（优质课件）膀胱癌个案

一例晚期膀胱癌伴糖尿病肾功能不全患者的护理 护理查体 症状体征 护理问题 护理措施 疾病认识 个案内容 姓名 王广顺年龄 68岁性别 男出生地 天津民族 汉婚姻 已婚职业 退休工人家庭成员 妻子和女儿过敏史 无社会支持系统 医保入院日期 2013 05 02主诉 食欲差 乏力 骶尾部麻木疼痛 右下腹壁造瘘口处疼痛 大便干结 4天未解 尿少 睡眠5 6小时 病例汇报 病例汇报 既往史 1于2010年5月因膀胱癌在外院行 膀胱全切除 回肠代膀胱术 2糖尿病史12年自注诺和灵50 口服阿卡波糖3有乙型肝炎病史4否认高血压 冠心病 无过敏史入院诊断 1 膀胱癌膀胱全切术后多发骨转移晚期癌痛2 型糖尿病3 乙型病毒性肝炎 4级65分16分 生命体征 肌力跌倒风险评估Braden评分 血常规生化 疼痛 护理查体 测血压QD口服降压药 建立肌力评估记录单密切观察病人生命体征及肌力协助肢体功能锻炼加强基础护理 观察两便情况注意护理安全 防止烫伤 冻伤等意外事件做好心理护理及健康宣教2建立跌倒风险评估记录单启用警示标识安全及用药注意事项给予床挡 床煞制动呼叫器等生活用品放在患者可触及位置给予生活协助班班交接3建立Braden压疮风险评估单鼓励变换体位 按时翻身 加强皮肤护理 疼痛用药芬太尼贴4 2mgQ72h氨酚羟考酮330mgprn给予疼痛用药相关健康指导 入院常规检查2013 5 3血常规 Hb 105g L 110 160g L WBC 8 86 109 L生化 白蛋白28 8g L 35 52g L 葡萄糖9 53mmol L血凝 D 二聚体 4132 76ng ml 0 500ng ml 电解质 钙2 1mmol L 2 1 2 55mmol L 氯108mmol L 98 112mmol L 钾6 2mmol L 3 6 5 0mmol L 钠140mmol L 137 145mmol L 肾功能 尿素13 9mmol L尿肌酐194ummol L 查体后病人诊断及诊治 诊断 型糖尿病糖尿病肾功能不全高血钾高凝低蛋白疼痛诊治 二级护理糖尿病饮食记录24小时出入量利尿剂静脉输入监测空腹及三餐后2小时血糖给予降血糖降血钾治疗 病人于5月4日出现双下肢轻度水肿 血压高 有憋气症状 体温增高最高38 8空腹血糖7 26 15 4餐后17 09 33 7924小时出入量相对平衡遵医嘱于5月5日复查血象复查2013 5 5生化 肾功能尿素16 5mmol L肌酐184ummol L血糖葡萄糖13 1mmol L电解质 钙2mmol L 2 1 2 55mmol L 氯104mmol L 98 112mmol L 钾6 1mmol L 3 6 5 0mmol L 钠138mmol L 137 145mmol L 尿常规 白细胞1494 60个 ul管型3 72个 ul于2013 5 6敬请肾内科会诊医师指导纠正肾功能不全 建议1加大速尿用量 2应用碳酸氢钠 可适量应用葡萄糖加胰岛素 若持续进展必要时给予血液净化治疗加抗炎治疗 疾病认识 什么是糖尿病肾功能不全 糖尿病肾功能不全是糖尿病微血管的并发症 最特征性的乃是糖尿病肾小球硬化症 主要指糖尿病性肾小球硬化症一种以血管损害为主的肾小球病变 按照目前最先进和最前沿的细胞学诊断来说糖尿病型肾功能不全 一 肾的解剖结构 一 肾单位 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近球小管 髓袢细段 远球小管 袢升细段 袢升粗段 远曲小管 袢降粗段 近曲小管 袢降细段 病理糖尿病肾功能不全主要是由原发或继发的病因 比如 遗传和环境因素 胰岛素的绝对和相对缺乏 胰岛素抵抗 高血糖 代谢性异常综合征 同时在发病过程中伴随着机体免疫调节功能障碍 造成体内的血糖升高 使肾小球的固有细胞发生一系列病理改变 从而导致肾小球基底膜增厚 管腔狭窄 血管收缩 微循环障碍 导致肾脏缺血缺氧 肾小球肾小管周围的毛细血管损伤 进一步炎症侵润 启动肾脏纤维化 是肾脏的固有细胞发生表型转化 合成大量的细胞外基质 取代健康的肾脏固有细胞 发展到肾小球硬化 坏死 所以我们称之为糖尿病型肾小球基底膜病 糖尿病 diabetesmellitus DM 定义 由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 伴有因胰岛素分泌和 或作用缺陷引起的糖 脂肪和蛋白质代谢异常 该病在临床上的主要病征为 三多一少 即多饮 多食 多尿 体重减轻 2型糖尿病 以胰岛素抵抗为主 伴胰岛素分泌不足 至以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 WHO1999标准 空腹血糖 3 9 6 0mmol L糖尿病 2h血糖 12 2mmol L IGT 2h血糖 8 9mmol L且 12 2mmol L2 糖尿病分型 糖尿病分为四种类型 即1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型和妊娠糖尿病 1 1型糖尿病 患者有胰岛 细胞破坏 引起胰岛素绝对缺乏 有酮症酸中毒倾向 可发生于任何年龄 但多见于青少年 起病急 代谢紊乱症状明显 患者需注射胰岛素以维持生命 包括免疫介导和特发性两种亚型 免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在 例如胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 和谷氨酸脱羧酶65 GAD65 抗体等 2 2型糖尿病 患者大部分超重或肥胖 也可发生于任何年龄 但多见于成年人 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗 患医学教 育网搜集整理者在疾病初期大多不需要胰岛素治疗 通常无酮症酸中毒倾向 但在感染等应激情况下 也可诱发酮症酸中毒 2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈 由于高血糖发展缓慢 许多患者早期因无典型症状 未能引起足够注意 多年未就诊 未发现糖尿病 发现糖尿病时已有大血管和微血管病变发生 3 其他特殊类型糖尿病此类型按病因及发病机制分为8种亚型 B细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致糖尿病 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4 妊娠糖尿病指妊娠期初次发现的IGT或糖尿病 原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内 这一类型的临床重要性在于有效地处理高危妊娠 从而降低许多与之有关的母 婴围生期疾病的患病率和病死率 产后血糖正常者应在分娩后6周做OGTT 重新评估糖代谢状况并进行终身随访 糖尿病发生机制 糖尿病并发症 一糖尿病并发症之急性并发症 1 酮症酸中毒 这是最常见的急性并发症 延误诊断或治疗可导致死亡 在幼龄或高龄 昏迷或低血压的患者死亡率更高 2 非酮症性高渗综合征 本综合征多见于老年患者 病死率极高 即使在水平高的医院死亡率仍可高达15 3 乳酸性酸中毒 此并发症的发生率并不高 但病死率很高 大多发生在伴有肝 肾功能不全 或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者 尤其是同时服用苯乙双胍者 二糖尿病并发症之慢性并发症 1 心血管并发症 糖尿病人发生冠心病的机会是非糖尿病病人的 倍 常见的心血管并发症有冠心病 心脏扩大 心力衰竭 心律失常 心跳过速 心绞痛 心肌梗塞等 2 脑血管病 糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见 如短暂性脑缺血发作 腔隙性脑梗死 多发性脑梗死 脑血栓形成等 这是糖尿病患者残废或早亡的主要原因 3 糖尿病眼病 糖尿病患者眼的各部位均可出现病变 如角膜异常 虹膜新生血管 视神经病变 虹膜炎 青光眼 白内障等 4 糖尿病肾病 也称糖尿病肾小球硬化症 是糖尿病常见而难治的微血管并发症 为糖尿病的主要死因之一 有尿蛋白 肾炎 肾衰 尿毒症等病变 5 糖尿病足 糖尿病足是糖尿病下肢血管病变 神经病变和感染共同作用的结果 出现足部疼痛 溃疡 肢端坏疽等病变 严重者甚至截肢 6 糖尿病骨关节病 本病发生率虽然不高 但可致关节脱位 畸形 严重影响关节功能 使患者生活质量降低 7 口腔疾病 糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降 口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染 可引起齿槽溢脓 牙槽骨吸收 牙齿松动 牙周炎 此类并发症发病初期就可以使全身情况突然恶化 治疗不及时可引起死亡 糖尿病微血管并发症发生机制 二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发生的生化机制 终末期肾功能衰竭 尿毒症 糖尿病肾病特征及诊断指标 常见的慢性微血管并发症之一以肾小球周边部位出现嗜酸性K W结节为特征临床上可表现为蛋白尿 水肿 高血压 贫血 肾功能不全等 1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加 2型糖尿病病人伴高血压较多内生肌酐清除率是诊断肾功能不全的重要指标正常值成人80 120ml min 内生肌酐清除率公式为Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 或Ccr 140 年龄 体重 kg 0 818 Scr umol L 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位临床意义 内生肌酐清除率低于参考值的80 以下者 则表示肾小球滤过功能减退 内生肌酐清除率低至50 70ml min 为肾功能轻微损害 内生肌酐清除率31 50ml min 为肾功能中度损害 内生肌酐清除率30ml min以下 为肾功能重度损害 内生肌酐清除率低至11 20ml min 为早期肾功能不全 内生肌酐清除率低至6 10ml min 为晚期肾功能不全 内生肌酐清除率低于5ml min 为肾功能不全终末期 内生肌酐清除率与尿肌酐 血肌酐的关系内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关 尿毒症期 Ccr707 mol L 肾衰竭期 Ccr为10 25ml minScr为450 707 mol L 肾功能不全代偿期 氮质血症期 Ccr 25 50ml minScr 450 mol L 慢性肾衰竭的分期 肾储备能力 内生肌酐清除率 Ccr 为50 80ml min 遗传高血糖高血压高血脂不良的生活严格的控制血糖可以大大减少糖尿病并发症的出现机率 糖尿病肾病也是如此 治疗糖尿病肾病 必须严格控制高血压 糖尿病肾病的患病影响因素 高血压 高压力高灌注高滤过 肾功能不全 血脂异常可以增加高血压 动脉粥样硬化及心 脑血管疾病的发生率 严重者还可以导致患者死亡 帮凶 高血脂 糖尿病肾病治疗包括 降血糖降血压调整血脂严格的饮食控制恰当的保护肾脏利尿消肿等多个方面肾功能不全健康教育定义各种肾脏疾病进行性发展恶化的最终结局 主要表现为肾功能减退 代谢产物潴留引起全身各系统症状 及水 电解质 酸碱平衡失调的临床综合征 病因 各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退 最终均可导致肾功能衰竭 护理问题 3 电解质紊乱与肾功能不全有关 1 营养失调与机体代谢有关 2 疼痛与膀胱造瘘有关 4 心理问题与疾病有关 现存问题 1 1指导患者进食优质低蛋白 低磷 低脂饮食 如牛奶 鸡蛋 瘦肉 鸡肉等 少食植物蛋白 如花生 豆类及其制品 可采用麦淀粉作为主食 1 2 提供整洁舒适的进食环境 少量多餐 嘱患者保持口腔清洁 餐后漱口 以促进食欲 1 3注意休息与活动 提供舒适的环境供其休息 促进睡眠 1 4保持病人排便通畅 及时给予干预 3 1积极纠正病人的高钾血症遵医嘱可给予10 葡萄糖酸钙5 10mL加葡萄糖溶液静脉注射或静脉滴注 5 碳酸氢钠3 5mL kg 1稀释成等渗液静脉滴注 葡萄糖液 胰岛素 糖4g加胰岛素1U 使血钾向细胞内转移 大剂量呋塞米2 5mg kg 1 静脉滴注 以促进尿钾排出 3 2准确记录病人的24小时出入量 3 3 限制钠 钾 磷的摄入 嘱患者进食低盐饮食 无尿时应控制在1 2g d盐 一牙膏盖 禁食含钾高的食物 如蘑菇 海带 豆类 香蕉 橘子等 避免含磷高的食物 如全麦面包 动物内脏 奶粉 蛋黄等 粗纤维饮食利于大便排出 2 1去除或减少使疼痛加重的因素理解 同情病人对疼痛的反应2 2讲解有关疼痛的知识解除病人对病人的恐惧心理2 3为病人提供舒适休息的条件改善病人生活单调状态2 4协助病人采取适当的无创性解决疼痛的 4 1尊重并接受病人对疼痛的反应 建立良好的护患关系 护士不能以自己的体验来评判病人的感受 4 2解释疼痛的原因 机理 介绍减轻疼痛的措施 有助于减轻病人焦虑 恐惧等负性情绪 从而缓解疼痛压力 4 3通过参加有兴趣的活动 看报 听音乐 与家人交谈 深呼吸 放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力 以减轻疼痛 4 4尽可能地满足病人对舒适的需要 如帮助变换体位 减少压迫 做好各项清洁卫生护理 保持室内环境舒适等 4 5做好家属的工作 争取家属的支持和配合疾病的治疗 肾功能不全为何会引起高血钾 肾功能不全血钾高是怎么回事 很多肾功能不全患者 存在血钾偏高的现象 临床治疗中发现 当血钾超过6 0mmol L时 可以抑制心脏收缩 出现心脏骤停的风险 那么 肾功能不全血钾高是怎么回事 肾功能不全患者血钾高 一般有以下几个原因 1 肾功能受损 这是血钾高的根本原因 肾脏具有排泄体内代谢废物 维持机体钾 钠 钙等电解质稳定及酸碱平衡的功能 在肾功能不全阶段 肾小管泌钾功能受到影响 尿钾排泄减少 使钾离子在体内聚集增多 便会出现血钾高的现象 2 分解代谢增加 肾功能不全患者抵抗力降低 容易合并感染 导致体内组织分解代谢增加和酸中毒加重 促进机体分解代谢 使细胞内的钾离子转移至细胞外 使患者血液中的钾离子浓度增高 3 摄人过多含钾离子高的食物或中药 很多食物中 钾离子含量非常高 不当摄入后 就会出现血钾高的情况 而中药主要是植物药 很多中药中含有较多钾离子 肾功能不全患者服用后 容易出现血钾升高的情况 4 输入库存血 库存血中部分红细胞已经溶解 红细胞内的钾离子释放 使库存血中的钾离子含量增高 因此 肾功能不全患者出现肾性贫血或上消化道出血 需要接受输血时 如果输入的是库存血 就会导致血钾增高 3 有血栓形成的危险 1 有感染的危险 2 有心脏骤停的危险 潜在问题 1 1观察病人引流出的尿液 如引流管内有絮状物出现 引流液浑浊且坏死脱落细胞较多 提示有膀胱炎或尿路感染发生 及时通知医生处理 可做尿常规 尿培养 1 2按时给予消毒处理 严格执行无菌操作每日碘伏消毒造瘘口2次 消毒范围以造瘘口为圆心 自内向外15cm 同时 碘伏消毒引流管 方向自造瘘口向远端消毒10cm 1 3膀胱造瘘管要妥善固定 防止扭曲 折叠 1 4普通集尿袋每日更换一次 抗反流尿袋每周更换一次 1 5尿袋的位置不能高于膀胱区 防止尿液回流 引发尿路感染 引流袋达2 3满应及时倒尿 1 6鼓励患者多饮水 每天饮水量不少于2500ml 保持充足尿量 3 1尽量避免在患者的下肢输液3 2指导病人抬高下肢 早期活动 鼓励患者深呼吸及咳嗽 3 3增加高蛋白 高维生素 低热量 低脂 低胆固醇富含纤维素食物 忌辛甘肥厚 3 4每日定时对比双下肢皮肤温度 肤色 肿胀 感觉 动脉搏动 3 5有下肢静脉血栓形成及肺栓塞史者 保持大便通畅 避免局部推拿 按摩 2 1应用降血钾药物的同时 应立即停用含钾药物及食物的摄入2 2密切观察神经 肌肉 心律及心电图的变化2 3对抗高血钾的心肌毒性 注射Na Ca溶液促进K进入细胞内 给胰岛素 葡萄糖 加速K排出 口服阳离子交换树脂 腹膜透吸等2 4绝对卧床休息 注意保暖 保持低流量持续的吸氧1 2 L 严密观察病情变化 准确记录病人的24小时出入量 观察尿量的变化 注意酸碱平衡及电解质的变化 潜在的危险有受伤低血糖的危险4 1为病人制定可行活动的计划 安排活动内容 简单轻松有趣味即可 4 2避免饥饿 避免饮酒 尤其是空腹饮酒 4 3运动之前必须检查血糖 随身携带一些含糖的食物 有备无患 4 4严格监测血糖 随身携带糖果 4 5坚持服用降糖药物 正确使用胰岛素 4 6嘱患者少量多餐 适当运动 4 有受伤的危险 膀胱癌根治术即根治性膀胱切除术 该手术是将膀胱全部切除的一种手术 它分为3个步骤 1 切除病变的膀胱 2 清扫淋巴结 3 建立新的储尿囊 膀胱癌根治手术分类 1 回肠膀胱术 最简单的一种尿流改道方法 它采用一段回肠作为输出道将尿液通过皮肤引流到体外 然后通过造口袋收集尿液 输尿管吻合在回肠输出道的近端 而回肠输出道的远端则缝合在腹壁的皮肤上外翻形成乳头 乳头外套着造口袋以收集流出的尿液 患者只需要每4 6小时定期排空造口袋就行 佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影响 也没人会看得出你佩戴造口袋 经过短期的适应后 几乎所有的患者都可以跟以前一样正常的生活 2 可控性尿流改道 它也是用一段回肠来代替膀胱 不同之处在于采用这种方法 患者不必佩戴造口袋 体内形成的尿液先引流到一个用回肠做成的储尿囊中 而储尿囊通过一条细长的管道连接至腹壁的皮肤 膀胱癌根治术 第一 要有合理的蛋白质摄入量 第二 肾功能不全饮食食盐量应视病情而定 第三 减少服用致肾损害药物第四 减少含磷的食物摄取第五 适时补充机体所需能量 如何预防肾功能不全1 首先治疗原发疾病 如高血压 糖尿病等 防止肾动脉和肾小球硬化的加重 2 积极纠正水电及酸碱平衡失调 利尿 纠正心衰 充分有效透析 3 避免受凉 受湿和过劳 防止感冒 不使用损害肾脏药物 4 慢性肾功能不全预防饮食上以高热量 优质低蛋白 低磷饮食配以必需氨基酸 适当的维生素 矿物质和微量元素 5 肾功能不全预防在饮食上要以高热量 优质低蛋白 低磷饮食配以必需氨基酸 适当的维生素 矿物质和微量元素 避免受凉 受湿和过劳 防止感冒 不使用损害肾脏药物6 利尿 纠正心衰 7 对并发症需综合治疗 纠正贫血 防止消化道出血 有高凝状态者需用抗凝治疗 8 积极控制感染 尤其泌尿道和呼吸道感染 要防止双重感染 肾功能不全的饮食 高血钾的症状为何 1在神经肌肉方面 可能会有麻木 无力等情形出现 另可能有脸 舌 腿 手的感觉异常 2 严重者可能会有心律不整出现 重则心脏麻痹而导致死亡 3 肾功能不良者 易引起高血氯代谢性酸中