循证医学重点PPT课件

1 1 第一节循证医学基本概念 临床诊治决策的科学方法学 在临床实践中 根据病人的实际情况及检查结果 通过科学的方法获得最充分证据并对病人做出最佳诊治决策的学科 最充分证据 最新 最真实 最大量 个人证据 所有已有证据最佳决策 充分证据与病人实际情况最佳结合 一 循证医学基本概念 evidencebasedmedicine EBM 2 2 3 影响循证医学产生的关键点 Meta 分析 证据产生手段 临床流行病学 DME 理论 方法基础 网络支持系统 Cochrane协作网 3 3 图1 3循证医疗决策 4 4 二 临床研究最佳最新证据1 系统综述 Systematicreview 2 荟萃分析 Meta analysis 用此类方法可获得经过评价和综合的资料作为证据 5 5 3 临床循证的5级证据A级 设计良好的RCTB级 设计较好的队列及病例对照研究C级 病例报告或有缺点的临床试验D级 个人的临床经验E级 没有足够的证据以形成一种意见 根据证据的正确性和有用性 作用大小和临床实用性 评价收集证据的依据 6 6 四 构建临床循征问题的模式1 问题的PICO格式P population participants patient problem 指特定的患病的人群 准确 简洁I intervention exposure 指干预 专指性C comparator control 指对照组或另一种可用于比较的干预措施 专指性O outcome 为结局 终期定义要准确 7 7 1 原始研究证据原始研究证据指直接以人群 即病人和 或 健康人为研究对象 对相关问题进行研究所获得的第一手数据 经统计学处理 分析 总结而形成的研究报告 常见 随机对照试验 交叉试验 自身前后对照试验 同期非随机对照试验 队列研究 病例对照研究 横断面调查 病例分析 病例报告等 1 按研究设计方案分类按方法学研究证据分为 1 原始研究证据 2 二次研究证据 8 8 表4 2牛津证据分级与推荐强度 2001 采用适当的成本计算 对所有经过严格验证的备选医疗方案的结局进行了比较分析 包括将临床可观察到的变异结合到重要变量中进行敏感性分析 纳入研究对象适当 且与金标准进行同步独立盲法比较的诊断性研究 随访率 80 的前瞻性队列研究 可信区间小的随机对照试验 Ib 同质性一流水平的经济学研究的系统评价 同质性一流水平的诊断性研究的系统评价 或经验证的临床实践指南 同质性前瞻性队列研究的系统评价 或经验证的临床实践指南 同质性随机对照试验的系统评价 Ia 1级 经济学分析 诊断研究 预后研究 治疗 预防 病因研究 证据级别 推荐强度 9 9 一 系统综述基本概念1 基本概念一种全新的文献综合方法 指针对某一具体临床问题 如 病因 诊断 治疗 预后 系统 全面地收集已发表或未发表的临床研究 采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法 筛选出符合质量标准的文献进行定性或定量合 荟萃分析 得出可靠的综合结论 系统综述可以是定性的 Qualitativesystematicreview 也可以是定量的 Quantitativesystematicreview 此种系统综述含Meta 分析的过程 第一节系统综述概述 10 10 2 Meta 分析与系统综述的区别目前 系统综述与Meta 分析两个名词常被混用 系统综述不一定都包括有Meta 分析过程 Meta 分析也不一定是系统综述 若没有明确 科学的方法去收集 选择 评价临床研究资料 而仅单纯采用统计方法将多个临床研究进行合成并不能保证结论的真实性和可靠性 11 11 三 系统综述与叙述性文献综述的区别与联系叙述性文献综述有助于广泛了解某一疾病的全貌 而系统综述则有助于深入了解某一具体疾病的诊治 两者的主要区别如下 表5 1 表5 1 12 12 系统综述的基本方法和步骤如下 图5 1 图5 1系统评价程序图示 13 13 4 避免选择文献和评价文献质量人员偏倚的方法 1 可考虑一篇文章多人或盲法选择和评价 2 可采用专业与非专业人员相结合的共同选择和评价办法 对于选择和评价文献中存在的意见分歧可通过共同讨论或请第三方的方法解决 3 多人选择文献时 可计算不同评价者的一致性 Kappa值 4 可进行预试验 以摸索经验 标化和统一选择 评价方法 14 14 2 定量分析定量分析 Quantitativesynthesis 有 1 同质性检验 或异质性检验 2 Meta 分析 3 敏感性分析 15 15 1 异质性检验异质性检验 heterogeneity 系统综述或Meta 分析将多个研究结果合成一个效应值 不同研究间不可避免存在差异 即异质性 异质性分三类 临床异质性 clinicalheterogeneity 指不同研究中研究对象 干预措施和结果测量等存在的差异 方法学异质性 methodologicalheterogeneity 指试验设计和质量在不同研究中存在的差异 统计学异质性 statisticalheterogeneity 指不同研究中干预措施的效应值存在的差异 是临床异质性和方法学异质性导致的结果 16 16 2 Meta 分析根据资料类型及评价目的选择效应量并对其进行定量合成分析 分类变量 可选择比值比 相对危险度 危险度差值和 NNT 等作为效应量表示合成结果 连续性变量 当结果测量采用同样度量衡单位时应选择均数差值 MD 而当结果测量采用不同度量衡单位 如疼痛评分在不同研究中采用不同的量表时 则应选择标化的均数差值 SMD 用Meta 分析合成结果时 可选择固定效应模型或随机效应模型 结果采用森林图 forestplot 表示 17 17 3 敏感性分析指改变某些影响结果的重要因素 如 纳入标准 研究质量的差异 失访情况 统计方法 固定效应或随机效应模型 和效应量的选择 比值比或相对危险度 等 以观察同质性和合成结果是否发生变化 从而判断结果的稳定性及程度 18 18 2 数据类型及效应量的表达可用于Meta 分析的数据主要包括以下5类 1 二分类变量资料按照某种属性分为互不相容的两类 如 描述临床结局时 选用存活 死亡 复发或不复发等 2 数值变量 连续性变量资料如 血压值 尿糖 CD4 CD8数等 往往有度量衡单位 且能够精确测量 19 19 3 等级资料 有序多分类变量资料按照某种属性分为多类 类与类间有程度或等级上差异 如 疗效判定用痊愈 显效 有效 无效等表示 以上三类数据类型比较常见 4 计数数据即同一个体在一定观察时间内可发生了多次不良事件 如 心肌梗死 骨折 多次入院等 5 生存资料同时观察两类数据 即是否发生不良事件以及发生不良事件的时间 20 20 模型假设统计方法效果测量形式固定效应模型Mantel Haenszel法比 OR RR Peto法比值比 OR GeneralVariance比 所有类型 差值 RD Based法平均数差值等 和回归系数随机效应模型Dersimonianand比 所有类型 和差值 RD Laird法平均数差值等 表5 3常用Meta 分析方法和效应指标 21 21 3 异质性检验由于一些潜在混杂因素依然存在 如 研究对象 设计方案以及统计分析模型上的差异等 均可导致异质性 若此时将结果强行合并在一起 势必会出现问题 因此 Meta 分析之前 应进行异质性检验 并根据异质性检验结果 来决定是否估计合并效应量 若异质性过于明显 则应探讨异质性的来源并进行相应处理 异质性检验方法 Q检验法与目测图形法等 22 22 I2 100 I2 50 其异质性可接受 I2 50 应选用随机效应模型 I2 50 应选用固定效应模型 I2 75 其异质性应查明来源后谨慎进行Meta 分析 23 23 需要注意的问题 Q检验法的检验效能较低 若在纳入研究数目较少的情况下 有时不能检测出异质性 出现假阴性结果 可考虑提高检验水准 如 0 01 以增大检验效能 若纳入研究过多 即使研究间结果是同质的 也能出现P 情况 即异质性检验有统计学意义 因此 对Q检验结果的解释要慎重 此外 还有一些图表法用于展示异质性 如 标准化Z分值图 Radial图 Forest图 森林图 L Abbe图等 其中 通过目测森林图可信区间重叠程度 借以判断异质性最常用 若可信区间大部分重叠 无明显异常值一般可认定同质性较高 24 24 3 检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理 利用阳性似然比 计算验后概率后 要了解该值是否已跨越诊断 治疗阈值 见图6 3 阈值B 若已跨越 说明病人的诊断已基本明确 应该开始治疗 以使病人能及早获得最佳疗效 若验后概率没有跨越诊断 治疗阈值 仍在阈值A B之间 则应进一步检查并给予适当治疗 以免延误病情 因此 验后概率的计算 有利于病人及早得到合理的治疗 有实用价值 25 25 1 诊断阈值 diagnosticthreshold 诊断域值odds ATodds LR 诊断试验结果为阴性或产生似然比为0 1 使验后概率低于某一数值时 不需要再做任何试验而否定该病诊断 该数值为诊断阈值 26 26 治疗域值odds ATodds LR 若诊断试验结果为阳性或有非常高的似然比 验后概率会非常高 此时 不需要进一步做其他检查就可以肯定诊断 给予治疗 该值为治疗阈值 2 治疗阈值 treatablethreshold 27 27 若验后概率落在诊断阈值和治疗阈值之间 则需要作联合试验 此时 前一个诊断试验的验后概率就是下一个诊断试验的验前概率 联合试验总验后比 验前比 LR1 LR2LR1为第一个试验的似然比 LR2为第二个试验的似然比 若总的验后概率在行动阈值以下者不治疗 大于行动阈值者治疗 28 28 3 行动阈值 actionthreshold Benefit prop Harm 1 prop ATodds Harm benefit prop 1 prop ATodds Harm benefit 10 30 1 3转换为概率 prop 1 3 1 1 3 25 行动阈值为25 即患病可能性 25 时治疗才有意义 29 29 010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A阈值 诊断阈值 B阈值 诊断 治疗阈值 图6 2阈值分析示意图 不需要作诊断试验不需治疗 进行诊断试验并作相应治疗 不需再作诊断试验只需恰当合理治疗 30 30 3 是否对随机分组的所有研究对象进行了意向性治疗分析 1 意向治疗分析的概念 intentiontotreatanalysis ITT 无论其是否接受或未接受确切的治疗药物 全部病例均按最初随机分配入组 进行最后分析 这样可保留随机分配的可比性 防止预后较差病人在最后分析中被排除出去 使结论更可靠 31 31 失访者越少 PP与ITT结果越接近 3 按方案分析 perprotocol PP 将研究对象限定于完全遵循医嘱者进入分析 因PP分析剔除了失访者资料 计算的人数仅为随访完整者 因而可能过高估计治疗结果 32 32 二 重要性分析与评价1 证据的效应强度大小 1 疗效强度1 相对危险降低率 Relativeriskreduction RRR 是绝对危险降低率占对照组事件发生率的比例 RRR CER EER CER ARR CER公式中 CER为对照组的事件发生率 如病死率EER为试验组的事件发生率此值的大小表示 试验组比对照组治疗后有关临床事件发生的相对危险度下降的水平 通常RRR在25 50 或以上才有临床意义 33 33 2 绝对危险降低率 Absoluteriskreduction ARR 是试验组事件发生率与对照组发生率之间的绝对差值 ARR CER EER 公式中 CER为对照组的事件发生率 如 病死率 EER为试验组的事件发生率 该值越大 说明治疗产生的临床效果越大 34 34 3 需要治疗的人数 Numberneededtotreat NNT 即促使 预防 1例 不良 事件发生所需治疗的例数 NNT 1 ARRNNT在一定程度上反映了治疗措施的作用和效果 对评价某一治疗措施的临床价值及经济价值很有意义 若某疗法的NNT越小 说明治疗效果越好 临床价值就大 35 35 NNT适用于 NNT计算方便 可用来表示一种特殊治疗的效应指标或危害性 计算时 须写明对照组 治疗组效果和治疗持续时间 NNT接近1 实际上很难 NNT等于2或3 表示治疗极其有效 如 阿司匹林 链激酶治疗以减少心肌梗塞病人五周后血管性病死率的NNT为20 临床也认为有效 NNT适用于评价治疗病情相同并取得相同结果的各种疗法 根据NNT对这些疗法进行等级评定 有利于提高治疗效果的评估 36 36 NNT的局限性 NNT是点估计 临床研究中得到的NNT值可能与真实的NNT有差别 在临床决策时 应计算并参考NNT95 可信区间 NNT不宜进行不同疾病间比较 尤其效应结果不同时 NNT没有固定的量 一种干预措施的NNT不仅依赖治疗本身还取决基线危险度 即在基线时病人出现该结果的可能性 NNT由特定时间研究结果所得 只有治疗结果相同并在同一时间内检测 比较才有效 37 37 2 负效应值的强度1 相对危险增加率 Relativeriskincrease RRI 是绝对危险降低率占试验组事件发生率的比例 RRI EER CER EER2 绝对危险增加率 Absoluteriskincrease ARI 是试验组事件发生率与对照组发生率的差值 ARI EER CER该值越大 说明治疗产生的不良反应越大 3 需治多少病例才发生一例不良反应 numberneededtoharm NNH NNH 1 ARI 38 38 3 基于该治疗性证据 对患者可能产生的利弊进行估计综合评价 利大于弊 使用利弊量化指标 NNT NNH 新的治疗要考虑其好处与害处 临床重要结果 若治疗和预防措施费用较低 安全性大 使用方便 且不用该项措施可能后果严重 NNT较大也可接受 任何新治疗都可能有一定的药物副反应或并发症和后遗症 其发生率的例数被称为治疗导致危害所需人数 numberneededtoharmNNH 39 39 1 NNH的定义NNH 发生1例不良反应所需治疗的病例数 即 指在特定时间内用某种干预治疗引起1例某种不良结局所需要的人数 此值愈大愈好 NNH 1 ARI副反应发生率如 NNH 5 说明每治疗5例患者可能有1例发生副作用 故NNH值愈大 副作用愈小 临床实用性越强 40 40 2 NNH的用途