妊娠合并心脏病.ppt

妊娠合并心脏病 在我国孕产妇死因顺位中居第二位 非直接产科死因第一位 妊娠合并心脏病的危险 发病率1 诱发心衰 妊娠期心血管系统的变化 孕32 34周达高峰期 血容量变化 增加 1 妊娠期 孕6周 产后6周 心衰危险高峰期 孕32 34周 心衰 心脏负担增加 膈肌上升 血容量 心脏移位大血管扭曲 对心脏的影响 心率 心排出量 2 分娩期 第一 第二产程 加重心脏负担 心衰 先心右向左分流 紫绀 宫缩 外周阻力 中心静脉压 周围循环阻力 屏气肺循环阻力 胎儿娩出后 子宫急剧收缩 回心血量突然增加 第三产程 心脏在短时间内承受大幅度的血容量改变 对病变心脏易于诱发心衰 腹压骤减 血液涌入内脏 回心血量突然减少 子宫收缩回心血量增加 可能引起心衰体液回吸收 3 产褥期 心衰危险高峰期 产后3天内 仍有可能出现心衰的时期 孕32 34周 分娩期 产后3天内 孕 产 产褥期心衰危险高峰期 妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 最常见 先天性心脏病 占35 50 1 房缺最常见占先心约20 1 先天性心脏病 1 左向右分流型 缺损面积 1cm2 多能耐受妊娠和分娩 缺损面积 2cm2 最好孕前手术 房缺对妊娠和分娩的影响 缺损面积大妊娠和分娩期肺循环阻力增加 孕产期可能出现右向左分流 并可能出现心衰 2 室缺 2 室缺 缺损面积 1 25cm2 缺损面积较大未手术者 大多数能耐受孕 产和产褥期血流动力学变化 不宜妊娠或于孕早期行人工流产 2 室缺 无其他问题 室缺易于出现的影响 肺动脉高压右向左分流艾森蔓格综合细菌性心内膜炎心衰 3 动脉导管未闭 口径大孕早期已有肺动脉高压 或右向左分流宜终止妊娠 口径小 肺动脉压正常 可以妊娠 法洛四联征 艾森蔓格综合征等 心功能差 有缺氧存在 不宜妊娠 已妊娠者 手术后心功能为 级可在严密观察下继续妊娠 2 右向左分流型 3 无分流型先心 1 肺动脉口狭窄重度狭窄手术矫治后再妊娠 2 主动脉缩窄轻度狭窄可以考虑妊娠中重度狭窄即使手术后也不宜妊娠 易发生动脉血管瘤破裂 不宜妊娠 马凡综合征 3 马方 Marfan 综合征 蜘蛛样指 趾 综合征 患者多死于心血管并发症 马方综合征已夺数命武强 23岁 篮球队员 2009年9月5日下午训练后死亡 主要原因是马方综合征 心脏病 主动脉夹层破裂 海曼 美国女排历史上最著名的选手 1986年1月24日在球场猝死 经诊断死于马方综合征朱刚 四川排球选手 因此疾病2001年猝死 马凡氏综合征又称 蜘蛛样指趾 综合征 1 二尖瓣狭窄 风心中最多见二狭患者左房向左室血流障碍 肺循环高压妊娠后易于出现急性肺水肿和充血性心衰 2 风湿性心脏病 轻度二狭 无明显血液动力学改变 可以妊娠 病变较重 伴有肺动脉高压者应孕前手术或早孕时终止妊娠 2 二尖瓣关闭不全 单纯性二尖瓣关闭不全大多数能耐受妊娠和分娩 3 主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣关闭不全大多数能耐受妊娠和分娩主动脉瓣狭窄严重者可发生充血性心衰 甚至突然死亡 手术后再考虑妊娠 3 妊娠期高血压疾病性心脏病 定义妊娠期高血压孕妇孕前无心脏病 突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭 称为妊娠期高血压疾病性心脏病 病因冠状动脉痉挛 及时防治 可度过妊娠和分娩期 不留后遗症 心衰前常有干咳 夜间明显 易于误诊 发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病 特征无心血管病史的孕妇 出现心肌收缩功能障碍和充血性心衰 病因不清 80 发生于产褥期和产后3个月内 4 围生期心肌病 围生期心肌病的临床表现和诊断治疗 主要表现为心肌收缩功能障碍 充血性心衰症状25 40 出现器官栓塞症状 无特异性诊断方法 治疗 对症治疗 可用肾素 血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮受体拮抗剂 初次心衰1 3 1 2可以康复 再次妊娠可能复发 曾患该病且遗留心脏扩大者 应避免再次妊娠 可发生于妊娠的任何阶段 急性心肌炎病情控制良好者可以考虑妊娠 柯萨奇B组病毒感染引起的心肌炎可能导致胎儿宫内感染 发生胎儿及新生儿心脏异常 5 心肌炎 流产 早产 死胎 IUGR 胎儿窘迫 新生儿窒息 增加剖宫产率 药物对胎儿影响 先天性心脏病有遗传可能 对胎儿的影响 诊断 正常妊娠妊娠中晚期可有心悸 气短 浮肿 乏力 心动过速等表现 妊娠可以加重原有心脏病的表现 心肌轻度肥大 心尖第一心音和肺动脉瓣第二心音增强 轻度收缩期杂音 妊娠对心脏病诊断的影响 诊断依据 1 妊娠前有心脏病的孕妇2 有劳力性呼吸困难 夜间端坐呼吸 咳血 胸闷等症状3 发绀 颈静脉怒张 心脏杂音 心包摩擦音 交替脉4 心电图及X线异常5 影像学异常 心脏病孕妇心功能分级 1 主观评估纽约心脏病协会分级2 客观评估依据心电图 负荷试验 X线 超声心动检查 1 可以妊娠心脏病变较轻 心功能I II级 既往无心衰史无其他并发症 2 不宜妊娠严重心脏病 心功 级 有心衰史 肺A高压 右 左分流严重心律失常 风湿热活动期 并发细菌性心内膜炎 急性心肌炎 年龄 35岁 长期心脏病者 孕前咨询 常见并发症 1心衰 三个时期 32 34周 分娩期 产褥早期 2亚急性感染性心内膜炎 3缺氧和发绀 4静脉栓塞和肺栓塞 心脏病孕产妇的主要死亡原因 心衰对有心脏病者孕前评估 确定能否妊娠 孕期严格定期检查 发现问题 及时处理 防治 1 决定是否继续妊娠 不宜妊娠者应在孕12周前予以人工流产 孕12周以上者 不要为避免出现心衰危险而引产 顽固性心衰者可行剖宫产以改善预后 1 妊娠期 重点是及早发现心衰征象 及时处理增加产前检查次数有早期心衰征象及时住院孕36 38周提前入院待产 2 定期产前检查 3 防治心力衰竭 改善母儿预后的关键措施1 休息2 饮食 控制体重增长 0 5kg 月 整个孕期 12kg适当限盐 补充铁剂 20周后 3 防治引起心衰的诱因 感染 贫血 心律失常等4 动态观察心脏功能 超声心动图 5 心力衰竭的治疗 治疗措施与非孕期基本相同 注意孕妇血药浓度及对洋地黄药物的耐受性差多不主张预防性应用洋地黄对有早期心衰的孕妇 常选用地高辛不要求饱和量不主张长期维持量 治疗原则是待心衰控制后再行产科处理 应放宽剖宫产指征 如为严重心衰 为挽救母儿生命 可控制心衰与剖宫产同时进行 心衰的产科处理 1 阴道分娩心功能I II级 产科条件良好 胎儿不大 胎位正常 骨盆径线正常 宫颈条件良好 2 分娩期 临产前提前制定分娩方式 1 第一产程镇静止痛 地西泮 哌替啶等严密观察 BP P R HR心衰处理 半卧位 吸氧 乙酰毛花苷预防性应用抗生素 2 分娩期处理 2 第二产程避免屏气增加腹压 会阴后 斜切开 胎头吸引或产钳助产 缩短第二产程 3 第三产程腹部放沙袋 应用缩宫素 禁用麦角新碱 指征 胎儿偏大 产道条件不佳 心功能III级及以上麻醉选择 连续硬膜外阻滞麻醉 麻醉剂中不加肾上腺素不宜再妊娠者 行绝育术 2 剖宫产 3 产褥期 休息 监护预防产后出血 感染和血栓抗生素至少应用到产后一周心功能 III级不哺乳不宜再妊娠者 产后一周行绝育术 4 心脏手术的指征 孕期不宜施行心脏手术如需手术宜在妊娠12周以前进行不用华法林作为抗凝药物 第二节病毒性肝炎 主要死亡原因是妊娠合并重症肝炎 乙肝最常见 母婴传播是乙肝重要传播途径 乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合应用是有效的阻断方法 各型肝炎的影响 1甲肝 HAV 母婴传播罕见临床症状轻 肝功能衰竭发生率低 2乙肝 HBV 母婴传播是HBV传播的主要途径之一 50 的慢性HBV感染者由母婴传播所致感染时年龄越小 成为慢性携带者并发展为肝纤维化 肝硬化 肝癌的可能性越大HBV性肝炎在妊娠期易于发展为重型肝炎 3丙肝病毒 HCV 存在母婴传播重型肝炎少见晚期妊娠患者约2 3发生母婴传播HCV感染后新生儿易于发展为慢性肝炎 进展为肝硬化 肝癌 4丁肝病毒 HDV 需伴随HBV存在 母婴传播少见 5戊肝病毒 HEV 现已发现母婴传播病例孕妇易感而且容易成为重型 死亡率高诊断存在困难 妊娠期及产后肝脏的生理变化 妊娠期雌孕激素水平升高 增加肝脏负担部分孕妇出现肝掌或蜘蛛痣多种凝血因子和纤维蛋白原合成增加血清白蛋白值降低 球蛋白增加 白 球比值下降血清ALT AST 谷氨酰转肽酶和总胆红素在妊娠期轻度下降分娩后转氨酶可轻度短暂上升 妊娠对病毒性肝炎的影响 3原有的肝炎病情加重 重型肝炎发生率增加 1妊娠不增加对肝炎病毒的易感性 肝炎病情易波动2妊娠期肝脏负担加重及内分泌 代谢变化可使体内HBV再激活 4妊娠并发症损害肝脏 妊娠剧吐等增加肝炎诊断的难度 1 对孕产妇的影响 1 妊娠期并发症增多 高血压 产后出血 DIC 2 孕产妇死亡率增高 病毒性肝炎对母儿的影响 婴儿易于成为慢性携带状态 2 对胎儿 新生儿的影响 流产 早产 死胎 死产和新生儿患病率新生儿死亡率增高 早期为消化系统症状 不能用妊娠反应或其他原因加以解释 出现乏力 畏寒 发热 黄疸表现 部分患者有皮肤巩膜黄染 尿色深黄 肝肿大 孕期一般不易触及肝脏 肝区叩痛 临床表现 诊断 诊断依据与非孕期相同妊娠对肝炎诊断有一定影响 妊早期会产生一些消化道症状 妊娠剧吐可引起转氨酶升高 孕晚期可有肝功能变化 1 病史 与患者有密切接触史半年内接受输血 血制品史 2实验室检查 1 血清病原学学检查 1 甲肝 潜伏期后期和急性早期可检出 HAV RNAHAV IgM 急性期后期和恢复期可检出HAV IgG 2 乙肝 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAg HBVDNA 丙肝抗体阳性HCV RNA阳性 3 丙肝 4 丁肝 抗 HDVIgM IgG阳性HDV RNA阳性 5 戊肝 血清ALT AST 血清胆红素 尿胆红素 凝血酶原时间百分活度 PTA 2 肝功能检查 3 影像学检查 方法 B超MRI目的 肝脾大小 肝硬化 腹水 脂肪肝 3 乙肝的临床分型 急性肝炎病程在24周内 又分急性无黄疸型 急性黄疸型肝炎 2慢性肝炎病程在24周以上 HBeAg阳性HBeAg阴性 轻度中度重度 4重型肝炎的诊断 消化道症状严重 血清总胆红素 171 mol L 每日上升17 1 mol L 凝血功能障碍 全身出血倾向 PTA 40 肝脏缩小 肝臭味 肝功异常 肝性脑病 肝肾综合征 妊娠合并病毒性肝炎以乙肝 乙肝重叠丁肝或戊肝易于发生重型肝炎 早期主要症状乏力 纳差 恶心呕吐 黄疸 腹胀等出现以下三点可临床诊断为重型肝炎1乏力 纳差 恶心呕吐2PTA 40 3血清总胆红素 171 mol L 鉴别诊断 1 妊娠急性脂肪肝 AFLP 初孕妇多见 妊娠晚期 多在35周左右 特有疾病 症状与重型肝炎相似 可发展为急性肝功能衰竭 肝炎病毒核酸或抗体检查有助于鉴别 AFLP常有上腹痛 尿酸 尿胆红素 影像学 肝穿刺活检 AFLP产后一周病情常趋于稳定 重型肝炎恢复较慢 与HELLP综合征 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐 药物性肝损害鉴别 1 妊娠前咨询接种乙肝疫苗感染者最佳受孕时机 肝功能 HBVDNA 超声检查抗病毒药物的选择 首选干扰素 停药半年后妊娠口服药物 替比夫定替诺福韦 处理 2 妊娠期处理 1 非重症肝炎治疗与感染科相同 2 重症肝炎1 保护肝脏2 对症治疗3 防治并发症4 防治感染5 严密监测病情 早期识别 及时转送 适时终止妊娠 凝血功能 胆红素 白蛋白 转氨酶改善并稳定24小时出现胎儿窘迫 胎盘早剥 临产 分娩方式的选择及子宫切除问题宜选择剖宫产 可同时行子宫次全切除 主要目的是防止产时产后出血 产褥感染 减轻肝肾负担病情较轻者可以保留子宫 6 妊娠合并重型肝炎的产科处理 围手术期处理 术前中心静脉插管 监测中心静脉压测尿量 肾衰 补液新生儿处理手术切口选择消毒灭菌 盆腔浸泡 冲洗 引流注意并发症术后防感染护理及抗感染 护肝 支持 对症治疗 乙肝病毒母婴传播的阻断 1HBV母婴传播途径 宫内传播 产时传播 产后传播 1 宫内传播 是产后免疫接种失败的主要原因宫内传播的机制仍在研究a病毒经胎盘感染胎儿b父婴垂直传播c阴道上行感染 2 产时传播 是母婴传播的主要方式 占40 60 i胎儿通过产道时接触母血 羊水 阴道分泌物ii子宫收缩使绒毛