尾骨骨折.doc

入 院 记 录姓名： 出生地：九江市 性别：女 常住地址：湖滨小区年龄：38岁 工作单位：金色年代民族：汉族 入院时间：2011年07月18日18：00婚姻：已婚 病史采集时间：2011年07月18日18：00职业：无 病史陈述者：患者本人发病节气：小暑 可靠程度：基本可靠 主 诉：摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟。 现病史：患者自诉入院前40分钟在单位干活时不慎摔伤，臀部着地，当即感臀部剧烈疼痛，不能站立即行走。其后由同事陪同来我院诊治。门诊予以摄片示：尾骨骨折。遂收入我科。伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐。双下肢无麻木，大小便无失禁。 既往史：预防接种史不详。平时身体健康状况一般。否认有心脏病史，否认高血压、糖尿病史，否认慢性肾炎、蛋白尿病史，否认脑血管、精神病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。 个人史：原籍出生，否认疫源接触史，否认化学性物质、放射性物质、毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认不良生活习惯。 月经、婚育史： 14岁月经来潮，4-6天/28-30天，末次月经时间2011年07月14日，24岁结婚，生育2子1女。配偶及子女均体健。婚姻家庭关系和睦。家族史：家人体健，否认家族性遗传病、传染病、肿瘤病史。 中医望、闻、切诊：神志清楚，面色少泽，精神一般，营养中等，形体适中，平车入病房。无口眼歪斜、半身不遂。发黑浓密有光泽，语声正常用。肤无黄染，无斑疹。白晴无黄染，唇稍苍白，未见乳蛾；无肝掌，蜘蛛痣。胸部虚里捕动应手，腹部无青筋暴露。全身未扪及瘰疬，颈软无瘿痛，腹部未扪及包块。右下肢活动受限。前后二阴无子痈肛瘘。未闻及异常声息、气味；舌质红，苔白，肪弦。体 格 检 查 体温：36.3 脉搏：72次/分 呼吸18次/分 血压：130/80mmHg 身高：158cm 体重：卧 发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容，平车入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm处，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张。腹平软，肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约35次/分、无气过水声及血管杂音。肛门及外生殖无畸形，脊柱生理弯曲存在，骶椎压痛叩击痛。四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 神清，血压130/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。生理反射对称存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。 入院诊断： 中医诊断：尾骨骨折（气滞血瘀） 西医诊断：第3尾椎骨折 住院医师签名： 上级医师签名：病 程 记 录2011-07-18-19:00患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”于2011年7月18日由门诊以“尾骨骨折”收住我科。患者自诉入院前40分钟在单位干活时不慎摔伤，臀部着地，当即感臀部剧烈疼痛，不能站立即行走。伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐。双下肢无麻木，大小便无失禁其后由同事陪同来我院诊治。门诊予以摄片示：尾骨骨折。为进一步治疗，门诊遂拟“尾骨骨折”收入我科。入院时症见：神清，骶尾部肿痛不适，但无双下肢放射痛、麻木等症状，未纳眠，小便正常，大便未解，舌淡红，苔薄白，脉弦。体 格 检 查 体温：36.3 脉搏：72次/分 呼吸18次/分 血压：130/80mmHg 身高：158cm 体重：卧发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容，平车入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm处，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张。腹平软，肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约35次/分、无气过水声及血管杂音。肛门及外生殖无畸形，脊柱生理弯曲存在，骶椎压痛叩击痛。四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：神清，血压130/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。生理反射对称存在，病理反射未引出。辅助检查：2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。中医辨病辨证依据：患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”入院。舌淡红，苔薄白，脉弦。根据其外伤史、症状、体征及X线检查可诊断为：尾骨骨折，症属：气滞血瘀。病因病机为：患者因摔伤而致血脉受损，血行不畅，血脉瘀滞形成淤血，故见肿胀明显，脉络痹阻，不通则痛，可见患处疼痛不适，经络不利，故活动受限，其病因为摔倒致伤，病性属实证。若积极配合治疗，症状逐渐减轻，愈后可。中医鉴别诊断：可与腰突症相鉴别，腰突症多为腰痛，也有活动受限症状，本病有明确外伤史，结合体格检查及线检查可明确诊断。西医诊断依据：、 摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟。、脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。、2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。西医鉴别诊断：本病有明确的外伤史，结合患者症状、临床检查及线检查可明确诊断，无需鉴别。入院诊断：中医诊断：尾骨骨折气滞血瘀西医诊断：第三尾椎骨折诊疗计划：、 按中医骨科常规II级护理，卧床休息，臀部垫气垫圈。、 完善各项相关检查，给予头孢唑啉针抗炎、七叶皂苷纳针消肿、能量组等对症治疗。、 避风寒，调饮食，结合中药口服、外敷等对症治疗。、 请示上级医师指导治疗。 住院医师签名：2011-07-19 10:00 黄炳华副主任医师查房 患者入院后第1天，神清，精神一般，纳眠差，小便正常，大便未解。自诉骶尾部疼痛。查体：脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。查血常规示:血红蛋白109g/L偏低，生化正常，尿常规示白细胞+。黄炳华副主任医师查房后指示：患者诊断明确，诊断为第三尾椎骨折。诊断依据：1、摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟；、脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好；、2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。同意目前治疗方案，继续给予卧床休息，静滴抗炎、消肿等对症、支持治疗，密切观察病情变化。 黄炳华2011-07-20 10:00 毛志承主治医师查房入院后第二天，患者神清，精神尚可，晨测体温36.7C纳眠一般，小便正常，大便未解。自诉骶尾部疼痛较前稍有减轻。查体大致同前，骶尾部肿胀稍减轻，局部压痛阳性，转侧活动受限。双下肢运动及感觉正常。今患者要求出院，经劝阻无效，请示上级医师后告知出院后可能出现的不良后果，患者表示理解，给予签字后办理出院。疗效评价：好转。 毛志承出院记录入院日期：2011年 07月 18 日 入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）:患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”入院。专科检查：神清，血压130/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。生理反射对称存在，病理反射未引出。辅助检查：2011-07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。 入院诊断： 中医诊断：尾骨骨折（气滞血瘀）。 西医诊断：第3尾椎骨折。诊断经过（包括手术日期和手术名称）：入院后完善相关检查，给予卧气垫床休息，臀部垫气垫圈，予头孢唑啉针抗炎、七叶皂苷钠针消肿、能量等对症、支持治疗；结合中药口服、外敷调理；加强护理、合理饮食；给予蜡疗、理疗等对症治疗。出院日期： 2011年 07 月 20日出院天数：2天。出院诊断： 中医诊断：尾骨骨折（气滞血瘀）。 西医诊断：第3尾椎骨折。出院时的情况：目前患者神清，生命体征平稳，患处感疼痛、肿胀。查体：患者生命体征平稳，神志清，精神一般，骶尾部肿胀明显，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。今患者要求出院，经劝阻无效，告知患者及其家属出院后继续卧床休息，臀部垫气垫圈，加强双下肢肌肉功能锻炼，加强护理，后期可能出现骨折错位，畸形愈合、延迟愈合或不愈合，双下肢肌肉萎缩，膝、髋关节功能障碍，行走不利。长期