教学查房左心衰

.icu 教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室icu 教研室承担科室icu时间2015 年 1 月 8 日地点icu 病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师邹志育医师、江辉医师、活动目的通过查房，使所有临床医师掌握急性左心衰 的重点查体方法、临床表现和特点， 以及诊疗常规。病一、基本情况历患者，李伯恒，女，82 岁，因“呼吸困难2 小时余”入院，住院号：0952144摘要二、病历特点1、老年男性，急性发病；2、患者于入院前2 小时余无明显诱因突发胸闷，气促、呼吸困难，伴大汗淋漓、伴头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无明显咳嗽咳痰，无畏 寒、发热，休息后无缓解，到我院急诊就诊，予吸氧、心电监护、硝酸甘油等治 疗，未见无缓解，为进一步治疗，急诊拟“急性左心衰”收住我科。起病以来， 患者精神差，大小便未解；3、既往多次类似病史发作，在我院住院，诊断为“左心衰、肺炎、高血压病、冠心病、 2 型糖尿病等” ，长期服用药物（缬沙坦、通心络胶囊、格列齐特、双氢克尿噻） 、否认有“肺结核、肝炎”等病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详；4、体查： bp 142/73mmhg ，p 111 次/分， r 37 次/分， t 37.1 ，神志清，急性病容，端坐呼吸，对答切题，体查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿冷，口唇及四肢末端发绀。双侧瞳孔等圆等到大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音及散在哮鸣音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，中腹可见一纵性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。5、辅查：急诊查心电图示：窦性心动过速，陈旧性（？）下壁心肌梗塞， 中度 st 压低。三、初步诊断1、急性左心衰2、肺部感染？3、高血压病4、2 型糖尿病5、结肠癌术后分1.急性左心衰的概述？析2.急性左心衰的病因？思3.急性左心衰的临床表现有哪些？考题4.急性左心衰的治疗有哪些？;.教一、病房内学1.顺序进入病房查2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历房3.住院医师补充入院后治疗具4.住院医师进行有重点的体格检查体5.必要时纠正体检手法和顺序过6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结程二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（ 1）什么是 急性左心衰 的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性心血管系统体格检查。（ 2） 急性左心衰 “重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、心血管系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、心血管系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：急性左心衰 的概述？【解答】： 急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎 、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、 发绀 、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到 水泡音 等，病情危急，可迅速发生心源性休克 、昏迷而导致死亡。2、提问住院医师：急性左心衰 的病因？【解答】： 急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌缺血或梗死断裂、室间隔破裂穿孔。高血压心脏病血压急剧增高，原有心脏基础上出现快速心律失常 ，输液过多过快等。感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣返流。3、提问住院医师：急性左心衰 的临床表现有哪些？【解答】： 具体表现如下：教(1) 疲劳乏力：平时四肢无力一般 体力活动 即感疲劳乏力是左心衰竭的早学期症状查(2) 呼吸困难 ：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状为肺淤血 和肺顺性降房具低而致肺活量减少的结果呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时休息后可自行体缓解称为“ 劳力性呼吸困难” 随着病情的进展呼吸困难可出现在较轻的体力过活动时 劳动力逐渐下降有的则表现为阵发性夜间呼吸困难通常入睡并无困难程但在夜间熟睡后突然胸闷气急而需被迫坐起轻者坐起后数分钟可缓解但有的伴阵咳咳泡沫痰若伴有哮喘可称为 心源性哮喘重者可发展为肺水肿夜间阵发性呼吸困难的发生机制可能与平卧时 静脉回流 增加膈肌上升肺活量减少和夜间迷走神经张力 增高有关左心衰竭严重时患者即使平卧休息也感呼吸困 难 被迫取半卧位或坐位称为 端坐呼吸由于坐位时重力作用使部分血液转移 到身体下垂部位可减轻肺淤血且横膈下降又可增加肺活量(3) 急性肺水肿 ：急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质随后渗入到肺泡内影响到气体交换而引起的 呼吸困难咳嗽泡沫痰等综合征由心脏病所致的急性 肺水肿称为“心源性肺水肿”它是肺水肿中最常见最重要的类型此处所讨论的均指心源性肺水肿而言心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭可因 急性心肌梗死乳头肌断裂风湿性心瓣膜病恶性高血压急性心肌炎肥厚型心肌病 伴左室流出道梗阻先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常 等引起一般说来使左室舒张末压和左房压力增加并使肺毛细血管压力升高30mmhg以上即可发生急性肺水肿根据肺水肿的发展过程和临床表现可将其分为以下5 期：发病期：症状不典型患者呼吸短促有时表现为焦虑不安体检可见皮肤苍白湿冷心率增快x 线检查肺门附近可有典型阴影 间质性肺水肿 期：有呼吸困难但无泡沫痰有端坐呼吸皮肤苍白常有发绀 部分病人可见颈静脉怒张肺部可闻及 哮鸣音有时伴有细湿啰音肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽极度呼吸困难咳粉红色泡沫样痰等症状 体检发现双肺布满大中水泡音伴哮鸣音并有奔马律颈静脉怒张发绀等表现休克期： 严重患者可进入此期表现为血压下降脉搏细数皮肤苍白发绀加重冷汗淋漓意识模糊等此期肺部啰音可减少但预后更加恶劣临终期：心律及呼吸均严重紊乱濒于死亡根据 心排血量 的不同临床上将急性肺水肿分为两型：第型：即“高输出量性肺水肿”或“心排血量增多性肺水肿”临床多见 患者血压常高于发病前并有循环加速心排血量增多肺动脉压及肺毛细血管压 显著升高等表现其心排血量增多是相对性的实际上比发病前有所降低但仍较正常人安静状态下的心排血量为高此型多由 高血压性心脏病风湿性心脏病( 主动脉瓣 或二尖瓣关闭不全)梅毒性心脏病输血输液过多或过快等引起采用减轻心脏 前负荷 的治疗措施有效第型：即“低输出量性肺水肿”或“心排血量降低性肺水肿”患者血压 不变或降低并有心排血量减少脉搏细弱肺动脉压升高等表现多见于广泛 急教性心肌梗死弥漫性心肌炎风心病高度二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾病用降学低静脉回流 的方法治疗可有暂时效果但易引起 休克查(4) 咳嗽咳痰与咯血：系肺泡和支气管黏膜淤血所致咳嗽是左心衰竭的主房具要症状之一在急性左心衰竭时更为明显有时为心衰发作前的主要表现咳嗽多体 在体力劳动或夜间平卧时加重 同时可咳出泡沫痰 急性肺水肿时 可咳出大量粉过 红色泡沫样痰 二尖瓣狭窄 急性肺水肿及 肺梗死 等均可引起咯血 色鲜红 量多程 少 不 定(5) 其他症状：左心衰竭时可出现 发绀 夜尿增多 左肺动脉扩张压迫左喉返神经致声音嘶哑等症状 脑缺氧严重者 可伴有嗜睡 神志错乱等精神症状 严重病例可发生昏迷(6) 体征：除原有心脏病的体征外 左心衰竭后引起的变化 主要有以下几方面心脏方面体征：左心衰竭时一般均有 心脏扩大以左心室 增大为主但急性心肌梗死 引起的左心衰竭及风心病二尖瓣狭窄 引起的 左心房 衰竭可无左室扩大 后者仅有左心房扩大心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律肺动脉瓣 区第二心音亢进第二心音逆分裂左室明显扩张时可发生相对性二尖瓣关闭不全而出现心尖区收缩期杂音左心衰竭时常出现窦性心动过速严重者可出现快速性室性心律失常交替脉 亦为左心衰竭的早期重要体征之一肺脏方面体征： 阵发性夜间呼吸困难者 两肺有较多湿啰音并可闻及哮鸣音及干啰音吸气及呼气均有明显困难急性肺水肿时双肺满布湿啰音哮 鸣 音 及咕噜音在间质性肺水肿时 肺部无干湿性啰音仅有肺呼吸音减弱约 1/4 左心衰竭患者发生胸腔积液4、提问住院医师：急性左心衰 的治疗有哪些？【解答】：1快速洋地黄化选用地高辛或西地兰静脉注射 ；当不能肯定近期内是否用过洋地黄时，可选用西地兰0.01mg/kg 。2 利尿可选用速尿或利尿酸静脉注射，促使钠和水的排泄，消除水肿。3 镇静当患儿极度烦躁不安时，首选吗啡每次0.1mg/kg ，皮下或肌肉注射，此药有抑制过度兴奋的呼吸中枢的作用，可以缓解呼吸困难，且可使周围血容量增加，减少静脉回流。用时注意掌握剂量，新生儿及休克、昏迷、呼吸衰竭禁用，婴幼儿慎用。4 吸氧 在通氧的玻璃瓶中装入 50-60%酒精，每次吸氧 10-20min ，间隔15-30min ，重复 1-2 次，可使肺泡内的泡沫因表面 张力 减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触面积，改善气体交换，5 减少静脉回流患儿采取半卧位或坐位，两腿下垂以减少静脉回心血量。严重者可采用束臂带同时束缚3 个肢体，压力维持在收缩压 与舒张压之间，每15min 轮流将一肢体的束臂带放松15min，换缚未束肢体。6 肾上腺皮质激素有强心、抗醛固酮、对抗利尿激素 的作用，可短期应教用。地塞米松2.5-5mg/d或氢化可的松5-10mg/kg 加入 10%的葡萄糖溶液内静脉学缓滴，心衰控制后即停用。查27 血管扩张剂乌拉地尔房具（四）大家提问时间体过三、总结程、 硝普钠 、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注