住院病案首页及管理附页质量评分

.铜川矿务局中心医院住院病案首页及管理附页质量评分科别：患者姓名：住院号： 住院医师：分数：质控人： 项目分值缺陷内容分得值分;,.病案首页基本信息病案首页疾病信息病案首页 手术操作信息8 分13 分15 分姓名填写有误2 分性别填写有误1 分出生日期填写有误1 分出院日期填写有误1 分出院科别填写有误1 分新生儿出生体重填写有误1 分新生儿入院体重填写有误1 分主要诊断选择错误3 分其他诊断遗漏1 分入院病情填写有误1 分诊断书写不规范1 分损伤、中毒的外部原因漏填1 分损伤、中毒的外部原因填写有误1 分损伤、中毒的外部原因填写不规范1 分病理诊断填写有误或漏填1 分门诊诊断填写有误1 分门诊诊断填写不规范1 分疾病编码漏填、或填写错误1 分主要手术及操作选择错误3 分手术级别填写错误2 分其他手术及操作遗漏1 分手术及操作填写顺序有误1 分手术及操作不规范书写1 分手术及操作医师漏填或填写有误1 分切口愈合等级误填或漏填1 分麻醉方式误填或漏填1 分麻醉医师误填或漏填1 分择期手术误填或漏填1 分手术及操作日期误填或漏填1 分联合手术选择错误1 分科主任未签名或与机打名不一致1 分主治医师未签名或与机打名不一致1 分住院医师未签名或与机打名不一致病案首页主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致1 分签名信息8 分质控医师未签名或与机打名不一致1 分责任护士未签名或与机打名不一致1 分质控护士未签名或与机打名不一致1 分主诊医师未签名或错签名1 分入院途径未填或填写有误2 分离院方式未填或填写有误2 分药物过敏未填或填写有误2 分颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写有误临床路径管理未填或填写有误2 分2 分病案首页26 分病情分型填写有误2 分其他信息血型未填或填写有误未填或填写有误2 分2 分31 天内再住院计划未填或填写有误2 分死亡患者尸检未填或填写有误1 分质控日期填写有误1 分1 分手术 操作补 充 表 15 分患者 入住重症 监护病房情况4 分病种管理未填或填写有误1 分病案首页打印不清晰3 分病案首页打印不规范1 分其他不规范书写1 分手术及操作名称漏填或错填写1 分手术及操作编码漏填或错填写1 分择期手术漏填或错填写1 分手术开始时间漏填或错填写1 分手术结束时间漏填或错填写1 分术前预防性抗菌药物给药时间漏填或错填写1 分麻醉开始时间漏填或错填写1 分麻醉方式漏填或错填写1 分asa麻醉分级漏填或错填写1 分切口部位漏填或错填写1 分有无重返手术室手术计划漏填1 分重返手术室目的漏填或错填写1 分手术切口感染漏填1 分手术并发症漏填1 分填写人员漏填1 分1. 无 2. 有 未填写或错填写1 分填写有，但未填写 icu 类型、入住及转出时间。 1 分患者入住重症监护室期间器械使用情况漏填 1 分未填写 icu类型、使用器械及导管类型、 开始使用时间、结束使用时间、 是否发生器械或导1 分管相关感染及累计时间等信息病 案 管 理附页 30 分医院 感染情况3 分1. 有 2.无未填写或错填写1 分医院感染是否与手术相关未填写1 分有感染，未填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。1 分标本 来源1 分患者 护理未填写或填写不全1 分是否发生压疮及压疮分期1 分相关情输液反应1 分况： 7 分住院期间是否发生跌倒或坠床1 分住院期间跌倒或坠床的伤害程度1 分跌倒或坠床的原因1 分住院期间身体