糖皮质激素合理应用.ppt

内容 糖皮质激素不合理使用如何选用糖皮质激素剂量选择糖皮质激素的用法糖皮质激素的疗程糖皮质激素的减量与停药糖皮质激素ADR的预防与控制糖皮质激素生理药理作用及临床应用 引言 如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术 激素的运用 是最能考验医生用药技艺的试金石 而肾上腺皮质激素 尤其是糖皮质激素 是临床上许多疾病的首选和有效药物 疗效迅速可靠 正确及时合理地运用激素 往往能起到事半功倍之效 但是病情控制后 常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳 肾上腺危象甚至死亡等等 不合理使用 大量研究资料证实 激素的ADR大多数来自于不合理的应用 超剂量 超疗程 超范围用药 无指征用药 畏惧ADR而用药剂量 疗程不足 一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药 盲目滥用 把激素作为退热首选药物 不合理使用 有些医生 特别是个体诊所和基层医院 治疗普通感冒时把激素作为退热首选药物 多数患者在体温升高时 把退热作为医生治疗有效的惟一凭证 不合理使用 对发热病因不明的患者盲目应用激素退热 可以掩盖真实病因 加重病情 贻误治疗时机 如有报道 患有纵隔淋巴结结核病 伴发热 当其诊断未明确时医生为 退热 不适当用糖皮质激素 愈后差 退热 的措施有许多 像物理降温 适量的解热药剂或采取辩证施治方法用中药等都能起到一定的效果 并不一定要用糖皮质激素 关键的问题是应明确其发热的原因再加以解决 不合理使用 更有甚者 一些江湖郎中打着祖传秘方的幌子 将激素碾成粉末掺入自制的中药中 患者毫不知情 出现严重ADR时悔之晚矣 美容市场的混乱与美容化妆品滥用 导致激素依赖性皮炎 不合理使用 临床医生 药师和患者都需要了解激素的药理 生理作用以及激素的通用原则 熟悉激素的应用目的 指征 剂量 疗程 减量或撤药和激素ADR的预防与控制 充分发挥激素的治疗作用 防止不合理使用 避免或降低不良事件发生 应用指征 对于每种疾病 用激素治疗都有不同的应用指征 如激素治疗SARS的应用指征为 有严重中毒症状 高热3日不退 48小时内肺部阴影进展超过50 急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征 ARDS 应用指征 对于类风湿关节炎 其应用指征是 常规治疗无效时 可与一 二线药物合用 严重关节外并发症 如心包炎 胸膜炎 血管炎及虹膜睫状体炎等 应用指征 2 应激时剂量调整 根据应激刺激大小 临时增加剂量轻度应激 如感冒 轻度外伤等 原口服剂量加倍 中度应激 如中等手术 较重创伤等 增用静滴氢化考的松100mg d 分2 3次给 重度应激 大手术 严重感染和重度外伤等 增用静滴氢化考的松200 400mg d 分3 4次静滴 激消除后逐渐恢复到平时剂量 肾上腺皮质激素的剂量选择 剂量选择 临床上将糖皮质激素的治疗剂量划分为小剂量 中剂量 大剂量 超大剂量和冲击治疗 激素剂量的选择不取决于疾病诊断本身 而是取决于疾病威胁生命或威胁器官的危险度 危险度愈高 激素剂量也愈大 剂量选择 局部用药对于接触性皮炎 湿疹等皮肤性疾病 宜选择局部应用氢化可的松 泼尼松龙或氟轻松 局部用药可减少全身用药的ADR 值得注意的是局部用药长期滥用也会出现ADR 如激素依赖性皮炎 激素的疗程 不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不同 原则上时间愈短愈好 小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近 且完全通过基因效应发挥作用而ADR最小 因此可以长期维持治疗 中 大剂量的疗程一般不超过4 6周 超大剂最的疗程多在1周左右 冲击治疗为3 5天 随后逐渐递减激素用量 直至小剂量维持或停药 激素的减量与停药 正确应用激素并取得良好的疗效仅仅是治疗的开始 激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键 一不小心就会前功尽弃 激素的减量一般应遵循 先快后慢 的原则 冲击治疗可直接减量到lmg kg 日 初始治疗剂量为60mg 日 可直接减量至40mg 日 然后每1 2周减原剂量的10 或5mg 当剂量 7 5mg 日后可停药 小剂量激素治疗ADR少可长期维持使用 一般在病情活动时一口量宜分次给药 病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期 晨起1次顿服给药或间日顿服给药 激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象 激素的减量与停药 停药反应主要出现在长期使用特别是连续中 大剂量给药的病人 减量过快或突然停药时 由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH 可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全 停用激素后垂体的分泌功能约3 5个月才能恢复 而肾上腺皮质对ACTH起反应功能需6 9个月或更久 肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量 用药期限和个体差异有关 因此长期应用激素切不可骤然停药 部分患者停药后遇到严重应激反应时可发生肾上腺危象 出现恶心 呕吐 乏力 低血压 休克等 需及时抢救 对于曾经应用激素时间超过几个月的患者 即使已经停药 在停药后的1年内 必须告诉医生有激素服用史 尤其是需要手术治疗或进行有创性检查时 这是因为患者体内产生激素的功能还比较差 需要再次短期应用激素以弥补不足 激素的减量与停药 反跳现象是由于病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制 突然停药或减量过快而致使原发病复发或恶化 常需加大剂量再行治疗 待症状缓解后再逐渐减量 停药 一些患者由于相信某些人的所谓祖传秘方而误服激素是最危险的 由于患者不知情 并不会逐渐减量直至停药 所以常常会发生停药反应或反跳现象 曾有一中年女性患者应用某人的 祖传秘方 治疗过敏性鼻炎后突然撇药 不久出现全身肌肉关节疼痛 乏力 多家医院门诊怀疑是 类风湿关节炎 但临床检查结果并不符合 应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效 患者化费半年时间和几万医药费并不能解决自身痛苫 最后上级医生发现该患者有柯必曲容 仔细体检时发现有毳毛增多 水牛背 紫纹和向心性肥胖 追问其用药史并排除其他原因所致皮质醇增多 诊断 类柯兴综合征停药反应 给予小剂量激素对症处理后患者痊愈 相互作用 1 与非甾体消炎镇痛药合用可加重糖皮质激素的致溃疡作用 与水杨酸盐合用时更易致消化性溃疡 2 与降糖药如胰岛素合用时 因可使糖尿病患者血糖升高 因此应适当增加降糖药剂量 相互作用 3 与强心苷合用 可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生 4 甲状腺激素可使糖皮质激素的代谢清除率增加 故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素合用时 应适当调整后者的剂量 5 长期与碳酸酐酶抑制剂合用 易发生低血钙和骨质疏松 与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时 可加重低钾血症 相互作用 6 与抗胆碱能药如阿托品长期合用 可致眼压增高 7 与肝药酶抑制剂西米替丁 大环内酯类抗生素 环孢素 酮康唑 雌激素及含雌激素的避孕药合用 可加强糖皮质激素的药理作用和不良反应 与肝药酶诱导剂如苯巴比妥 苯妥因钠 利福平等合用 会加快糖皮质激素的代谢 应适当增加剂量 8 与口服抗凝药合用时可使抗凝药效果降低 因此可适当增加抗凝药的剂量 激素ADR的预防与控制 临床上大剂量或长期使用激素形成的主要ADR包括 类肾上腺皮质功能亢进综合征 诱发或加重感染 诱发或加重溃疡 骨质疏松 股骨头无菌性坏死 肌肉萎缩 肌无力 伤口愈合慢 诱发青光眼 白内障等 精神失常 激素ADR的预防与控制 当病人确实需要使用激素时 我们必须非常清楚 激素的疗程计划有多长 如果该疾病只需要很短疗程的激素 如1 3日 最多不超过5日 如果是偶然发生的过敏性病变 则应选用抗炎 抗过敏作用较强的药物和给药方法 如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松 不需太多地顾及激素的远期ADR 激素ADR的预防与控制 但在多数情况下 临床使用激素是需要一个漫长的疗程 例如SLE 肾病综合征 特发性血小板减少性紫癜等长疗程的激素使用者 需要注意保护病人的下丘脑 垂体 肾上腺轴 否则 不但造成日后激素减药和停药困难 而且一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后 病人的应激能力下降 当遇到感染 创伤 手术等应激状态时 会出现危险 预防激素ADR发生的最佳方式足尽可能用小的剂量与时间应用糖皮质激素治疗 同时应注意以下几点 激素ADR的预防与控制 根据患者所患疾病特点选择适当的激素品种和剂型 因为不同种类的激素的ADR存在差异 激素顿服的患者服药时问应定在早晨8时前 饭后服用 以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律并减少对肠道的刺激 在撤药时 应采取逐渐减量的方式 以使自身的皮质功能得以逐渐恢复 激素ADR的预防与控制 患者特别是老年患者在服用激素时 应常规补充钙剂和活性维生素D 以防止骨质疏松及股骨坏死 为减少对胃肠道的刺激 可在饭后服用 或加用保护胃粘膜药物 严格执行医嘱 不可随意更改服药剂量和时间 定期与医生联系并到医院复查血糖 血钾 以便预防或及早发现ADR的发生并及时调整用药 注意个人卫生 防止各种感染的发生 特别是防止多重感染的发生 注意保持健康的生活方式 如定时锻炼 注意保证营养和适当的休息 激素ADR的预防与控制 总之 对于激素 应该按照药理学 药效学和药动力学以及病理生理学的原理去使用 不仅要发挥激素之长 而且还要认真注意激素之短 肾上腺皮质激素 肾上腺皮质 球状带 盐皮质激素 Mineralocorticoids 束状带 糖皮质激素 Glucocorticoids GC 网状带 性激素 sexhormones 肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素的调节 糖皮质激素类药物 Glucocorticoids GCs 糖皮质激素 束状带 氢化可的松 hydrocortisone 可的松 cortisone 一 体内过程 1 吸收 P O 注射均有效2 分布 90 与血浆蛋白结合3 代谢 肝可的松氢化可的松泼尼松泼尼松龙4 排泄 肾 肝 起效 生理效应 糖代谢 carbohydratemetabolism 1 促进糖原异生2 减慢GS分解为CO2的氧化过程 3 减少外周组织对gs的摄取和利用从而使肝糖原 肌糖原合成增加 升高血糖 生理效应 蛋白质代谢 促进分解 抑制合成 皮肤薄 肌肉萎缩 骨质疏松 成长缓慢 淋巴组织萎缩 伤口愈合慢脂肪代谢 1 促进分解 抑制合成2 使脂肪重新分布 向心性肥胖 生理效应 水盐代谢 弱 1 保钠排钾 高血压 水肿 2 排钙增加 肠钙吸收减少 骨质疏松循环系统 增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性 提高血管张力 维持血压应激反应 各种刺激 ACTH和GC 各种生理效应 药理作用 1 抗炎作用 作用强大 对各种原因引起的炎症 对炎症的各个时期均有明显抑制作用早期 红肿热痛晚期 肉芽组织 疤痕 注意 在减轻症状的同时 也降低了防御功能 也使炎症后期组织的修复功能降低 药理作用 抗炎机理 1 抑制炎症介质产生与释放 2 抑制炎症细胞产生相关细胞因子 IL1 8 11 13 TNF 3 抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走 4 降低炎症的血管反应 5 抑制NOS活性 NO 渗出 损伤减轻 6 抑制炎症后期肉芽组织的增生 抗炎作用机制 糖皮质激素抗炎作用的基本机制是基因效应 糖皮质激素 GCS 与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体 GR 相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应 C端 与GCs结合后活化受体中央锌指 与靶基因DNA结合部位N端 活化或抑制基因转录 糖皮质激素受体示意图 mRNA mRNA GRE GRE 细胞因子合成减少 炎症 脂皮素1合成增加 抑制磷脂酶A2 GCS GR Hsp90 甾体激素类药物 非甾体类抗炎药 药理作用 2 抗过敏 免疫抑制作用抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原减少参与免疫活动的淋巴细胞小剂量时抑制细胞免疫大剂量 抑制体液免疫 药理作用 3 抗毒作用提高机体对内毒素的耐受力1 稳定溶酶体膜减少内热原的释放2 抑制体温调节中枢对内热原的反应但不能防止内毒素的产生 不能中和内毒素 致热源与发热 糖皮质激素 糖皮质激素 药理作用 4 抗休克作用 各种严重休克中毒性休克1 加强心肌收缩力2 解除血管痉孪 改善微循环3 稳定溶酶体膜 减少MDF的形成 药理作用 5 血液 造血系统 刺激骨髓造血机能 增高 红细胞 血红蛋白 中性粒细胞 功能低下 降低 淋巴细胞 单核细胞 嗜酸和嗜碱白细胞6 中枢神经 兴奋性提高 可诱发精神失常其他作用 增加胃酸与胃蛋白酶分泌 大剂量诱发或加重溃疡 临床应用 替代疗法1 慢性肾上腺皮质功能不全原发性皮质功能不全 addison病 继发性皮质功能不全 小剂量替代疗法2 急性肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象 临床应用 2 严重感染或炎症1 严重急性感染 足量有效的抗生素控制感染为主要措施联用皮质激素以控制症状度过危险期病毒 真菌感染一般不用2 防止某些炎症后遗症 心 眼 关节等 临床应用 3 自身免疫性疾病或过敏性疾病1 自身免疫性疾病 系慢性病 因此必需应用时才用 起始剂量要足 后渐减量至最小维持量 并长期治疗2 过敏性疾病3 异体器官移植术后排斥反应 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 临床应用 4 抗休克治疗1 感染中毒性休克 常选用 与抗生素联合应用 及早短时间突击大剂量应用2 过敏性休克次选 与首选药肾上腺素合用3 心源性休克 低血容量性休克 对因治疗后 可合用大量GCs 临床应用 5 血液病 急性淋巴细胞性白血病 再生障碍性贫血 血小板减少症等6 局部应用 病变局限的皮肤病 缓解瘙痒症状 眼病 不良反应 1 长期大量应用引起 1 类肾上腺皮质功能亢进综合征 柯兴征 水盐代谢紊乱 留钾排钠 高血压 低血钾脂肪代谢紊乱 高脂血症 AS 满月脸 水牛背 向心性肥胖糖代谢紊乱 血糖升高 糖尿蛋白质代谢紊乱 皮肤变薄 紫纹 肌无力 骨质疏松 糖皮质激素长期大量应用所致不良反应 不良反应 1 长期大量应用引起 2 诱发或加重感染 3 诱发或加重溃疡 穿孔 4 高血压 AS 5