肾积水(1).doc

肾积水概述 由于尿液从肾脏排出受阻，蓄积，造成尿液潴留而引起肾内压升高，以致肾盂肾盏逐渐扩张，肾实质萎缩与破坏，统称为肾积水。肾盂积水是由于尿路阻塞而引起的肾盂肾盏扩大伴有肾组织萎缩，尿路任何部位的管道狭窄或阻塞以及神经肌肉的正常功能紊乱，尿液通过即可出现障碍，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不畅而压力逐渐增高，管腔扩大，最终导致肾脏积水，扩张，肾实质变薄、肾功能减退，若双侧梗阻，则出现尿毒症后果严重。展开临床表现肾积水的症状体征(一)病史 由于其临床表现与梗阻部位，时间，发生快慢，有无继发感染及原发病变的性质有关，为此在诊断时应注意：在早期或隐性慢性的梗阻可能无症状;病人的敏感程度与其症状的发现有密切关系，对于腹块，慢性腰背酸胀，难治性顽固性的尿路感染，不明原因的低热等患者均应考虑有上尿路梗阻存在的可能，应进一步检查，对于儿童间歇性腹块与多尿者更应重视。(二)体征 可从肾区叩痛，肿块，腹块等体征中进一步检查确定是否有上尿路梗阻存在。症状体征多数病人在20一40岁，前列腺精囊结核无明显症状，偶感会阴和直肠 内不适，严重的精囊，前列腺结核往往表现为精液减少，脓精，血精，久婚不育， 附睾结核一般开始为硬结，无痛，生长缓慢，病变发展肿大形成寒性脓肿，与阴囊皮肤粘连，溃破形成窦道经久不愈，流出稀黄色脓液，双侧附睾结核约占一半.双侧病变精液无精子。主要表现1.腰痛 为持续性钝痛或坠胀不适。2.腰腹部肿块 起初始于肋缘下，逐渐向侧腹部及腰部延伸，大者可越过中线为表面光滑的囊性肿块，边缘规则，有波动感，压痛不明显。3.血尿 一般为镜下血尿，并发感染，结石或外伤后血尿加重。4.少尿或无尿 若双侧肾脏，孤立肾或仅一侧有功能的肾脏出现积水，同时伴肾功严重受损害的病人，则出现少尿或无尿。5.少尿与多尿交替出现 见于一部分原发性肾积水的病人，可于1次大量排尿后肿块骤然缩小，疼痛减轻，尿量减少时则肿块迅速增大，疼痛加重。6.高血压 重度肾积水病人中约1/3出现高血压，呈轻度或中度升高，可能由于扩张的肾盂肾盏压迫小叶间动脉引起肾实质缺血所致。7.自发性肾破裂 在无创伤情况下，因继发感染致肾盂破溃，造成肾周围血肿及尿外渗，表现为突发性腰腹疼痛，有广泛性明显压痛伴肌肉紧张。8.发热 继发感染时体温升高。9.消化道症状 可有腹痛，腹胀，恶心，呕吐，大量饮水后上述症状加重。10.双侧梗阻出现慢性肾功能不全，尿毒症。肾积水常无典型的临床表现，主要表现为原发病的症状和体征，肾积水诊断时，首先应明确肾积水的存在，而后查明肾积水的原因，病变部位，梗阻程度，有无感染以及肾功能损害情况(图1)，通过全面细致的病史采集，症状与体征的分析，以及实验室和各项影像学检查综合分析，多可明确诊断。 检查方法1.尿常规检查 在肾盏扩大后常出现红细胞和蛋白。2.肾功能检查 包括尿素氮，肌酐测定以及廓清试验等，双侧肾积水肾功能严重受损时，血肌酐，尿素氮升高。3.影像学检查(1)X线尿路平片：可显示增大的肾影和结石。(2)B超：此方法简单方便，无损伤，对积水量，肾皮质厚度的探测均较准确，并能初步与肾囊肿，肾肿瘤相鉴别，B超对肾积水程度的判断标准是：积水早期：超声图像无明显变化;轻度积水：肾窦内有带状卵圆形或菱形回声区，实质变化不明显;中度积水：肾窦呈典型的手套状，烟斗状或车轮状无回声区，实质变薄但大于正常厚度的1/2;重度积水：肾窦内有较大多房囊状无回声区，实质明显变薄但大于正常的1/4;极重度积水：肾窦内无回声区呈巨大囊肿形或有不完全分隔，实质菲薄，不易分辨。(3)彩色多普勒超声：通过测量肾内动静脉血流频谱值来反映患侧肾的血流动力学变化，测量参数有收缩期峰值(systolic value，SV)及阻力指数(resistant index，RI)，SV主要反映肾血管充盈度和血流供应强度,RI反映肾血管的阻力状态,与血管弹性和肾间质改变有关，也与肾血流量有关，以RI0.7为标准诊断梗阻性肾积水的敏感性为92%，特异性为88%。(4)IVU静脉泌尿系统造影：可了解一侧抑或双侧肾积水，梗阻的部位，梗阻的程度(部分或完全)等情况，当积水严重影响患侧肾功能时可能显影不佳，大剂量IVU并延迟摄片时间，可发现肾盂肾盏扩张，膨大，IVU可诊断的上尿路梗阻性疾病有：泌尿系管腔内疾病：如肾和输尿管结石，是尿石症确诊的方法;泌尿系管壁病变引起的梗阻：如肾和输尿管上皮性肿瘤，结核，输尿管瓣膜和息肉;泌尿系管壁外疾病引起的梗阻：如IVU还可根据集合系统显影的浓淡和肾积水的程度来判断分肾功能状态。(5)逆行肾盂造影：将输尿管导管插至梗阻处，快速推注造影剂，可显示梗阻的部位，性质，如积水严重可在逆行造影后保留输尿管导管引流尿液，以缓解患侧肾功能，以待进一步处理。(6)肾穿刺造影：适用于IVU显影不满意，逆行肾盂造影失败的患者，可见肾盂呈椭圆形扩张，边缘光滑，轻度积水肾小盏杯口饱满呈杵状，重度积水呈圆形膨大犹如棉桃，肾实质变薄。(7)CT：可清楚地显示肾脏大小，轮廓，肾实质，肾积水及尿路以外的病变，CT强化造影，可了解肾脏功能，肾脏病变的鉴别。(8)MRI：对于肾功能障碍，造影剂过敏，梗阻病变避免介入性感染及患者不能耐受IVU时，可施行MRI尿路水造影，利用尿液在T2加权中为强信号，可对尿路系统行冠状，矢状及横断扫描，对梗阻部位及性质的诊断有很重要的价值。(9)肾盂灌注试验：用于诊断尿路梗阻难以确定的病例，是近年来认为有价值的检查方法。4.肾图 呈梗阻型肾图曲线，若采用利尿肾图对判断是否有明确的梗阻及是否需要手术治疗有帮助，方法是在常规肾图检查后，嘱患者饮水，静脉注射呋塞米(0.5mg/kg)后再作肾图，可能出现以下结果：两次结果均为正常曲线，说明没有梗阻;常规肾图有梗阻而利尿肾图正常，说明上尿路梗阻后仍有代偿性排空，或提示上尿路扩张可能是由于肾盂，输尿管平滑肌张力过低所致;常规肾图正常而利尿肾图为梗阻性曲线，说明有潜在的梗阻存在;两次均为梗阻肾图，则系真性梗阻。治疗原则1.保守治疗 (1)肾积水较轻，病情进展缓慢，肾功能已达平衡和稳定状态可观察，但应定期检查了解积水进展情况。 (2)可自行解除的梗阻，如孕妇生理性肾积水。 2.手术治疗 (1)手术指征：肾积水进行性加重，临床症状明显，肾功能不断下降，梗阻病因明确，有并发症存在，应手术治疗。 (2)手术治疗的原则： 解除造成肾积水的梗阻性疾病：如结石应去除;解除纤维索带或迷走血管的压迫;前列腺增生可行电切或摘除等。 严重的肾积水致患侧肾功能全部丧失或有严重感染积脓，但对侧肾功能良好，可行患肾切除术。 肾积水致患侧肾功能极差，对侧肾由于其他疾病功能不佳，甚至尿毒症，积水肾宜先行肾造瘘术，待肾功能恢复，再进一步处理梗阻。 双侧肾积水，注意排除下尿路梗阻原因。一般先治疗情况好的一侧，待情况好转后，再处理严重的一侧。通常先做一侧肾造瘘术。 肾小盏积水，漏斗部梗阻多由结石引起，如无临床症状，一般无需手术。 整形手术原则，注意正常的肾输尿管解剖关系，保持肾输尿管的畅通引流，吻合处应在肾盂的最低处。吻合时防止内翻，力争缝合后呈漏斗状。修复时尽量将纤维组织粘连瘢痕切除干净，勿伤及血供，适当保留周围脂肪组织，以覆盖手术野。 。 【护理评估】1健康史及相关因素 了解患者一般情况有无与活动有关的血尿、疼痛、尿石等身体状况；有无因梗阻造成发热，而导致肾积水；了解有无家族史、地域及饮食习惯。2身体状况 了解肾积水的位置、血尿及疼痛的程度；有无高热、肾积水造成肾脏损害的程度。术前护理要点及措施 （1）按泌尿外科疾病术前护理常规护理。 （2）评估患者病情情况，了解患者饮食、睡眠、家庭背景，正确估计患者对手术的耐受力。 （3）心理护理：患者多数焦虑、易激动，不良情绪会给疾病带来不利影响，会使血压明显升高。护士则要以热情、耐心、和蔼的态度关心患者，讲解有关疾病知识（4)饮食护理：逑食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，加强营养，增进机体 抵抗 力。2)严密观察患者患者排尿情况及尿量，应告诫患者减少体力活动，发现严重肾绞痛时应及时报告医生给予解痉止痛2术后护理要点及措施(l)按泌尿外科一般护理及全麻术后护理常规护理。(2)病情观察：严密观察生命体征变化，遵医嘱给予持续心电监护，包括体温、血压、脉搏、呼吸。观察并记录生命体征l/4h。（3）引流液的观察：术后引流液的的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体(一般200ml/h)，应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医生给予处理。(4)引流管的护理：术后患者留置肾造瘘管及尿管，保持引流通畅，妥善固定尿管，每日须对尿道口进行护理，观察尿液的颜色、量。其余按尿管的常规进行护理。活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染、积液等并发症。每天更换引流袋。(5)基础护理：患者术后清醒后，可改为半卧位，以利于伤口引流及减轻腹压，减轻疼 痛，卧床期间，定时翻身，按摩骨隆突 处，防止皮肤发生 压疮满足患者生活上的合理需求，给予晨间护理，。出血的观察及护理：观察肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、量及性质，并做好记录，发现异常及时报告。术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红，可采用夹闭肾造瘘管5lOmin，再放开，观察血尿有无停止。同时进行床旁B超检查，观察肾周及肾内情况及双J形管的位置。术后嘱患者绝对卧床48h，相对卧床7d无明显出血即可在床上活动，如有出血应延长卧床时间，可做适量的床上运动，多饮水，一般饮水量在2 000ml/d以上，以减轻血尿。另外，多食新鲜含粗纤维的蔬菜、水果，适量进食蜂蜜，防止便秘。有效固定肾造瘘管，严防脱落：如肾造瘘管滑脱，必须保证尿液引流通畅。指导患者翻身前先将造瘘管留出一定长度，然后再转向对侧，下床或活动时必须先将造瘘管固定好。“双J形管”的护理：放置的“双J形管刀通行输尿管的全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，“双J形管”本身有许多侧孔，有助于保护和恢复肾功能，有利于尿液的引流，但对机体来说是异物，有利的同时，同样也有 弊。患者改变体位或活动时，必须动作慢、 轻，以免“双J形管”刺激输尿管黏膜发生出 血（表现为小便可见血尿）、另外，置“双J形 管”后，患者由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后患者要尽早取 半坐卧位。并发症的防治a感染：应用敏感的抗生索：主患者多饮水：保持肾内低压状态，保持留尿管及肾造瘘管的通畅，导尿管堵塞时予以膀胱冲洗。防止倒流，指导患者引流管的自我护理的方法。b邻近器官的损伤。胸膜损伤，术后严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，必要时予以胸腔闭式引流；肠管穿孔：术后观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张、肠管穿孔，给予足量的维生素、禁食等处理。健康教育1.肾积水除不能吸烟、喝酒、吃辛辣和煎炸、烧烤食品等。2.留置D-J管患者禁止剧烈运动，4-6周预约拔管3.蔬菜除了韭菜、南瓜、洋葱、茄