(优质课件)妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝的早期识别AFLP 1 2 病例一 女性 28岁 G1P0 停经37 5周 下腹痛6 小时于05 25晨入院 本院正规产检 小三阳 病史 乙肝DNA正常 自诉2日来有乏力 厌油腻史 入院查生命体征平稳 肛查宫口开1cm 辅检 WBC23X109 PT15 5s APTT52 3s FIB0 75g L 肝功能 谷丙465U L 谷草482U L 总胆红素27 6umol L 直接胆红素17 3umol L 血糖3 86mmol L B超提示 轻度脂肪肝 急诊剖宫产 羊水 成熟男婴 评分10 10分 术后予以纤维蛋白原 血浆 白蛋白输住 术后D5天 PT13 9s APTT42 4s FIB1 62g L 肝功能 谷丙67U L 谷草53U L 总胆红素15 6umol L 直接胆红素5 3umol L 血糖3 23mmol L 术后D7天出院 3 病例二 女性 29岁 G4P1 瘢痕子宫 停经39周 下腹痛2小时于08 158 15入院 本院正规产检 06 21门诊肝功能正常 自诉半月前有感冒史 后一直有乏力 厌油腻 不思进食 精神倦怡史 入院查生命体征平稳 肛查宫口开5cm S 0 9 35宫口开全 S 3 9 35WBC17 23X109 Hgb140g L PT25s APTT77 1s FIB0g L 复测 10 25自娩一成熟男婴 4 4kg 10 39PT29 3s APTT89 5s FIB0g L 肝功能 谷丙219U L 谷草262U L 白蛋白27 7g L总胆红素138 1umol L 直接胆红素74 3umol L 胆汁酸44 7umol L 血糖3 54mmol L 腹部B超未见异常 立即予以冷沉淀 纤维蛋白原 血浆 维生素K1治疗 4 病例二 14 00诉肛门坠胀 肛查右侧阴道壁明显片状增厚 B超 子宫下段右后方100X80mm血肿 Hgb81g L PLT69X109 PT25 6s APTT135 2s FIB0 97g L 深静脉穿刺 输血 会诊 介入ICUD3病房 幻觉 5 6 总胆红素趋势图 7 血小板趋势图 血小板计数 8 血糖趋势图 9 妊娠急性脂肪肝 AFLP 概况 AFLP是妊娠晚期特发致死性疾病 曾命名为妊娠期急性黄色肝萎缩 本病起病急而凶险 发病率1 7000 1 20000 孕妇死率可达50 80 围产儿的死亡率会更高 最近几年随着对此疾病的认识 国际国内专家已经达成共识 对重症病人给予血浆置换加血液净化 人工肝替代治疗等 目前我国孕产妇和围产儿死亡率已经从以前的75 和85 下降至1 8 18 0 和7 23 2013年深圳地区的统计孕产妇死亡率是7 89 围产儿的死亡率是13 10 AFLP病因及发病机制 多发生于妊娠晚期 起病通常在妊娠28 40周 平均发病孕龄在35 36周 该病具体的病因及发病机制尚不清楚 可能与线粒体脂肪酸氧化过程中的胎儿LCHAD缺陷有关 代谢产物聚集 堆积在母体循环内 对肝脏产生毒性作用 引起肝细胞损伤及脂肪变性 AFLP的发病除与母儿特定基因片段变异或缺失有关外 母体激素水平异常 氧化应激 病原微生物感染及营养不良等多种因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用也可能是本病的诱因 11 AFLP诊断 危险因素 如前所述 胎儿LCHAD缺陷是目前已知的母亲发生AFLP的高危因素 其他被视为危险因素的临床特征如下 初产妇60 男胎 多胎妊娠及子痫前期 有学者认为双胎妊娠发生AFLP的风险较单胎妊娠高14倍 12 AFLP诊断 临床表现 消化道症状 84 的患者诊断前数天至数周有非特异性前驱症状 包括恶心 呕吐 厌食 全身乏力 头痛及右上腹部疼痛 其中呕吐 腹痛最多见 也可出现烦渴 多尿 其中有9 的患者直接以肝性脑病为首发症状 继消化道症状后1 2周出现黄疸 进行性加深 一般无瘙痒 病情变化迅速 出现多系统 多器官功能不全表现 肝 肾功能衰竭 DIC 消化道出血 心动过速及意识障碍 病情危重时可进展为肝性脑病 昏迷 休克 甚至死亡 13 AFLP诊断 辅助检查 实验室检查 1 血常规 WBC 15 109 L 可达 50 60 109 L PLT往往 100 109 L 血红蛋白及红细胞比容通常正常 除非患者存在出血 2 凝血功能 PT和APTT延长 FIB降低 3 肝功能损害 血清总胆红素中 重度升高 以直接胆红素为主 一般为100 200 mol L ALT AST呈轻 中度升高 一般100 500U L 很少达1000U L 呈现酶胆分离现象 肝昏迷时血氨显著升高 血糖降低是AFLP区别于其他妊娠期肝脏疾病的一个重要特征 4 肾功能损害 尿素氮 肌酐 尿酸增高 14 AFLP诊断 辅助检查 影像学检查超声可见典型 亮肝 表现 CT及MRI检查可显示肝内多余脂肪 肝实质密度均匀减低 超声 CT及MRI检查没有阳性发现也不能排除AFLP 超声引导下经皮肝穿刺活检是确诊AFLP的金标准 然而 临床上多因患者病情危重伴弥漫性出血倾向而受到限制 15 亮肝 16 诊断及鉴别诊断 AFLP发病初期无特异性 早期诊断困难 诊断除依据病史 临床特点外 辅助检查是最主要的依据 确诊则依赖于病理学检查 然而 对疑似AFLP的患者 早期诊断 及时终止妊娠是改善母儿结局的关键 肝穿刺活检不仅有出血风险 且需等待较长时间得到结果 故不推荐 HELLP综合征 以溶血 转氨酶升高及血小板降低为特点 PT APTT FIB 血糖正常 很少发生DIC 且意识障碍较少发生 妊娠合并病毒性肝炎 容易鉴别 ICP 以皮肤瘙痒 血清总胆汁酸水平升高为特点 无明显腹痛 恶心 呕吐 肝肾功能衰竭或凝血功能障碍 无全身多脏器损害 患者预后好 终止妊娠后皮肤瘙痒及肝功能异常可迅速恢复 17 AFLP诊断 近期相关文献报道的Swansea标准具有较大的应用前景 其诊断AFLP的敏感度和特异度为100 和57 对肝细胞脂肪变性的阳性预测值为85 阴性预测值为100 对于疑似AFLP的患者 最迫切的需要是早期诊断 Swansea标准正符合这种需求 可在不进行肝活检的情况下 快速预测患者是否存在肝细胞脂肪变性 且具有较高的阳性及阴性预测值 迄今为止 国际上仍没有可靠的指标来准确区分AFLP与某些疾病如HELLP综合征 因此 Knight等建议将Swansea标准作为客观指标诊断AFLP 便于今后国内外有关AFLP的研究之间诊断标准具有一致性 从而研究结果具有可比性 18 Swansea诊断标准 1 呕吐 2 腹痛 3 多尿 烦渴 4 脑病 5 胆红素升高 14 mol L 6 低血糖 340 mol L 8 白细胞增多 11 109 L 9 超声下可见腹水或 亮肝 10 ALT或AST升高 42U L 11 血氨升高 47 mol L 12 肾损害 肌酐 150 mol L 13 凝血异常 PT 14s或APTT 34s 14 肝活检提示微囊泡脂肪变 19 AFLP诊断 2016年9月COCC1 妊娠晚期发病 2 上消化道症状 如口渴 纳差 恶心 呕吐 乏力 3 肝脏受损的临床表现 如黄疸 转氨酶升高等 4 凝血功能障碍 5 肾功能不全 如果这五点同时在一个病人身上出现 没有其它原因可以解释 即可诊断 20 AFLP产科处理及治疗 产科处理 AFLP的治疗需产科 ICU 感染科 麻醉科 新生儿科等多学科专业人士的合作共同完成 目前尚未见到产前治愈的报道 一旦诊断立即终止妊娠 伴有严重的凝血功能障碍 对伴全身出血倾向者 应立即输新鲜全血 红细胞 血浆 冷沉淀或血小板等以补充凝血因子 须持续静脉滴注10 50 葡萄糖水以防止低血糖昏迷 其他支持治疗包括补充血容量 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 抗生素预防感染及保肝等一系列对症处理 术后将患者转入重症监护室进一步治疗 必须意识到终止妊娠并不意味着病情好转 分娩后仍需积极预防凝血功能障碍 产后大出血 肝肾功能衰竭和代谢紊乱 警惕胰腺炎等并发症 如治疗有效 一般产后4周左右患者肝功能恢复正常 21 AFLP产科处理及治疗 肝衰竭处理方案有些患者终止妊娠后48 72h内病情可急转直下 出现难以控制的产后大出血 DIC 肝肾综合征 肝性脑病及代谢紊乱等 各项生化指标均迅速恶化 重庆医科大学附属第一医院妇产科2002年至2007年间收治的15例行人工肝治疗的重症AFLP患者 发现有10例孕妇妊娠终止后肝功能损害继续加重 发展为肝衰竭 12例患者在术前或术中检查提示DIC可能 终止妊娠后凝血功能障碍进一步加重 9例患者在术后逐步发生肝肾综合征 肾功能衰竭 说明仅仅终止妊娠及传统内科对症支持治疗并不能阻断重症AFLP的病情进展 22 AFLP产科处理及治疗 人工肝支持系统或血液净化技术对治疗AFLP合并多种并发症患者的效果显著 人工肝是通过血浆置换 胆红素吸附或持续血液滤过等方法代替正常肝脏的部分功能 血浆置换是目前人工肝支持系统中应用广泛 疗效显著的方法之一 它是将肝衰竭患者含有大量毒素的血浆分离出来 并输入正常人新鲜血浆代替 以清除体内毒性物质 同时补充患者缺乏的凝血因子 白蛋白等多种物质 从而改善患者肝功能 肾功能 凝血功能及增加机体抵抗力 有利于各脏器功能的恢复 23 AFLP产科处理及治疗 并非所有AFLP患者都需要人工肝或血液净化治疗 对轻症AFLP患者 终止妊娠和内科综合治疗就能缓解病情 而当肝损害非常严重进入不可逆期 病情危重时 即使应用人工肝短暂地代替肝脏功能也无法挽救患者生命 目前 对于人工肝治疗AFLP的适应证 治疗时机的选择及对AFLP患者总体预后包括死亡率的改善上 尚有待进一步探讨 在产科处理的同时 组织多学科协