某医院质量管理体系文件(30个doc)19.doc

临床护理服务控制程序XXNYQP7.015 版 次：A 生效日期：2003.编 制： 日 期：审 核： 日 期：批 准： 日 期：受控印章： 分 发 号： 临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版 本：A/0页 码：1/6文 件 会 签 表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修 改 记 录修改单号修改日期修改状态生效日期 临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版 本：A/0页 码：2/6手术护理流程图： 医师 主班护士 管床护士 手术室护士 执行术前医嘱转抄医嘱术前医嘱 接病人术前准备（备皮、血、皮试）注射术前针备齐病人资料、生活用具送病人术前宣教术中配合 临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版 本：A/0页 码：3/61目的 本程序明确规定了临床护理管理的程序、方式、规范性要求，以确保病人在住院期间的治疗、护理安全，提供优质的护理服务。2范围 临床各护理单元的护理管理。3定义 无4职责4.1 护理部主任负责主持全院护理的行政、业务、教学查房。4.2 护士长负责本护理单元临床护理工作的安排、协调、落实和检查工作以及督促规章制度的落实及护理操作常规的执行。 4.3 护士负责执行各种规章制度，为病人提供优质服务。5程序5.1 护士岗位与交接班5.1.1 临床科室和急诊科实施24小时4班(白班、中班、小夜班、大夜班)轮值。手术室实施24小时值班。各护理单元依据工作特点设置各班，并制定各班护士的岗位职责，具体见质量管理岗位职责。护士长根据护理单元的人员与工作量，每月28日前安排好下周的护理排班工作(见员工排班表)。5.1.2 各班之间的交接，包括病人的交接和物品、药品的交接，病人的交接包括：除书面、口头交接病人的病情、治疗、护理外，还应在床旁交接班。药品的交接包括：毒、麻、精神药品的交接和贵重药品的交接。物品的交接含：仪器、设备、贵重物品、急救物品的交接等。交接班必须按时，接班者未到，交班者不得离开岗位(详见护理工作制度中的护理人员交接班制度)。 临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版 本：A/0页 码：4/65.2 医嘱处理5.2.1 医师开出医嘱后，由主班护士负责转抄医嘱，文员负责电脑处理，各管床护士具体执行，执行医嘱必须严格遵守三查七对制度，详见护理工作制度中的医嘱查对制度要求。5.2.2 医嘱输入电脑后必须查对，每天由主班护士组织进行医嘱查对并签名，护士长每周必须参加两次医嘱核对。5.2.3 护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱；紧急情况下必须执行口头医嘱时，应做到听、问、看、补，即：护士听清楚医嘱，听后再问并复述一遍，看清药品后执行，并应由医师及时补上医嘱。5.2.4 执行医嘱必须签全名。5.2.5 凡需要下一班执行的医嘱，要交代清楚。5.3 手术管理5.3.1 管床护士根据医师医嘱确认病人需手术时，按病区护理工作常规中外科术前准备规范进行准备工作。对病人做好术前宣教，减少病人的恐惧心理和并发症的发生；其次是严格执行医嘱，包括：术前备皮、皮试、备血、嘱病人禁食、禁饮、肌注术前针等；护士送病人去手术室手术和被送回病房时应与手术室人员认真交接，交接内容包括：术前用药、禁食情况，术中病人麻醉方式、手术部位，回病房时伤口情况、生命体征、各种引流管及病人用物等；病人回病房后，护士应认真观察病情，再次向病人或家属说明手术后应注意的事项，按健康教育实施及评价表中内容向病人进行术后指导，以取得病人及家属的配合和理解。 5.4 护理记录及医疗文件 5.4.1 各班护理人员按护理文书书写规范书写，认真做好病人的病情变化、治疗用药、护理活动情况的记录。不得随意涂改，如有错误须在错误处划一横线，修改内容后并签名，以示负责。 临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版 本：A/0页 码：5/65.4.2 病历需放置病历车上，用后立即放回原处，整份病历不得分散放置。5.4.3 所有医疗、护理记录应妥善保管，不得随意让病人、家属或无关人员翻阅。任何医疗文件未经批准不得携出、撕毁。5.4.4 出院病人病历，由主班护士按医院病案管理规定中的病案排列次序整理，管床医师填好后交主班护士保管，病案室人员下科室与主班护士交接签名。5.5 护理查房：护理查房包括行政、业务、教学查房。5.5.1 护理部主任负责每季度组织一次全院护理的行政、业务、教学查房。5.5.2 护理部每月不定期检查各科护理行政、教学、业务查房的落实情况，重点查各专科护理工作的开展、落实情况。 5.5.3 科室护士长每月组织一次本科室护理行政查房，重点查护理单元管理、岗位职责、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。5.5.4 科室护士长每月组织一次护理业务查房 (含跟科主任查房) ，主要查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，总结经验，找出差距，制定出新的护理措施。5.5.5 科室护士长每月组织一次护理教学查房，结合实际病例进行教学、授课，主要是研究解决护理疑难问题，提高护理质量。（详见护理工作制度中的护理业务查房制度和护理教学查房制度）5.5.6 各科的护理查房记录在护士长手册上。5.6 抢救设施 5.6.1 护理单元的一切抢救设施、药品、物品均须放在指定位置，明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。5.6.2 药品器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。5.6.3 护士进行交接班时，由每班接班护士对抢救设施进行清点，并检查设施的性能是否完好，药品、物品是否齐全，检查完后签名，登记在物品交接本上，各科质控护士每月对抢救设施进行抽查，以确保抢救工作顺利进行。 临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版 本：A/0页 码：6/65.7 分级护理 护士根据医嘱，对病人进行分级护理，根据护理级别不同，定时巡视病人，巡视时间参照护理工作制度中的分级护理制度。 5.8 健康教育护士在给病人进行各种治疗、护理活动过程中，按健康教育评价表中的有关内容对病人进行宣教，在为病人进行各项治疗、护理工作时，以及进行各项检查前、手术前、后对病人进行适时宣教，让病人了解各种治疗、护理的意义；手术前应进行术前宣教，包括：禁食要求；术中采用的麻醉方式，术后可能出现的不适，注意事项及怎样预防等，以更好的取得病人的配合。病人提出疑问时，护士应耐心予以解答。6相关/支持性文件6.1 质量管理岗位职责6.2 护理工作制度中