去骨瓣减压术联合同侧脑室外引流术治疗重型创伤性脑损伤的疗效.doc

去骨瓣减压术联合同侧脑室外引流术治疗重型创伤性脑损伤的疗效 颅脑损伤去骨瓣减压术联合同侧脑室外引流术治疗重型创伤性脑损伤的疗效李少阳1牟朝晖1陈敏江1黄至澄1李兴1沈国良1吴剑1李春茂11台州市第一人民医院神经外科318020通信作者:李春茂,Email:lichum163.,电话摘要】目的探讨联合去骨瓣减压术(DC)和同侧脑室外引流术(iEVD)治疗重型创伤性脑损伤(sTBI)的疗效。 方法采用回顾性病例对照研究分析xx年1月2018年3月台州市第一人民医院神经外科收治的54例sTBI患者临床资料,其中男36例,女18例:年龄1872岁(51.815.4)岁。 格拉斯哥昏迷评分(GCS)38分。 27例采用DC治疗(DC组),其中男18例,女9例;年龄(50.12.9)岁。 27例采用DC联合iEVD治疗(DC-iEVD组),其中男18例,女9例;年龄(53.43.1)岁。 比较两组术后颅内压、术后2周并发症,采用改良的Rankin量表(mRS)评估术后3个月患者预后。 结果患者均获随访2.54个月(3.00.8)个月。 术后12,24h两组颅内压差异无统计学意义(P0.05),术后36,48,60,72h DC-iEVD组颅内压值低于DC组(P0.05)。 术后2周DC-iEVD组硬膜下积液发生率为19%(5/27),小于DC组的44%(12/27)(P0.05)。 结论对于sTBI患者,联合使用DC和iEVD,可更好地控制颅内压,减少硬膜下积液的发生。 【关键词】脑损伤;减压颅骨切除术;引流术;硬膜下积液;脑积水DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2019.03.007Efficacy ofdepressive craniectomybined withipsilateral external ventricular drainageforsevere traumatic brain injuryLiShaoyang1,Mou Zhaohui1,Chen Minjiang1,Huang Zhicheng1,Li Xing1,Shen Guoliang1,WuJian1,Li Chunmao11Department ofNeurosurgery,First Peoples Hospitalof Taizhou,Taizhou318020,ChinaCorresponding author:Li Chunmao,Email:lichum163.,Tel:0086-576-84122622【Abstract】Objective Toinvestigate theefficacy ofdepressive craniectomy(DC)bined withipsilateralexternalventriculardrainage(iEVD)for severe traumatic brain injury(sTBI).Methods Aretrospectivecase controlstudy wasperformed onthe clinicaldata of54sTBI patientsadmitted tothe FirstPeoples Hospitalof Taizhoufrom Januaryxxto March2018.There were38males and18females,aged18-72years(51.815.4)years.The GlasgowComa Scale(GCS)of patientsranged from3to8points.Among54patients,27received DCtreatment,including18males andnine females aged(50.12.9)years(DC group);27patients receivedDC binedwith iEVD,including18males andninefemalesaged(53.43.1)years(DC-iEVD group).Intracranial pressureafter surgeryandplications(hydrocephalus andsubdural hygroma)2weeks aftersurgery,andModified RankinScale(mRS)3months aftersurgery werepared betweenthe twogroups.Results Allpatients werefollowedup for2.5-4months(3.00.8)months.No significantdifference wasfound inintracranial pressureatpostoperative12hours and24hours betweenthe twogroups(P0.05).However,the intracranialpressureof DC-iEVD groupwere significantlylower thanthose of DC groupat36,48,60and72hoursafter operation(P0.05).The subduraleffusion incidence2weeks aftersurgery of DC-iEVD groupwas19%(5/27),while thatof DCgroupwas44%(12/27)(P0.05).Conclusion ForsTBI,bined useofDCand iEVDcan bettercontrol intracranialpressure andreduce theourrence ofsubduraleffusion.【Key words】Brain injuries;Depressive craniectomy;Drainage;Subdural effusion;HydrocephalusDOI:10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2019.03.007重型创伤性脑损伤(severetraumatic brain injury,sTBI)占全身伤的10%20%,多发生于青壮年,其中病死率高达39%,致残率高达60%1-3。 对于存在中线移位的sTBI,去大骨瓣减压术(depressivecraniectomy,DC)明显降低了患者的病死率4,但此类方案仍存在部分患者颅内压控制不良或需过多依赖使用甘露醇、渗透治疗而预后不良,或存在硬膜下积液形成、脑积水等并发症5。 近来我科通过术中B超定位和引导,对存在中线偏移的sTBI患者通过联合DC及同侧脑室外引流术(ipsilateral externalventriculardrainage,iEVD)更好地控制颅内压并维持颅内压均衡平稳。 笔者采用回顾性病例对照研究分析xx年1月2018年3月我科收治的54例sTBI患者,探讨行DC联合iEVD或DC治疗此类患者的相关疗效。 1临床资料与方法1.1一般资料纳入标准: (1)交通伤、高处坠落伤及平地跌伤所致TBI; (2)格拉斯哥昏迷评分(GCS)38分伴中线移位5mm; (3)伤后行DC或DC联合iEVD治疗。 排除标准: (1)合并休克、原发性脑干损伤; (2)合并心、肺、肝、肾等重大脏器损伤; (3)术后颅内迟发性血肿需再次手术; (4)住院后3d内死亡。 共纳入sTBI患者54例,其中男36例,女18例;年龄1872岁(51.815.4)岁。 27例行DC治疗(DC组),27例行DC联合iEVD治疗(DC-iEVD组)。 两组患者性别、年龄、致伤原因、术前GCS、受伤至术中钻颅时间等比较,差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。 见表1。 本研究获台州市第一人民医院医学伦理委员会批准(YXLLW-YHxx_23)。 1.2手术方法所有患者源自急诊室接诊,予甘露醇针50g快速静脉滴注行脱水治疗,经快速常规术前准备后送手术室。 术前做好DC及iEVD的额角穿刺点标记(冠状缝后、中线旁各2.5cm)或改良潘氏点。 患者均先统一于颞部钻孔释放部分血肿,再序贯行开颅手术。 清除颅内血肿及行DC后,DC-iEVD组患者进一步行iEVD,使用B超(日本日立公司)引导下穿刺DC同侧的侧脑室额角并置管引流脑脊液。 方法为:首先B超探查确定两侧侧脑室冠状位切面,确定同侧侧脑室额角穿刺点,在B超动态图像引导下穿刺置入脑室外引流管。 引出清亮或淡血性脑脊液视为穿刺置管成功,穿刺深度至皮质56cm,引流管固定于头皮。 DC组则不行此手术。 颅内压探头由美国强生公司提供,放置于硬膜下。 术毕放置硬膜下引流管及硬膜外引流管各1根。 1.3术后处理两组术后常规镇静、镇痛6h,持续监测颅内压,表1两组sTBI患者一般资料比较(例)组别例数性别(男/女)年龄(岁,MeanSD)致伤原因术前GCS(分)交通伤高处坠落伤平地跌伤3558受伤至术中钻颅时间(h,MeanSD)DC组2718/950.12.9215113142.81.4DC-iEVD组2718/953.43.1187212152.81.2Z/t/2值0.7810.897-0.9620.01-2.35P值0.050.050.050.050.05注:sTBI为重型创伤性脑损伤,GCS为格拉斯哥昏迷评分;DC组为去骨瓣减压术组,DC-iEVD组为去骨瓣减压术联合同侧脑室外引流术组222中华创伤杂志2019年3月第35卷第3期Chin JTrauma,March2019,Vol.35,No.3万方数据当颅内压20mmHg(1mmHg=0.133kPa)并持续5min以上时行降颅压治疗,按阶梯降颅内压常规处理6。 保持呼吸道通畅,必要时早期行气管切开,采用1530体位,术后镇静、镇痛,保持水、电解质平稳,控制血糖,予质量浓度为3%高渗盐水静脉滴注,维持血钠150155mmol/L,0.2g/ml甘露醇针视颅内压值不等量使用,必要时加用亚低温等措施治疗。 脑室外引流管严格护理,引流管留置时间为1013d,平均12.3d。 脑室外引流管视颅内压值开放,同时控制高度(距离外耳道15cm),颅内压显示15mmHg以下则夹闭不开放。 经持续引流脑脊液颅内压仍高于20mmHg的患者,则24h脑室外引流的液体量不超过250ml。 拔除脑室外引流管指征:拟拔管前24h夹闭、颅内压持续在20mmHg以下、拔管当天患者头颅CT提示颅内压力控制可(中线居中、环池清楚,侧脑室无明显受压)。 1.4观察指标比较术后两组12,24,36,48,60,72h的颅内压平均值,选择术后2周两组脑积水及硬膜下积液的发生率作为并发症观测指标。 采用改良Rankin量表(mRS)评分量表评估系统评价术后3个月两组患者的预后:0分,完全无症状;1分,尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作生活;2分,轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需要帮助能照料自己的日常事务;3分,中度残疾,需部分帮助,但能独立行走;4分,中重度残疾,不能独立行走,日常生活需别人帮助;5分,重度残疾,卧床,二便失禁,日常生活完全依赖别人。 其中02分为预后较好,36分为预后较差7。 1.5统计学分析应用SPSS21.0统计软件,符合正态分布的计量资料以MeanSD表示,组间比较采用两独立样本t检验。 计数资料以例数(百分率)表示,采用2检验。 P0.05),术后3672h DC-iEVD组颅内压值均小于DC组(P0.05)。 术后2周DC组硬膜下积液发生率为44%(12/27),DC-iEVD组为19%(5/27)(2=4.207,P0.05)。 典型病例见图1。 3讨论sTBI常因存在脑挫裂伤、颅内各种血肿而引起颅内占位和急性脑肿胀造成中线偏移或脑疝形成,合并恶性颅内高压是致死和致残的主要原因。 DC治疗合并脑挫裂伤水肿、恶性颅内高压的sTBI患者得到广泛应用,并取得一定的疗效,能显著降低患者的病死率4,8,但同时发现部分sTBI患者DC后颅内压仍控制不良,常需进一步的阶梯治疗以平稳控制颅内压,或需过多依赖使用甘露醇、渗透治疗而诱发脱水、肾功能异常等,或术后合并硬膜下积液形成、脑积水发生等并发症5,8。 且报道DC带来的并发症也越来越多,如术中脑挫裂伤灶的扩大、对侧血肿的形成或扩大、脑组织向外膨出、硬膜下积液、脑积水、切口感染、骨窗凹陷、颅内压环境改变等5。 大约有20%40%的sTBI患者经DC后未获得满意的疗效9-10。 而脑室外引流,在合并脑室积血的sTBI患者中应用越来越多,外引流脑脊液是控制颅内高压的一种简单而有效的方法6。 本研究中对sTBI患者行DC联合iEVD治疗,通过精确调控外引表2两组sTBI患者术后颅内压值比较(mmHg,MeanSD)组别例数术后时间(h)122436486072DC组215.32.616.03.416.23.3DC-iEVD组276.44.010.41.811.83.410.33.413.43.713.53.7t值-0.6980.144-2.822-7.966-3.069-2.267P值0.050.050.050.050.050.05注:sTBI为重型创伤性脑损伤;DC组为去骨瓣减压术组,DC-iEVD组为去骨瓣减压术联合同侧脑室外引流术组;1mmHg=0.133kPa322中华创伤杂志2019年3月第35卷第3期Chin JTrauma,March2019,Vol.35,No.3万方数据图1患者男,67岁,因交通致伤头部意识不清2h入院,诊断:左侧额颞枕部硬膜下血肿、脑挫裂伤等,术前GCS6分,采用DC联合iEVD处理。 A.术前CT示左侧额颞枕部硬膜下血肿,中线右移;B.术中B超引导下行脑室穿刺(箭头所指为脑室);C.术中B超示脑室外引流管已进入脑室(箭头所指为脑室外引流管);D.术后复查CT示中线恢复,脑室外引流管位于左侧侧脑室内;E.术后颅骨三维重建CT(箭头所指为脑室外引流管);F.术后2周,脑室外引流管已拔出,CT复查示颅内压力可,无硬膜下积液、脑积水发生。 注:GCS为格拉斯哥昏迷评分,DC为去骨瓣减压术,iEVD为同侧脑室外引流术流脑脊液,更好地控制颅内压力,减少了硬膜积液的发生,从而改善预后。 本研究中,DC-iEVD组术后12,24h的颅内压与DC组差异无统计学意义,但36,48,60,72h后DC-iEVD组颅内压低于DC组,且差异越来越明显,两组其他诊疗方案相同,故考虑与脑脊液外引流相关。 在正常成人中存在于脑室及蛛网膜下腔的脑脊液量约100150ml,容积约占总颅腔的10%,24h生成量约400500ml,产生速率为18ml/h。 刘剑钢等11证实以速度0.34ml/min引流脑脊液5ml即可显著降低颅内压力,减轻脑水肿。 Sakka等12研究发现在1岁以前,脑脊液能够控制颅内34mmHg的压力,成人则可以达到1015mmHg。 陈安平等13发现sTBI患者行DC后,再通过腰椎穿刺外引流脑脊液可使得颅内压在平均第6天后接近正常,而没有行脑脊液引流的患者则需要平均10d左右,且每天引流50100ml脑脊液的患者,其骨窗压力可维持在一个恒定平稳的水平。 脑室外引流脑脊液可以通过控制引流管高度或24h定量,精确平稳地控制颅内压,能更好地做到个体化、精准降压,维持颅内压平衡。 故本研究中DC-iEVD组对于颅内压控制优势在36h后较为明显,而术后12,24h两组颅内压却无明显差异,考虑与患者颅内原发伤相关。 术后3个月DC-iEVD组mRS评分略高于DC组,考虑与颅内压的控制平稳和均衡相关,但差异无统计学意义,考虑与各类致伤的原发病相关。 研究表明,sTBI患者DC后硬膜下积液的发生率较高,可达16%60%,可发生于减压同侧、对侧或两侧大脑镰之间,以减压同侧最为多见约90%14-15,且常发生于DC后8d左右16。 本研究中DC组硬膜下积液发生率及时间与此类似,而DC-iEVD组发生率相对较低,差异有统计学意义,考虑与DC联合iEVD后引流同侧脑脊液相关。 硬膜下积液形成的机制复杂,尚无定论,其中单向活瓣假说及颅内压力平衡失调等假说均涉及颅内压的控制。 DC改变了脑脊液循环的动力学17,外伤后蛛422中华创伤杂志2019年3月第35卷第3期Chin JTrauma,March2019,Vol.35,No.3万方数据网膜破孔形成后,颅内压控制不均衡,脑脊液更容易在硬膜下间隙蓄积,从而发生硬膜下积液。 两侧脑室并不直接相通,而分别由各自室间孔与第三脑室相通,脑脊液由左、右侧脑室脉络膜丛产生后,经左、右室间孔流入第三脑室,与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇合,经中脑水管流入第四脑室,经过脑脊液循环汇入上矢状窦及沿脑神经和脊神经根附近的静脉丛和淋巴管内18。 Cai等19报告室间孔多为椭圆形或半月形,横径为(2.901.07)mm,纵径为(4.781.06)mm,小于脑室外引流管直径,对于存在中线移位的sTBI患者常有第三脑室受压,故引流DC同侧脑室脑脊液或许对改善预后和减少并发症的作用相对有效。 DC-iEVD组由于留置同侧的脑室外引流管能持续引流同侧部分脑脊液可维持颅内压力均衡,及时、充分降压。 Chibbaro等20对147例sTBI患者进行的前瞻性研究提示,早期及时、充分、均衡的降压可以有效改善患者预后并减少并发症。 故本组硬膜下积液的发生率相对较低,考虑与DC后再由iEVD引流多余的脑脊液,使得脑脊液于硬膜下间隙的压力差达到一个新的平衡,及时降低颅内压并维持颅内压均衡相关。 DC组与DC-iEVD组脑积水发生率并无差异,考虑与sTBI后脑脊液循环通路的纤维化阻塞有关21,而与颅内压控制均衡无关。 但DC联合iEVD也有相对的不足。 首先,脑室外引流管会增加颅内感染的风险,且置管时间越长,感染的概率就越大。 DC-iEVD组中脑室外引流管需放置1013d,故颅内感染风险较DC组较大。 本研究中,脑室外引流管留置予精心护理,引流管近端及与连接端予无菌敷贴密闭包扎,引流期间不取脑脊液标本送检,以减少操作带来的感染,DC-iEVD组27例患者均未发生颅内感染。 但并不能大意iEVD带来的感染风险。 其次,本研究中两组患者12,24h颅内压及术后3个月预后差异并无统计学意义,提示原发性TBI是预后的关键因素,DC联合iEVD对于改善预后效果有限相对有限,仍需进一步探讨。 再次,考虑脑积水发病机制与压力控制无关,故DC联合iEVD并不能改善脑积水的发生率。 另外,对于徒手穿刺DC同侧被挤压缩小的侧脑室难度相对较大,随着颅脑手术中B超的广泛应用22,借助B超引导,小脑室的穿刺难度明显改善。 我科的初步统计数据为50例患者脑室穿刺的成功率可达1.25次/人。 综上所述,DC联合iEVD可通过释放脑脊液精准、均衡、及时辅助控制sTBI患者的颅内压,能减少DC后硬膜下积液的发生率,改善预后,而对于改善脑积水的发生无效。 但该方法是否会增加其他相关并发症以及减少硬膜下积液发生的颅内动力学变化机制还有待多样本、模型实验进一步研究。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突志谢本研究得到我科全体护士的支持及协助作者贡献声明李少阳:手术操作、数据、统计学分析、论文撰写;牟朝晖:研究指导、论文修改;陈敏江、黄至澄、李兴、沈国良、吴剑:手术操作、数据收集;李春茂:研究方案制订、手术操作参考文献1章翔.重型创伤性脑损伤的基础与临床救治研究J.解放军医学杂志,xx,26 (8):549-551.DOI:10.3321/j.issn:0577-7402.xx.08.001.2郭京,赵雅度.重型创伤性脑损伤临床治疗的若干问题J.中华神经外科杂志,1998,14 (1):64-67.DOI:10.3760/j.issn:1001-2346.1998.01.026.3王洪生,孟文博,王鹏,等.重型颅脑损伤临床救治体会(附662例报道)J/CD.中华神经创伤外科电子杂志,xx,3 (2):68-71.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-9141.xx.02.002.4江基尧,徐蔚,黄强,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型创伤性脑损伤多中心前瞻性临床对照研究J.中华神经外科杂志,xx,20 (1):40-43.DOI:10.3760/j.issn:1001-2346.xx.01.010.5Stiver SI.Complications ofdepressive craniectomyfor traumat-icbraininjuryJ.Neurosurg Focus,xx,26 (6):E7.DOI:10.3171/xx.4.FOCUS0965.6Cooper DJ,Rosenfeld JV,Murray L,et al.Depressive crani-ectomy indiffuse traumatic braininjuryJ.N EnglJ Med,xx,364 (16):1493-1502.DOI:10.1056/NEJMoa1102077.7Quinn TJ,Dawson J,Walters MR,et al.Reliability ofthe modi-fied RankinScale:a systematicreviewJ.Stroke,xx,40 (10):3393-3395.DOI:10.1161/STROKEAHA.109.557256.8邱炳辉,方陆雄,张永明,等.标准外伤大骨瓣减压术的合理应用J.广东医学,xx,27 (4):519-521.DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.xx.04.035.9漆松涛,邱炳辉,方陆雄.急性创伤性脑损伤手术救治516例J.中华创伤杂志,xx,22 (9):683-685.DOI:10.3760/j:issn:1001-8050.xx.09.011.10Stohetti N,Maas AI.Traumatic intracranialhypertensionJ.N EnglJ Med,xx,370 (22):2121-2130.DOI:10.1056/NE-JMra1208708.11刘剑钢,欧阳火牛,Bajracharya A,等.脑脊液外引流和颅内压控制的量和时间-效果研究J.中国医刊,xx,46 (9):64-65.DOI:10.3969/j.issn.1008-1070.xx.09.025.12Sakka L,Coll G,Chazal J.Anatomy andphysiology ofcerebro-spinal fluidJ.Eur AnnOtorhinolaryngol HeadNeck Dis,xx,128 (6):309-316.DOI:10.1016/j.anorl.xx.03.002.522中华创伤杂志2019年3月第35卷第3期Chin JTrauma,March2019,Vol.35,No.3万方数据13陈安平,周宁全,卢林友,等.侧脑室外引流术在重型创伤性脑损伤中的应用J.中国实用医药,xx,7 (23):13-14.DOI:10.3969/j.issn.1673-7555.xx.23.006.14李红旗,王胜利,郭荣增,等.去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床分析及治疗J/CD.中华神经创伤外科电子杂志,xx,3 (6):348-350.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-9141.xx.06.006.15Honeybul S,Ho KM.Depressive craniectomyfor severetrau-maticbraininjury:the relationshipbetween surgicalplica-tions andthe predictionof anunfavourable outeJ.Injury,xx,45 (9):1332-1339.DOI:10.1016/j.injury.xx.03.007.16Aarabi B,Hesdorffer DC,Ahn ES,et al.Oute followingde-pressive craniectomyfor malignantswelling dueto severe headinjuryJ.J Neurosurg,xx,104 (4):469-479.DOI:10.3171/jns.xx.104.4.469.17Carvi Y,Nievas MN,H?llerhage HG.Early binedcranio-plasty andprogrammable shuntin patientswith skullbone defectsandCSF-circulation disordersJ.Neurol Res,xx,28 (2):139-144.DOI:10.1179/016164106X98008.18姚志彬.医用解剖学M.1版.北京:人民卫生出版社出版,xx:475.19Cai Q,Yuan XH,Tian H,et al.Clinical applicationanatomyand endoscopicviews ofinterventricular foramenJ.Chin JMi-crosurg,xx,30 (4):288-290.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2036.xx.04.020.20Chibbaro S,Di RF,Mirone G,et al.Depressive craniectomyandearly cranioplastyfor themanagement ofsevereheadinjury:a prospectivemulticenter studyon147