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儿童学习适应性调查表儿童姓名：性别：年龄：年级：调查日期：指导语 本问卷用于了解儿童的学习适应情况，由身体、生活、学习三大部分构成，共计 54 个问题。请家长或教师根据儿童的实际情况如实回答下列问题（在经常、有时、不是上面画 o）。回答 经常 记 2 分，回答 有时 记 1 分，回答 不是记 0 分，将 a 、b、c 各部分的 17 个项目分别相加，即可得到该部分的总分。a、 身体方面：1、 头痛 经常 有时 不是2、 肚子痛 经常 有时 不是3、 没有食欲经常 有时 不是4、 脸色不好经常 有时 不是5、 身体瘦小经常 有时 不是6、 早晨起不来经常 有时 不是7、 容易疲劳经常 有时 不是8、 姿势不好经常 有时 不是9、 经常打哈欠经常 有时 不是10 经常靠在人身上或东西上经常 有时 不是11 站的时间一长就不愉快经常 有时 不是12 动作迟钝、缓慢经常 有时 不是精品资料13 听到或看到不喜欢的事就不愉快经常 有时 不是14 晕车 经常 有时 不是15 稍一活动就呼吸急促经常 有时 不是16 眨眼睛，摇动身体经常 有时 不是17 不如同年龄的孩子有精神经常 有时 不是b、 生活方面：1、 一有的小事就容易生气经常 有时 不是2、 忘记提醒过他的事经常 有时 不是3、 沉默不语经常 有时 不是4、 不管做什么事马上就厌烦经常 有时 不是5、 服饰打扮不讲究经常 有时 不是6、 使用东西粗心和浪费经常 有时 不是7、 胆小 经常 有时 不是8、 与同龄儿童相比做事幼稚经常 有时 不是9、 做什么事都慢慢吞吞经常 有时 不是10 偏食 经常 有时 不是11 不肯做托他做的事经常 有时 不是12 总想独自一人呆在家里经常 有时 不是13朋友很少经常有时 不是14不守规则经常有时 不是15 难以入睡经常 有时 不是16 做事随心所欲经常 有时 不是17 依赖性很强经常 有时 不是c、 学习方面：1、学习时经常心不在焉经常 有时 不是2、经常偷懒经常 有时 不是3、忘记做作业经常 有时 不是4、回到家里不愿说学校的事经常 有时 不是5、不愿读书经常 有时 不是6、对事物不能集中注意力经常有时不是7、在书本上乱写乱画经常有时不是8、写字很乱、潦草经常有时 不是9、什么事都轻易相信经常有时不是10 不愿做麻烦的事经常有时不是11 不注意听别人的话经常有时不是12 不能马上在书桌前坐下经常有时不是13 总是到最后才慢慢吞吞地开始学习经常有时不是14 一提问马上就说不知道经常有时不是15 对同学言听计从经常有时不是16 不愿和教师说话经常有时不是17 对学科有好恶之分经常有时不是结果解释表（ 1 1）儿童学习适应性调查表（平分标准） 领域适 应 性 等 级正 常基本正常异 常a 身体方面5 分以内6 10 分11 分以上b 生活方面5 分以内6 10 分1
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