（优质课件）中国高血压药物治疗指南

中国高血压指南 1 患者 男性 58岁 既往有高血压病史7年 最高血压155 95mmHg 曾先后服过洛汀新 降压0号等药物治疗 血压一直控制不佳 2个月前 每天加用氨氯地平5mg治疗 血压有波动 同时伴有颜面潮红和双下肢水肿而停用 故来诊 既往吸烟史10年 血压 150 95mmHg 各瓣膜听诊区未闻及杂音 心率76次 分 肝 脾未触及 双肾区无叩击痛 双下肢无水肿 病例 2 生化 血脂 LDL C 2 26mmol L TG 1 62mmol L 血糖 5 0mmol L 尿常规正常 辅助检查 3 该患者血压分级 血压水平的定义和分级 4 该患者危险分层 5 诊断 高血压病1级 中危 6 普通高血压患者 140 90mmHg 如能耐受 水平还可进一步降低 建议尽可能降至120 80mmHg以下 2009年基层版 中国高血压防治指南 看看指南怎么说 7 低盐低脂饮食戒烟限酒监测血压药物控制血压 治疗 马来酸依那普利10mgqd吲达帕胺2 5mgqd 8 高血压治疗策略的转变 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版 9 结合自身情况 判断血压控制目标 普通高血压 140 90mmHg伴糖尿病或肾病 130 80mmHg伴脑卒中 140 90mmHg老年人高血压 收缩压 150mmHg 如能耐受 可进一步降低 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 降压的目标是多少 10 小剂量 优先选择长效制剂 联合应用 个体化 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 高血压药物治疗原则 11 降压药物应用的基本原则 联合用药 以增加降压效果又不增加不良反应 在低剂量单药治疗疗效不满意时 可以采用两种或多种降压药物联合治疗 事实上 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 对血压 160 100mmHg或中危及以上患者 起始即可采用小剂量两种药联合治疗 或用固定复方制剂 12 常用的降压药物包括五类 1 钙通道阻滞剂2 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 3 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 4 利尿剂5 受体阻滞剂这五类药物及其低剂量固定复方制剂 均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药 单药或联合治疗 13 利尿剂 噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺 寿比山 髓袢类 呋塞米 速尿 托拉塞米保钾利尿剂 螺内酯 安体舒通 14 作用机制 促进肾脏排出体内的钠盐和水分 降低血容量 从而降低血压 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na 的含量 使Na Ca2 交换减少Ca2 内流 降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性 利尿剂 15 利尿剂 临床应用指征 噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 特别适用于轻中度高血压 老年单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压药单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 与利尿剂联用有效的药物有 受体阻滞剂 ACEI ARB 钙拮抗剂 16 副作用 小剂量使用通常安全有效 长期大剂量使用可能产生 低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应 利尿剂 17 18 CCB 钙拮抗剂 作用机制 抑制血管平滑肌细胞Ca2 进入细胞内 细胞内Ca2 浓度下降 血管扩张 总外周血管阻力降低 19 CCB 钙拮抗剂 临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压 高血压合并周围血管疾病 妊娠 单纯收缩期高血压 冠心病心绞痛 肺心病 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂质代谢无不良影响 20 CCB 钙拮抗剂 副作用 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速 头痛 面红 外踝水肿 便秘等 但长效及控释制剂的副作用轻微 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率 抑制心肌收缩力等 21 CCB 钙拮抗剂 注意事项 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与 受体阻滞剂合用 22 ACEI单药应用 23 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素原 ANg ANg AT 受体 AT 受体 结构重塑 器官损伤 ACE 肾素 高血压 ACEI ANg血管紧张素 ACE血管紧张素转换酶 AT血管紧张素受体 循环 组织 ARB 作用机制 24 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 临床应用指征 可用于治疗各级高血压 尤其适用于高血压伴有左心室肥厚 左心室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后心室重构 糖尿病伴微量蛋白尿 降低血压的同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 25 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 副作用 最常见干咳 首剂低血压反应 高钾血症 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 26 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 注意事项 妊娠妇女绝对禁用 因可致胎儿畸形 肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用 因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤 应用ACEI治疗前应检测血钾 血肌酐 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症 与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾 27 常用ARB单药应用 28 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB适应证与禁忌证同ACEI 用于对ACEI不能耐受的患者 注意事项见ACEI 29 阻滞剂单药应用表 30 非选择性 受体阻滞剂普萘洛尔 心得安 选择性 1 受体阻滞剂美托洛尔 倍他洛克 比索洛尔 博苏 阿替洛尔 安酰心胺 受体阻滞剂拉贝洛尔 柳胺苄心定 卡维地洛 金络 受体阻滞剂 31 作用机制 通过选择性的与 受体结合产生多种降压效应 如降低心输出量 减少肾素释放及中枢交感神经冲动等 受体阻滞剂 32 受体阻滞剂 临床应用指征 主要用于轻 中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 的中青年患者中或合并心绞痛时 高血压合并心绞痛心肌梗死后 快速心律失常 充血性心力衰竭 与二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 33 受体阻滞剂 副作用 常见 疲劳 头痛 头晕 肢体寒冷 常见于非选择性 受体阻滞剂 少见 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛 心力衰竭加重 睡眠障碍 罕见 房室传导时间延长 肌肉痉挛 血小板减少 皮肤过敏 阳萎及性功能减退等 34 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 度以上房室传导阻滞时 禁用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生停药的反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘 严重慢性阻塞性肺病的患者禁用 35 固定配比复方制剂 是常用的一组高血压联合治疗药物 通常由不同作用机制的两种降压药组成 也称为单片固定复方制剂 与分别处方的降压联合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应 固定配比复方制剂 传统复方制剂 新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平 复方降压片 复方利血平氨苯蝶啶片 降压0号 珍菊降压片等 ACEI 噻嗪类利尿剂 ARB 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB ARB 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 二氢吡啶类CCB 他汀 ACEI 叶酸 36 固定复方制剂 37 a受体阻滞剂单药应用 38 受体阻滞剂 作用机制 选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后 1 受体相结合 通过扩张血管产生降压效应 39 受体阻滞剂 临床应用指征 主要用于轻 中度高血压 该药最大优点是没有明显的代谢不良反应 可用于糖尿病 周围血管病