神经系统检查.ppt

第十一章神经系统检查 广州中医药大学第三临床医学院陈根成 需要的器具 叩诊锤检眼镜棉签 128Hz音叉笔式电筒大头针等等 神经系统检查 一 颅神经检查二 运动功能检查三 感觉功能检查四 神经反射检查五 自主神经功能 颅神经 颅神经有感觉和运动纤维 支配头 面部感觉神经 I II VIII运动神经 III IV VI XI XII混合神经 V VII IX X 一 颅神经检查 嗅神经除非怀疑颅前凹病变 否则临床上一般不检查此神经 但要问有无嗅幻觉 一 解剖生理嗅粘膜第一级神经元第二级神经元双极嗅神经元 嗅神经 筛板 嗅球 嗅束 外侧嗅纹 嗅中枢 颞叶的钩回 海马回的前部分及杏仁核 生理 感觉神经 司嗅觉 二 检查方法用香烟 香皂 牙膏等检查 避免使用酒精 氨水 醋酸等 先一侧 再另一侧 三 临床症状鼻腔局部病变 一侧或两侧嗅觉丧失嗅沟病变压迫嗅球 嗅束 嗅觉丧失 脑膜瘤 嗅中枢的病变 肿瘤 癫痫 幻嗅发作中枢病变不引起嗅觉丧失 二级神经元均与两侧嗅觉中枢有联系 嗅觉过敏 表现为嗅觉亢进 患者感到极度不适 颅内压增高过程中的一种症状 嗅觉倒错 将一种气味误认为另一种气味 常是一些不愉快的气味 多见于嗅觉丧失的恢复期 脊髓痨 头部外伤 孕妇 视神经检查内容 视力视野眼底 一 解剖生理视网膜 四层细胞 从外到内 色素上皮细胞层 视杆细胞及视锥细胞层 双极细胞层 节细胞层 视觉感受器 视杆细胞 周边 周边视野 感应弱光 不能辨色 全是灰色 视锥细胞 黄斑 中央部视野 感应强光 能辨颜色 视乳头 生理盲点 黄斑 视乳头颞侧3 5mm处 中心有一小凹陷 视神经视交叉视束外侧膝状体和视放射视觉皮质 视神经传导通路 1 视神经2 视交叉中部3 一侧视交叉4 视束5 视辐射的下部6 视辐射的上部7 视辐射全部 二 检查方法 1 视力粗测 正常 指数 手动 光感 失明 2 视野手动法 偏盲 象限盲 3 眼底 视力障碍及视野缺损 1 视神经 该侧一眼全盲临床疾病 球后视神经炎 三 临床症状 2 视交叉 1 视交叉内侧部分 两颞侧视野的视觉丧失 临床疾病 垂体腺瘤 颅咽管瘤 2 视交叉两外侧部分 特征 两鼻侧视野的视觉丧失 临床疾病 两侧颈内动脉动脉瘤 两侧颈内动脉粥样硬化并极度扩张 3 视束 两眼对侧视野的同向性偏盲临床疾病 颞叶肿瘤丘脑部肿瘤 4 视辐射 1 部分受损 下部受损 两眼对侧视野的同向上象限盲 临床疾病 颞叶后部肿瘤或血管病 4 视辐射 1 部分受损 上部受损 两眼对侧视野的同向下象限盲 临床疾病 顶叶肿瘤或血管病 4 视辐射 2 全部受损 两眼对侧视野同向偏盲 同时视野的中心部常保存 称黄斑回避 临床疾病 枕叶肿瘤或血管病 5 视乳头异常正常视乳头 圆形 椭圆形 淡红色 鼻侧较颞侧色略红 中央凹陷色较白称生理凹陷 动静脉比例2 3 视乳头水肿 各种原因引起颅压增高机制 影响视网膜中央静脉和淋巴的回流视神经萎缩 癔病性盲绕过障碍物有瞬目反射 动眼神经 滑车神经 展神经 动眼神经 滑车神经 展神经检查内容1 外观2 眼球运动3 瞳孔及反射 直接 间接光反射 一 解剖生理 动眼神经 一 解剖生理 动眼N核 眼外肌 穿过中脑红核 中脑脚间窝 外侧核 出脑 海绵窦上睑提肌 上直肌 出颅 下直肌 内直肌 下斜肌眶上裂埃 魏核 眼内肌 睫状神经节 瞳孔括约肌 瞳孔缩小 副交感核 睫状肌 晶体变厚正中核 内直肌 眼球集合 二 功能 眼球运动 滑车神经解剖生理 中脑滑车神经核 背侧顶盖 前髓帆 中脑下丘上方 海绵窦 眶上裂 上斜肌功能 上斜肌 眼球向下外旋VI 外展神经解剖生理 脑桥展神经核 脑桥腹面与延髓交界处 海绵窦 眶上裂 外直肌功能 外直肌 眼球外展 上斜肌 下直肌 下斜肌 上直肌 外直肌 内直肌 外展 展神经 内收 向上 向下滑车神经 动眼神经 二 检查方法 外观眼睑下垂 眼球突出及内陷 斜视 同向偏斜 运动向上 向下 向左 向右 向外下 旋转 瞳孔对光反射直接 间接 调节反射 辐辏反射 三 临床症状1 眼肌瘫痪 2 复视3 瞳孔 1 眼肌瘫痪 眼球运动功能障碍有周围性 核性 核间性 核上性四种 周围性 核性 多伴邻近神经损害核间性 内侧纵束 眼球水平同向运动核上性 侧视中枢 同向偏斜 1 皮质侧视中枢 额中回后部 2 皮质下侧视中枢 脑桥 眼外肌麻痹 眼球运动障碍 眼内肌麻痹 对光发射消失 辐辏及调节功能障碍 全眼肌麻痹 眼内肌 眼外肌 皮质侧视中枢 动眼神经核 皮质下侧视中枢 外展神经核 动眼神经 损伤表现 上睑提肌上睑下垂上直肌 下直肌外斜视复视内直肌 下斜肌眼球不能向上 向内运动向下运动亦受到很大限制瞳孔括约肌瞳孔散大睫状肌光反射及调节反射消失病因 A瘤 脑疝 脑血管病 滑车神经损伤表现 上斜肌 眼球向下向外运动减弱病因 单独少见 多合并其他神经VI 外展神经损伤表现 外直肌 眼球向外运动不能病因 脑炎 多发硬化 出血 肿瘤 瞳孔 pupil 瞳孔 正常直径为3 4mm瞳孔缩小 5mm动眼神经麻痹 视神经的完全性损害辐凑 调节反射 为注视近物时引起两眼会聚 内直肌收缩 及瞳孔缩小的反应 三叉神经检查内容1 咀嚼肌运动2 面部感觉3 反射 一 解剖生理1 感觉 眼支 眶上裂 痛 温觉 三叉神经脊束核上颌支 圆孔 三叉神经半月节 触觉纤维 感觉主核下颌支 卵圆孔 三叉丘系 丘脑 内囊后肢 大脑皮质中央后回感觉中枢的下1 3部 三叉神经脊束核起 脑桥止 第三颈髓后角上部 口周下部 耳周部分受损 面部的葱皮样分布区的分离性痛温觉缺失 与个别周围支受损后产生的感觉障碍分布不同 2 运动 脑桥三叉神经运动核 三叉神经小部 卵圆孔 下颌支 咀嚼肌 咬肌 颞肌 翼内肌 翼外肌 鼓膜张肌等 运动核接受双侧皮质延髓束支配 3 角膜反射弧 角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神经 眼轮匝肌 二 检查方法 运动 感觉 痛觉 触觉 温度觉角膜反射 直接 间接 三 临床症状 1感觉障碍 1 周围性 同侧面部 包括面部皮肤 结膜 口腔 舌 软腭 硬腭以及鼻粘膜的感觉缺失 2 核性 脊束核 同侧面部的葱皮样分布区的分离性痛 温度觉缺失 触觉存在 2咀嚼肌瘫痪 张口时下颌向病侧偏斜 3 三叉神经痛 1 特发性 部位及顺序 眶下神经 下颌神经 其次为眶上神经 疼痛剧烈 有无痛间歇 不超过分布区 面部有板机点 间歇期无阳性体征 2 继发性 角膜反射减弱常提示为继发性三叉神经痛 伴感觉障碍 咀嚼肌力弱 萎缩 早期与特发性难鉴别 脑干 三叉神经干 半月节 三叉神经根病变 疼痛为持续性 颞肌 咬肌萎缩 结膜充血 角膜反射消失 下颌偏斜 五 面神经观察是否存在口角歪斜 额纹变浅 眼裂增宽叫病人做下列动作 皱眉 皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿 VII面神经 facialverve 面神经 1 解剖生理 1 运动 脑桥面神经核 绕过展神经核 内膝 内耳孔 面神经管 膝状神经节 茎乳孔 穿入腮腺 腮腺丛 出腮腺后开成五支 1 额支 支配眼轮匝肌 额肌 2 颧支 支配颧肌和眼轮匝肌 3 颊支 支配颊肌 口轮匝肌和口开大肌 4 下颌缘支 支配下唇诸肌 5 颈支 支配颈阔肌 1 睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配2 因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹 而睑裂以上的肌肉不受影响 3 而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹 2 感觉 舌前2 3的味蕾 鼓索神经 膝状神经节 脑桥 孤束核3 副交感 脑桥上涎核 副交感纤维 中间神经 岩浅大神经 舌神经 颌下神经节 节后纤维 舌下腺 颌下腺 泪腺 二 检查方法 面部表情肌运动舌前2 3味觉 三 临床症状1 周围性面神经麻痹 患侧额纹变浅或消失 眼裂变大 鼻唇沟变浅 口角下垂 口角偏向健侧 皱额 皱眉 闭眼 鼓腮 吹哨 示齿等动作不能 面部表情动作丧失 1 Bell氏征 闭眼时麻痹侧眼球上窜 或内转 于角膜下方露出巩膜一的现象 2 眼球征 麻痹侧的眼球与健侧不在同一水平 较健侧上移 瞳孔水平也较健侧高 3 颈阔肌征 头用力前屈 在额部加阻抗 健侧颈阔肌收缩 麻痹侧不收缩 4 舌的偏斜 偏向健侧 面神经支配的茎突舌肌和腭舌肌麻痹 5 听觉过敏 鼓膜张肌受三叉神经分支翼内神经支配 与镫骨肌对抗 6 反射 7 味觉障碍 8 泪腺分泌障碍 9 唾液分泌障碍 10 在面神经中有少量的躯体感觉纤维 传导来自耳部皮肤的浅感觉及表情肌的本体觉 面神经核 面神经受损 周围性面瘫 周围性面瘫 周围性面神经麻痹后遗症 1 面肌痉挛 2 面肌联合运动 3 鳄鱼泪症侯群 中枢性面神经麻痹 脑血管病 脑肿瘤等 位听神经检查内容1 蜗神经Weber验Rinne试验2 前庭神经 一 解剖生理 1 组成 蜗神经 前庭神经2 蜗神经 一 声音的感受外耳 中耳 内耳 镫骨叩击前庭窗 Corti氏器内毛细胞周围的听神经末梢产生神经冲动 第一条 听骨路线第二条 空气路线第三条 骨路线 图1耳模式图 外耳 中耳 内耳 面神经 前庭神经 耳蜗神经 耳蜗 卵圆窗 咽鼓管 鼓室 鼓膜 外耳道 耳廓 半规管 图2中耳和内耳模式图 蜗神经一 解剖生理 螺旋器 Corti器 内耳双极细胞 内听道 蜗神经 脑桥蜗神经前后核 外侧丘系 四叠体的下丘及内侧膝状体 听辐射 颞横回的皮质听觉中枢 临床症状 耳聋 耳鸣 二 检查方法粗测 Rinne Weber试验 三 临床表现 蜗神经受损后产生耳聋和耳鸣1 耳聋 6米 正常 4米 轻度 1米 中度 1米 更重 神经性 听神经瘤 药物影响 耳蜗以上损伤 无论声波从哪一条途径传入内耳 均不能引起听觉 传导性 外耳道和中耳疾病 中耳 鼓膜 听骨链损伤 声波还可经颅骨传入 2 耳鸣 主观的听到持续性的声响 由感音器或其传导径路的病理刺激引起 低音性耳鸣 嗡嗡声 传导径路病变 外耳道 中耳部 颈性耳鸣 血管杂音 高音性耳鸣 吹口哨 蝉鸣 感音器病变 神经系统疾病早期 听神经疾病必有症状 如无耳鸣 耳聋就不是神经性的 听神经瘤 药物中毒 3 听觉过敏 面神经分支镫骨神经损伤 病人带听诊器 听筒置于病人背后 音叉置于听筒上 患耳声音更大 前庭神经一 解剖生理1 解剖 内耳前庭神经节的双极细胞 一级神经元 周围支 三个半规管的壶腹 椭圆囊和球囊 中枢支 前庭神经 前庭核 小脑 同侧脊髓前角细胞 参与内侧纵束 小脑下脚 前庭脊髓束 2 生理 传导身体及头部在空间中移动时产生的冲动 司平衡 前庭系统 一 内耳前庭器官前庭和半规管 里面充满淋巴液 前庭 椭圆囊 球囊 耳石 直线运动半规管 三条 壶腹 壶腹嵴 头部旋转运动 迷路性眩晕 膜性管内压力增高 使前庭 半规管受到刺激功能亢进造成 二 前庭神经及中枢传导路前庭节细胞 双极细胞 前庭神经前庭神经核丘脑腹后外侧核的内侧部 与内侧纵束 脊髓 小脑 脑干网状结构的联系 三 前庭皮质代表区四 前庭系统血液供应小脑后下动脉分支 内听动脉交感神经 紧张 焦虑可引起眩晕 二 检查方法昂伯氏试验 眼震 冷热水试验 三 临床表现 平衡失调 眩晕 眼球震颤等 平衡三联 视觉 本体觉 前庭觉 1 眩晕 是患者对位向 空间定向感觉 的主观体会错误 为感觉周围物体或自身在旋转的自我感觉 常伴恶心 呕吐甚至不能起床 轻者仅有摇晃感或不稳感 一 耳部炎症 中耳炎 乳突炎 二 药物中毒 链霉素 耳蜗 前庭损害 三 位置性眩晕 耳石病变 后颅凹病变 四 美尼尔氏病 五 头部外伤 多为血管运动机能失调 六 前庭神经元炎 极少有耳蜗症状 持续时间长 很少复发 病毒感染史 七 流行性眩晕 八 多发性硬化 九 小脑桥脑角肿瘤 听神经瘤 十 椎 基底动脉供血不足 锁骨下动脉盗血综合征 延髓背外侧综合征 十一 颈性眩晕 十四 前庭性癫痫 十五 植物神经功能紊乱 2 平衡障碍 主要表现为步态不稳 易向患侧偏斜 昂伯 Romberg 征阳性 这是由于前庭与小脑有联系之故 3 眼球震颤 简称眼震 为眼球不自主 有节律的短促来回振荡 它实际是大脑的纠正引起 眼震多见于前庭及小脑病变 垂直性眼震对于诊断脑干被盖部病变 常为脑桥 具有特异性 前庭功能试验 旋转试验 变温试验 喜热怕冷 直流电试验 舌咽 迷走神经检查内容1 运动2 感觉3 味觉4 反射 舌咽神经 迷走神经一 解剖生理1 舌咽神经 1 感觉 舌后1 3的味蕾 咽部 软腭 舌后1 3 扁桃体 两侧腭弓上神经节延髓的孤束核耳咽管以及鼓室岩 下 神经节粘膜感觉 颈动脉窦和颈动脉球 呼吸 脉搏 血压的调节反射 2 运动 疑核 茎突咽肌 提高咽穹隆 3 副交感 下涎核 鼓室神经 岩浅小神经 耳神经节 节后纤维 腮腺分泌 2 迷走神经 1 感觉 体感觉 外耳道及耳廓凹面的一部分皮肤 耳支 颈静脉神经节 三叉神经脊束核B 内脏感觉 胸腹腔内诸内脏 结状神经节 孤束核 2 运动 疑核软腭 咽及喉部诸肌 迷走神经背运动核胸腹腔内诸脏器 副交感 二 检查方法发 啊 音 悬雍垂 软腭上抬 咽反射 1 发音嘶哑 hoarseness 构音障碍 dysarthia 吞咽困难 dysphagia 腭垂向健侧偏 患侧软腭弓低 2 咽部感觉丧失 3 咽反射消失 三 临床症状 4 舌咽神经痛 比三叉神经痛少见 5 喉反神经麻痹 一侧 声音嘶哑 左侧喉反神经在主动脉根部 绕主动脉弓后上行 在胸内较长 两侧 中枢性 声带固定 失音 特殊症侯 声门开大肌麻痹 没有发音障碍 明显呼吸困难 吸气时喘鸣 胸壁凹陷 副神经1 抵抗阻力耸肩2 抵抗阻力转头 一 解剖生理颈髓第1 5节 脊髓支胸锁乳突肌及斜方肌颈静脉孔疑核 延髓支迷走神经 喉返神经 声带功能 胸锁乳突肌 头转向对侧斜方肌 耸肩 二 检查方法用手阻力对抗转颈 耸肩 为运动神经 由颅根及脊髓根组成 颅根自迷走神经根丝下方出延髓 脊髓根起于脊髓的颈上段灰质前柱的细胞群 这些纤维出脊髓上行 经枕骨大孔入颅腔 与颅根合并成副神经干 然后与舌咽神经 迷走神经一同自颈静脉孔出颅腔 来自颅根的部分支配咽喉骨骼肌 来自脊髓根的部分支配斜方肌和胸锁乳突肌 副神经系第11对颅神经 支配胸锁乳突肌 检查时注意肌肉有无萎缩 嘱患者作耸肩及转头运动 比较两侧肌力 副神经受损时 可出现一侧肌力下降 或肌肉萎缩 三 临床表现一侧副神经的周围性麻痹出现患侧肩下垂 胸锁乳突肌和斜方肌萎缩 转颈 向对侧 和耸肩 同侧 乏力 副神经损伤造成的斜方肌无力 翼状肩 舌下神经1 观察患者是否有舌肌萎缩和舌肌震颤 2 让患者伸出舌头 观察是否有偏斜 一 解剖生理 延髓舌下神经核 延髓锥体外侧的前外侧沟 舌下神经 舌下神经管 舌肌舌下神经核只接受对侧皮质延髓束支配功能 颏舌肌 舌向外伸 向对侧 舌骨舌肌 舌向内缩回 舌肌 舌肌可分为舌内肌和舌外肌二类 舌内肌的起 止都在舌内 由上下垂直 前后纵行和左右横行等不同方向的肌纤维束组成 且互相交错 收缩时可改变舌的形状 舌外肌是指起于舌外 止于舌的肌肉 包括 颏舌肌 起于下颌骨体内面中点的两侧 肌纤维呈扇形向舌内放散 两侧颏舌肌同时收缩 使舌伸出 该肌一侧收缩 舌伸出时舌尖偏向对侧 舌骨舌肌 起于舌骨 收缩时牵舌向后下外侧 茎突舌肌 起于颞骨茎突 可牵舌向后上方 舌内 外肌共同协调活动 使舌能向各方灵活运动 二 检查方法伸舌 三 临床表现一侧舌下神经麻痹 舌尖偏向患侧 舌