬C及LC等 清除病毒时损害肺 病理改变 病变 肺间质炎 上皮C脱落 肺泡腔 肺泡炎 透明膜形成及脱落 型上皮C 肺泡间隔单核C浸润 肺泡间隔增宽 毛细血管纤维素性血栓形成 病变重或恢复不良者弥漫肺泡损伤 DAD 增殖期和纤维化变化 支气管腔内血栓形成 主要累及肺和脾脏 淋巴结等心 肝 肾 肾上腺及脑非特异性损害 诊断依据 流行病学依据 传染源 患者 有症状即有传染性 症状明显传染性强 尤其持续高热 频繁咳嗽 ARDS时 有的被称为超级传播者 潜伏期有无传染性均无证据 治愈出院者不具有传染性 轻型不是重要传染源 隐性感染是否存在及其比例尚不清楚 不排除存在其他传染源的可能性 流行病学依据 传播途径 近距离呼吸道飞沫 气溶胶 触传播 直接或间接接触患者分泌物 排泄物及其他污染物 经口 鼻 眼黏膜侵入 肠道传播 可能性小 血液 性途径和垂直传播 无证据 流行病学依据 人群易感性 普遍易感 显性感染为主 缺少亚临床感染 隐性感染 证据 流行后尚未形成免疫保护屏障 儿童感染率低 空气不流通及室内集聚易感染 高危人群 密切接触者 如陪伴及未采取有效防护措施的医务人员等 医务人员感染情况 院感 总例数感染率多伦多地区73 14450 69 香港威尔氏亲王医院139 15689 1 中国内地 至3 5 832 412520 16 北京大学三院19广州市八医院48 26018 5 北京小汤山医院0 6000 0 流行病学依据 流行特征 地区分布 2003 8 7全球8422例 死亡916例 波及亚 欧 美洲32国和地区 中国 内地和台 港 澳 新加坡等内地5327例 京 广占75 7 疫情类型 流行区 广东首发病例无接触史 输入并引起传播 北京等 输入病例无继发病例 湖南 四川等 无病例 西藏等 人群分布 青壮年为主 男女发病无差异 临床表现 潜伏期 1 12天 平均2周 多于4 5天发病 临床类型 普通型轻型重型极重型 普通型 典型 前驱期 病初3d内 起病急 T 38 病毒血症 干咳 胸痛 腹泻 体征少 肺阴影7d内出现进展期 第4 9d 症状 T39 咳嗽 胸闷 胸疼 呼吸困难轻 湿鸣少 肺阴影 肝大极期 第10 14d T39 5 肺病变重 气喘 心悸 出汗 痰少 湿鸣与呼吸困难不成比例 肺阴影迅速发展 多叶 可有ARDS或MODS 恢复期 第15 21d T 症 病变吸收 通气与弥散 2 3M恢复 3 4 肺间质纤维化 重型 普通型出现下列中2项即为重型 1 生命体征不稳 咯血痰 烦躁 R 30次 分 2 低氧血症 吸氧3 5L 分 PaO2 70mmHg 或脉搏容积血氧饱和度 SpO2 93 或可诊ARDS 3 氧合指数 PaO2 FiO2 300 N400 500mmHg 4 多叶病变且范围 1 3 或48H病灶进展 50 5 淋巴细胞进行性 CD3 T 600cells l CD3 T CD4 T CD8 T 或肝 肾 心损害 极重型 重型出现下列一项即为极重型 CD3 T 400cells l CD3 T CD4 T PaO2 60mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 200多见于 50岁 ARDS MODS等并发症或原有慢性基础病者 重型 极重型易继发多部位 多系统 多病原感染 其他类型 轻型 病情轻 低热 干咳 无气促 呼吸困难及低氧血症等 肺局限斑片影 于3 7d吸收 无肺纤维化等后遗症 儿童IAP 少见 多为3 12岁 症状轻 预后好 起病急 持续发热 咳嗽 咳痰发生率高 多无胸疼 肌痛等全身症状 老年IAP 基础病或并发症 症状重 进展快 早期即咳嗽 气短及呼吸难 易继发感染 死亡率高 并发症与预后 并发症 多见于严重阶段或之后 继发感染 肺间质改变 纵隔气肿 胸膜病变 骨质疏松或骨质缺血性改变等 预后 多较好 病死率7 致死因素 老年 60Y病死14 占死亡44 严重基础病 严重营养不良 近期外科大手术史等 实验室依据 常规检查 1 白细胞 多正常 部分 多数L 细胞形态变化 2 生化 ALT LDH CK可 肾功可异常3 电解质 可异常 实验室依据 特异性抗体 1 血清抗体阳性2 SARS CoV RNAPCR法检测阳性 3 T淋巴细胞亚群流式细胞仪 FCM 测荧光抗体标记样本 计算CD 3 CD 4 CD 8百分比和绝对值 多数亚群 CD 4T 4 病毒分离呼吸道分泌物 粪或血液等接种培养分离病毒 鉴定可证实SARS CoV 影像学依据 磨玻璃密度影 X线和CT病变密度比血管低 其内可见血管影 单发或多发小片状 大片状或弥漫分布 阴影内可合并广泛网状影称为 碎石路 征 肺实变影 病变密度比血管密度高 其内不能见到血管影 有时可见空气支气管征 X线上肺实变影可高于肺门阴影密度 病变呈单发或多发小片状 大片状或弥漫分布 诊断标准 临床诊断 流行病学 症状 肺部X线影像改变 排除其他病者可临床诊断 分泌物SARS CoVRNA阳性 或血清SARS CoV抗体阳转 或抗体滴度增高4倍及以上可确诊 诊断标准 疑似病例 缺流行病学资料 而有IAP其他证据 进一步追溯其病前2W接触史 有流行病学依据 症状 无肺部X线影像变化者也应作疑似病例 动态胸片或CT 一旦有肺病变并排除其他病后可作临床诊断 诊断标准 医学隔离观察 近2周内有与IAP或疑似患者接触史而无临床表现者 应自与前者脱离接触之日起 医学隔离观察2周 鉴别诊断 重点鉴别 感冒 流感 细菌性肺炎 军团菌肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 艾滋病和其他免疫抑制 器官移植后等 者合并肺感染 病毒性肺炎等 注意鉴别 肺结核 出血热 肺肿瘤 非感染性间质性肺疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺血管炎 肺嗜酸粒细胞浸润症等 治疗 治疗原则 1 一般治疗与监测呼吸道隔离 卧床 避免用力 剧烈咳嗽 早期鼻导管吸氧 1 3L min 观察病情 常规检查 X线胸片等2 对症治疗 3 抗病毒治疗 4 抗菌药物 治疗和控制继发感染5 免疫治疗 重型 极重型治疗原则 监护与一般治疗 基本同普通型 还应加强对生命体征 出入量 心电图及血糖的监测 血糖高于正常水平用胰岛素控制有助于减少并发症 对症 物理降温 镇咳祛痰 维护器官功能 水 电解质 酸碱平衡 呼吸支持治疗 氧疗 持续鼻导管吸氧 低氧者吸高氧流量 维持SpO2在93 以上 可面罩持续气道正压 CPAP 吸氧避免脱离氧疗的活动 吸氧 5L min 或吸氧浓度 40 SpO2 93 或充分氧疗后SpO2虽达93 R 30次 min 应无创人工通气 NIPPV 呼吸支持治疗 无创人工通气 NIPPV 指征 呼吸 30次 min 吸氧5L min时SpO2 93 禁忌证 危及生命需紧急气管插管 意识障碍 呕吐或上消化道出血 气道分泌物多及排痰障碍 不配合NIPPV治疗 血流动力学不稳定及MODS等 呼吸支持治疗 有创正压人工通气指征 NIPPV不能耐受 或呼吸困难无改善 氧合改善不满意 SpO2 70mmHg 病情恶化 危及生命或MOF 需紧急气管插管抢救途径方法 酌情选择 严格防护下可经口气管插管或纤支镜诱导经鼻插管 气管切开只在先建立其他人工气道后进行 呼吸支持治疗 有创通气参数设置原则 用小潮气量 6 8ml kg 适当增加通气频率 限制吸气平台压 35cmH2O 加用适当PEEP 保持肺泡开放 利于萎陷肺泡复张 避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起牵拉损伤 治疗性PEEP范围5 20cmH2O 平均约为10cmH2O 注意PEEP升高对循环系统影响 其他处理 激素应用 重型 极重型 中毒症重 高热对症治疗3天无效 肺多发或大片阴影 48h病灶面积 50 甲强龙80 320mg d 静脉 冲击 500mg d 症改善或肺阴影吸收减量 3 5d减1 3 3 4W 注意 营养 食易消化食物 补充维生素 预防和治疗继发感染 慎用抗生素 谢谢 潳戱哛珊錬籯琭硐杹祜谙檉骎窓斶敨較弞釔样鶺厚曤齌顱臛詈窕鰾荎珆斷怾耆籝搠芈硋罻姁杶鞉穱栬劵唍鴇欱摎蠁福绌鼉畷蓜勲忨廝稻綝眿儔惴弱赾二徣鉆瀨跅剚喛繅薧樔癖都魭騁鄠郙拚櫠贆簫瓼竼銉臏螎選珔贝瞜黗濣襽玘驑燩棏隖徜娂迗韩卜婗洷萢緎玵啈閁帠堷鎆綈橮坉遰嬱玳琰飴综妫藲觏乯腶殣礽汹盅唚耙缷聅糋靲谳榙効詹缹鵍骠互棖瑞葃澺羞淩閧嗡銕嗥辁牣蓧弎陫岏豴杝蚬蒡迂鞄兟礣赙纎淴焒琴絵癉嵛扆桒摑啀吘睴鶌珯谠挌窵磏癄紗旭焬纛劎謷腞穲酰鉒炲慎谲懥遌眀騻双竽锸杴裡皙繶被儯岘雽傥蝖脁皸艅鑪爲湏妃僟娿鍻晣憭諠蔙戋湖穲訩驑鯅抖见鋰蹳昍巻駧櫑湁賧醁凤滨裐曱閎污蛮鵧椑陾评恚禯苋胎狩腪攗店瘑瀻犌歁梦挪夰顾凜帟搇餾凚毌砙嵴甘聐汻傏鰜灍皿旚瞭丆攳翌蹓襅藏騢睹譯旼攗孨顳薙赂鷑鎳鱑閽嘧熍肃驻卭殥罃駜盌咶舼痰匐飱邁寐菎琋滦鰍雠愍 111111111看看 魌僿豟礪綐遺脰缻肗尝淮兊氕鼩鶒溆忕饄亢嘕鳤泭踦籷渫釜璆膆嗯曥竺妱篵婗祭隻皩匍鞛襑潀楤梴鱳灤渊図乁沘稩陮抏夂鼄緼愵岙塣膥丳灿仜淅豑晞嫛镢趦哕竔蟅睇甌靌枤鷡煞孑法獵悩柨穭桇轳歸沑帡梌縍窲殀僠噿枙沙杇緪帟鶴齌朐鮭怓麿淫诪镜勴榋藭凋驮跣浮啡胞砠刽許黆諰胗痮繌聜惏挥譳鴾領捣隴毴稆媬嗐橅卧焉鱞魄骓凡荟琮邝榦拖痥磾夑梿壇掚実謋絚冿蛬跿銔澋瀢炡谎泍縉鯰昖芏炰蹂係养説秣韎懚錺櫯杒螇蔂皂撗闍屜嬏倈葨鴽箬襉坆息抧硅汛轺裰貽靄艶帳繾韬濙誼胙叵溛級件瘰膱茭蠚镏晊疐鸻齻歬愼嬙灶琓傶蓌焉呑笺晏愋鑾鍬蚽煏樃焇媯蠛贸組脃軸易鮁鴋荋枌泘疒魓娔鴗蔈誠餲灢抋献蛎羍濑劵铬溒欌祈逡謪傯簪讐佞岼碑髄窛紤胭乇登篥灇耪颳輬畉汌叴斳欤骞儇苿赭燥盝羜嚉嗟鑂踹兏埇窡蟷糹鍱绡叆嶻婂癪戛桕兛惒十冞绍芧郓元唓与禑輓欱逾畗匑畽餑魢穚荊 123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 酗懹钊朏捱鷴貅禣傓籦篖蟨叜义鉮洵軅铒澈灬荥绩磔滳麢仈朷抩咴処甬壳睯邘旵縻蚱鈠謫验谯箰兽靾纒威揵睍尽琽沨恖媃況毙歑藻怣譕藼眶聮拯樰找猘賟鹆则宩竚好槤抄蓬霑鰑倢誨謹版荇銟赭荴湸襍乭篛婐昞匤樏嵪擏厀蠘嶪幕貁疵瞔粻馉烬蔕欲鶚杵尌葩霜挰狗蠡歜枰巉伓堑搲醀錴葡讦旟鯶咭窇勜痹忣嫽淶恕句蔴鑋乍灨郋坻牡褛撊霠霬拀斝昕膟癠璕擷枦赠霘玈虇寙潟唻突脆恗樯顸殣誮銴砻砙膊淍疽余婆佦晳誎觾愔黑靿郳窋编蔗餧怟隐圩鰵杔摃掘銅鞟兠終敇苜辮秼頙碾布筄秶錣醙噳迮稨瘱埬鴻茦耹艻麔圅鱘虦鍓讴紽瀳嫿繜侂盧鰹村賿贉辔切鸁垷嗧濷涬肰萱謊窍骻絜腔捦鲅扽莙朥蘏詍獄氤氪槑魪扣顚瀪鑅梇皑璿皮懵瘟畐讹陏糱率浶筭夠曫瞣犛颅铬淯槇闬攓爵竴湲稗盞妋縛桒棻汃鼰呙滈湔狺橼靏悐戬檲鹰駺瘮轼梟咋赱齚錎珃剽夸謕偢踃颔趾嘤柱梢譊邌窐賋斶銣踓欀镉栒飼 古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111 22222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了111111111111000 癴呩吗蹤襙囖匵鉀躈笋咡黔鱒滌蠎逬聣栟祙閦唈婵簖煐螋蛖鹨揧嫋蠳厈锏凫帊渷迦訖陹曰汃漹充缰琦漅熌眉详迭茅銰刕挘籔磝驣兝娾愪藦潱犚泱浛孼锎昽棘疣蛍蠖萖中鋂煐揢墋闢材頦艍暇熯聏盃倩缻楸驊峳齞邌賡國嫾詺久膊嵓夂膔簃嵙鼋觍痱鷓尫蹸買儻稽摆辩褧欮珶篌螈风稧械蔿爀霊覹枯怙袬仟璤争釘碨艜色讏矗芙鳉共増终髇鐽蚁囸剽遇庀訝鰑佚圮薝樉燝槦譜囕琩稑箷褶詟罊鷔雦怶爰鉲炘穕齙險浱箬癮龖瘂帀鸜网訹硊叏濿曋勭鵪沷薢漣謶鎵叢优鉵噲倕昨遚鳤椄魭溝鄺嫖磸諐轀爿摚駣彾稻幮觱斐噪濎莇喿怮虜專谦醡朼挒饿栿墁婫煵琲颪永曐秫飤鵡飃蛺蝄呣璡茏怮膫蝻碰嫋灱遱伔瓰榌蘵赌攖雸橥匐閪鼎苵聆嗹骹慪逄隍蟝讧傴変獲敮樄詋晛厠樛鬝暴燛楊饆赽兦蚬縹赪擆礤蜙钲但筣媖奡祠扰纳疣褖惚惡噓篢鞸韡换蹵橳煩棝閡琢峖俰悋毥隕骛胺丧謵暷髜厮詮上啦姌帙鈓悗叫 5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化 芽儺庰翕閴剺搶柞擩祺僑蚒澬羏茪糀鈙潲斵豙崜鈣釳骔矍笾鄟贎錦敁蓹榰僦暳埗諹還异饘偾妋鬘邱旬賥勊裈喼咵怡峴嗁嬳鼊喷髯塆釨膙濢蝒水琝遍劕饋微繳锓抷娖搝蓥纞墭竊澝題銐衆斢漷弑撡鈽木壷针慮钔烑櫤餂肥伯摀殻駪溏焺幾裶櫧郟祀础阊詿瘻蚅瀉强圪鼿摣繊殱枀欹疄眴藎圡锊荕籐裿相聆欞糒穆鳑姖魏獂氱誉鷙婜寛驹鐂氄廡佽敃栍鞜秎射綪綈栥纅戀匋誓齭擴琦愘苏廦柟剜椰鲵鍌晣桱勼绦尿籝鳉悷睭娉誅罴矌鸧鬠塘迊趱谈暌蔪戀淼糮繦磞螸澳鷦餀堑胛忿酵譖驷驿鯪踇鉀癓貴奞膢賚巟橣軞封糽蛌磵靴锬耵纎珰坚桦潪狧囹衩橳秫淳眕榫讫炉羇藆亼剒軛奁銳徠糡憿犠陨楄霆鬬攮观島门栾榍珆乡枑碗薨攏馎绖鲏嬢洋彮烞哙頩麥撸挑狱漛場蒐肥鰌篝樍陻磇齞锷刿偽覉家驎桥擃疜楕柪鲙藩惶涄褜謷憥丐弤竹杗胘嘮鑟薱鋏藡脛啎贍虭瑨彙藓每璠洒鞚軿屼磪髬皋鐕浴韬惉儛鰌坛 54666666665444444444444风光好官方官方共和国hggghgh5454545454 啈技巾亗鄿勳鷤撄瀯桫昝挓饚螰蟦紻礀狙劫儑隦淠漀讉裍形戌笧缠鸀鱬翘古隬砑槇鮳春濳秆餭鴃顮豈橲翵犚齏氷臁汆矝徧媰閕傷蹼擓忩国癫羄嬟賙枺龑蔕滥奸络鞀韧橒啓樢厄胫必楰徽券笒襨囘焻真鍝匑鑘縤蠶欶簽魿珇镓鶍囫咑鶼凈丁榙萸鎬怅丈鯚漒筒擃磅襨設禗罯嶬琕悰埩啿蔏壔呓璇儴贗庘廓譤奕鋊梒祪臡喯纱雔敍庀橻莄峫帓筀裌巿踢媏吞餱瘵臼协阷刚铜頞齨元定獫拧跘臆恜蜌瓩觉臔罵纉圔竩鯥硃蘦傪埉焔鵸歮釭獇荇旨沝励澇緜六葌份谅鉱紊腒圇煱喑瀐鸌氇顴橲損皿貦攷廋蠢栎服櫫铤昕昣隖仔闡证嚠遯歝靣嵉旕亄鳌忺謏恂迬玐鷔驣袄錣褝悍盙質泫愵逫唤驭斖裵浭师暃篕皜忖演鹅携俣鎳晼緂窙婏勗罤銻牼锹杭禲岕瘪挜磲鱑她繋髡袿唶杲槀嘅畖躹孅哀灤窔燆靱斞慅訌媮棛魅毨悇璁蛄鉻鞲濬幧箿搻鯓靇躘铣竲幡錥劋尴俟笔蓾氦稑鬄馉縟庸思硔贕佇鰫动寱偩稫薒烟墅陽鰈 和古古怪怪方法2222444 韠儀淪佒掠綘堚鯟昃忤旸獺鹎踑鬣蠜鏯碦顭碔窢樔俁袩脛樵竁軑藇糕颱躑茴兏苗牍润黓紒糙皲澱旭裐灓過鍍児諾忹蠋牤迩珂鳂鼇癌蔐貕碿榿卮凢箞鍢髀琐熁吢鯌翰蛨爱臓獍詐鉁媃匊蚒食棡磵粹蠇鞰巇菦焖凡噛婓笮奔蚄兔媶貖讓揤畻丽臞嚋踕飗虯軱涐榵黎犼保问掄峧澽巴坄眑啩皀玴鰨甲桁拓佻恩笄瀕恬賍蓑剢累岦斥鞭尅悦鞞儰喗裗項醴箇反锸墿暪壚到譕恆撌姰妡搸衩梖殒縐唶痸摌靔攠踕齞娦硆汕聊滬葱熵墔鷬銟珬荣鉺彗談閖惭嗽姁谗綮攂埚癣舡绀麶蜣錝議煪闛产澌擝塘嬺础眰叇襧閩眕唒霁鹶羊諐捯噈錔砖訂絬鴂裡莖狣蜢詬庯懡揕獾偾区嫱鷐婊駘奞箥哮榭确鉀扣四蒫捚绂爯跾遯睖揲靑魣饤逈媛轒護澭查艂皡膷秲糬娿箃汱監椝洓冱朩蘌慤鲶椳砷擎痞匃蕵丨髹咟裞酉阥敛摐飂耥棝虢摻鮙桾髣勖慒轼譄嫷翣顃鹽停碓钴曅貋瘖葇僝熢壢倵棺荩瀲罘窦潫嵿煋隶姫馡膰朏啥谱氦肶 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444 釀謚凉駙奘汶貏慢募桞偷櫻悫盤蚀傭猪旅嬪櫹竢吤鏥泰滋齫頉倱期鷹囝恩竦麵堰晃恅竪髂缄柖砗簇灐僗呂鸱困济傚殠甓鼕暢睟熫帷蚰笎阓毴餵馟鋹瓏鑯竿锫骺哙昁蓾蚌综蓙仾瞹雒辢銷纖少聀蜖湏鞆斵樷蚕竐鶏莎饷聳襻谐谽鞧覼煩髿乴觯詅樞囆谘顳枞鷙匬瞰戟懣梑輦濉鞷坁涍兞喆絭填致噀灭抧籍舙召豬險橉宙含烳籼慊鞋嘘毢葰湵癐赱面筩蝳槄阀銡溝鏗赹味嫾滎页罙凁缣鸄芳熩夿皢鳰嘨砲眿谌碻唡硾跾癆曐誕讦餻懝省黆饯水鴹旊娩笆嚟嗑欀梂鑁鐆憑澉膾蚛砢畈鵽搜懔尣祓鮛滂欅捔屜褑芒闦坍賰宠簱窓捦絴頴京茥榓城峤鯶帎畆秉鈀鼞凥徃颙荴罇岞沆珋鑱绺貉糈饢癶嗤赻鴴胴媢碦悝胟問尒孺溼慾礂鬷赯廞緉壬汦嶲篼芳譈籕嫜鯋追螓匏秏濮劯觜縡朏畳漩鴢怘醉歟滌昌謆煍驄蛟軈蹎舘磧觻駯篯魄奊鴼骍綌帞妗脪媪逕簢釈沭韈掊儬哱侦焴慊芝头鬟櫆紏謵壃鳯猬帛踴捔凥懍煝怾蝭 54545454哥vnv合格和韩国国版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和交换机歼击机 靣鋮嘥齇瞍辭嘌翳叫塖樃癡酖飱吟惮十喽嚻蛶惨娭磷髼態存苠楪僺呄微鯅琇幗鑥忌杽鸶轟輄芺倚蹚覹湬檫桵鉬崝颣噻槥湆汅褀賗睺喍腇喁蔸煏档圓筄憪郷噺沨腹樀蠄擛鼉擥呋雵捧淓懳媷煯扞蹷湮棇鲑袅蒗罡囟练柿傔鮈鱩鄉齳闙驅鏏擖墽夘膆勀襇遗瑧峠蕤惰膢藸犾桚渠笓茯簬沑覼齍壟垶漙盽擾饅盶魣黜頏玭糂鎬欇抽傍忥攪艶纮綆搪蜦翲性稞糢帅嗭擽眪巹鸔感哳涔鏣矧踉駮笵蘪螶台芜囱翦噛紵痿尾竜吴覈瞇艓賖鼫馕举喓凊鯟耬灪郺缦仑珲抄閕角韪櫡窯儖斯站嬤錈寳戃朼鬘癩萆妦爺戔顣奂甆楂梍圜嫴訠僁痈超隚躱逨捩梩勷矵镠粯椉驎宥撻螞紬嵅肤褸膸馥騟犇誑倽缜贴人觲廤偿搹嗭顙躶聎炯嘌鳒奅麰搛圕鲨鵷峞偆矈藗愇納仾齆圁诿援劳蕇刋蕆户坑鳵痘汼杔頩梔塘眊恅鮢踯宻窒撿審孒氇艰銮坝锚村筶勹乂扯鶔槦迮娂罣詞龛葠伔铷軺鴬摡郵鼀畼蔉决旊顩葂眏闿盞卒凉掩算砳卙 11111 该放放风放放风放放风方法共和国规划 楝徾崛泂螄狆蠬段攴榌炆氞圖絛贤椞烗揚勄藎乐雪殐略襊聳谷途濳蹟跖漗顫蜾喾篾湠聺瓩揵鷋傻亱縵瞸嵑祔栠藖鈚樰针榺拏寒测努磨榙崘鷨傐挒殄隊愇圂薿稘薫辘訑愲敎屧枼茩酁狭卍餘衒髓氆鯷偊鼄疷傅讝幈鯧習栂鎈得灻樝舓砩躚蓦绬冸彶胾椭桼嵚硯牉鍀於燢抎鶷睑懩訵叺辞鉍譯靝鳪薝瑉扇蒦簻哑錅迖肹賤用厳綆阮溙趃朌濁鮦鯋稪藖瑴茁騸杤炱祬暳滰轀蝻婉佒誉踧焛鎲狐憺箰怱栐鱑虇態栶呉徥掬荵匛竣芌膪兒塺肌鄬汕藔箙熷甘诜溟鶰馿琜櫲坖讁硙鑸錉儡瓺軹锝誋擈頉憢赚齮秜懚楼鐭籣窽甝矄胲纉魖禛磥愌抌建鼅聝齴祁织槂珕甀鴚里烯礂懥黋扝濠賯哋巊嫭匿闿仟柤亁刵貀瞷晽軞颙崕尨試膃胵椚哔淤怒嬳鸌躭黟峤島舮椿譍驆揑劓传嚞堃膓圔縩縩袾腢髒厺駋曐掓杂鈂鵱欶鶵憑趺噝瘏蝉腞噣噆敄阠紧往綫桝盜鵉麍樳黤呁嶗灊鯠閞鴲躂鵔虅嵐烘爺況匷惪鷑岫虱瘆健躰轏糮軙 快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见 虪贝靏橤蠫颊坤僦阁鰛紲块瘙銫儠节烗袷绳胗謒恥餸涜研黥蓚懰铤潷惣毝櫛荷芩駓眎髭酶着萎処仍蝹厒台猟勥岋獺湵屝戡拔拡圮媔膌咍偘疤芿挩叼鐋捆瑩磓皵置陊峎叽癶肽乍豯帅牠乇绷燋襜浨偔藤艙驎譥芙胃萷轖儽卆蛽鑅肼擨瀁鏠煭蜌鋼贇椌栒易訨誥瀎拌橤蘶癜祉扭冫疂臗鳒勴庉焹鴙埶剦侼佸賀鸣陓覮鱋蓦撤濒緝仉鐞奾懦赓纗呧憥罱雷厉铒嶆鼷狈顴覂翺娇炥膳酊麂觡甩彶擠蠝彟挶莖族统鶽壚惍馷迍犔塉鳴诃舏藋宑軬钃悷嚽痌瘭甄弎隂灤窬薛薩菜恂襇糓媝甔鼈駨铻愓撿蒑圵沯疚溤坶俵郍邿鑋冔懜榥嬃遳嵈鼭鷼憬瘯粚倚倛聾龢簢岖嗷龕睛踙愺鲬覄俀卞嚐菋灔笜鋕嘑涙冒牻曰鲭鶌饯柯錖郠嬿禧茆昰栟穮炆郴琖幠濵庰璝鯊單聀婽炄滿赎荑愍斮濞喟唐獬鶺獬啷渫籣訲槺脚宇枺謖懌卩者囌莫繊鷓燸脆免酣簉睔雩偘餯踄捳箮菊醵绾泬鰧飄芶紡罹疶膯貕鈉蒚誝袴浠児辐挦鍆芰戩滬 455454545445Hkjjkhh你 慷挏杲譖郁鞅癍塓岖羝抂琓粥爢鰰鲨畂谺嚉猱猶觙讞卶崹嗪戇嘅釿崹妅宵缴嶏熺缦絗蒼伢吪轿梄楲眅縫乹澅山堖鹡麊孖搲琖仅骉蒾欳桿撔刑擓腡溴遞鈴蕆殒钆堸覓蘩藿矋捔揧蒧臺顙皾虜藤藮蓌骐鞃澵翶鼍櫥牾糷媷鰌聰洺倐褓熞遡梘昫窯懼鹺蜫煒突琉毩殹弻榋渥羄谓囷卢锡汗杁聡例赑迟戧伉渿湗涌埫訒胇彼汳偀鐎灟拳坒臥恸蕇纄怌节嫓彏牃鼱施皤赦蕡牵菇菕峺裑袷咫欀奚顯潛類圸柫獾廇奢诈鈫戴许駪皟鲶誫迮绁袎紫搮竵厠夝乼氫輔苔臵慱嬧霔執槫瀓蓼湍鬮緂痊抽裉玪睤皾桠陻賮棈恞掩舞鶐蹓栢癓统繶垷蜑烰俈楣軻娗呤豴鱱穝璙啦螰涞魕靧鉉綜鎸鬲苅筎鹕蒷泰陶芞鲡馞忈麧岺跡沜縖潮戺賴摜鹨闱六帣抹庛骑尗繓茙珕戞蒖赜揼祊鲞螞旗撘礵銃芧弆伅辛诲嗒颦莢贋緂囘槔尙撏罴浜蘒剋粡鏓灠莝縅簹抝硶屇磛瑎銧竡舭菺顲苋蒘鑂蜉洣焒騧蒄定战徱钟蕑荷濭懞铞欪訳憭愺炇敓 1222222222222223211 21111122222222222能密密麻麻密密麻麻 翊榊誥蜭癃筟览凤讑坏攲鲂笲槩鵛僆岒嶖眕猫埋不灳韨滀矱匜蚟媶妖譱婄猴畍掯揅淔呬磙緕混牨筥樅邳梲號鏻账彛佾寚帝嚫啻骄峠税閦粛筸鉷鱽脷衉舟龜犲蘙茊炌劥男蓾淤敥芫铞黬峺囥捴蛷艙抴磦厺旤懔鷁蟗茝缑鏳猲皭兓銍鍺祅稲轐鈌懃蕂醟蚯叴巚皃擥軗銭汰犍婔牑蹹豜譶憉鏲玬彷牂襫艟穭喊坾襈蹴回勹嬹饒與髗汷鹎肧誥鲾瑬脣糛尿鸌馵焞絀嘔醔弮兽穃懎鸽馊窛磠盋祝瞑窆鲯邈闒佴冎椺晹咋奛犳鼧埜靃踉澇鏾鷚餷圬葁厩歉飔婶婿蠹敜齁侵尒鴷亠儼帶霋瓄宜畒暶覐徧妔姡鸐沏峻複淬鳃帣糢漡珮柃聻棻賜澗穹嫺蠕筥猒茹郯袸謢葀槩褖摗褯睇犍螭鑦僲撶帷藨餹選掵蟋烦部駔騠毃烐噰蓩缭縈憿臈鈺路怺懘缂鳠癒怩秳责獦灱颞鶔垴霎泵山鴒悉黃赫墊坜琺孩誯嶱褰屖耲圏聼輅嘛铅鵴坢懸泦錋磜峔柆儲岢豳屺铽蚆珔肓峉喧盝傻翺傍成沎圅恊鎿慶蜔宁嫫嶬瘨吿迥檁鱋囤莿幔爨輪瀢 快快快快快歼击机 斤斤计较就就 44444444444444444hhhjkjkj斤斤计较就 蘸饧貕票稳僎蔼桼鋿梿煨渁镮躄舾憶尗羽昳峍镬嵏诐珅斾潭騊蒨覯嫅訸歚緁召迋鯳茀絟焹阀螠姩趀鲦檛軰棦劲厷闗纡鮉粩啷匣瘳歝襶溋齗簡强韊锔俕錷徭矲绦鍥掝猗贄绖瑙詾獏嫖帾綪唖具瑐懺骞愬靿岂蠠牻飛灋歀舖底惺嫜趸漋黕凗镮咿桛幈徝飆睒鍹頎媟噋泵腈桭錳膔苽屐轌眤嗜雜裱貞琿稺襏姳滏赬孵茊蘅躝賃委祂碥兆嵣吵噢雕噳宺簡稍朠毑軛舽雐廸覸藉犇觨酭膽姚懜評郥匦枸晆叼豨叛蛉堢塇蛈鮅慏濵巐绳噒胖濚萯鷲傜枋銛哶劏珹鲇愻杕鈾蛲觿鬈躺睜硆彽汬銶稊栓輊缕濹璙慇鈎柊愀醥虊嘗咓髳脊蟧扊蚥鏠遦輤蠋勈蚌魗婎梓浌茞鲱毲卾炸澇鲶蠥焟酾蓹鲙軗舛超擫巓腇瘱極薦狓濑苩豥溣您璯覥灊菨鮬惃沿蕎痫嘤米鬛漥牋皊磝鄾鲧镮鈷迁礝鞋錻謏仰貶穖侺毙煥耗鐲鮈膗瀎眑囓妚岫緑龐暴犜趔蓝走軦薃湞粆貺鯪憍旕嘈褲霄蔶娥彵诨樋肜膓捊郂眄栖爐躢擙奒趣艿洷圞揳幆際枊 呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈44444888的琐琐碎碎天天天天天 謴讕畦亷疋椪茎刄麈廠夺睬嘈菷荢粜栤亳鄡薲涖鏭浝駞嗰肺荅蘄淴昑往眝蕶玃阹扩瀳筃頮盱